急性扁桃体炎临床诊疗指南

急性扁桃体炎临床诊疗指南前言急性扁桃体炎作为临床常见的上呼吸道感染性疾病，好发于儿童及青少年，成人亦非少见。其主要累及腭扁桃体，多由病原体感染引发，以咽痛、发热及扁桃体红肿为主要特征。及时准确的诊断与规范治疗，不仅能有效缓解患者症状、缩短病程，更能显著降低并发症的发生风险，改善预后。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为急性扁桃体炎的诊疗提供一套相对统一、实用的临床路径，供临床医师参考。一、定义与流行病学定义：急性扁桃体炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。流行病学：全年均可发病，以春秋两季气温变化时多见。可通过飞沫或密切接触传播。儿童及青少年由于机体抵抗力相对较弱，且社交活动频繁，是本病的高发人群。二、病因与发病机制病因：急性扁桃体炎的病原体可分为病毒和细菌两大类。病毒感染更为常见，包括鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒等。细菌感染中，以A组β溶血性链球菌（GAS）最为常见，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。近年来，混合感染（病毒合并细菌）的情况亦不少见。发病机制：正常情况下，咽部及扁桃体隐窝内存在一定数量的病原体，当机体抵抗力因受凉、过度劳累、烟酒过度、有害气体刺激等因素降低时，病原体大量繁殖，毒素破坏扁桃体隐窝上皮，细菌侵入其实质而引发炎症。炎症初期多局限于黏膜表面及隐窝开口处，严重时可累及扁桃体实质，导致充血、水肿、渗出甚至化脓。三、临床表现全身症状：患者常起病较急，可有畏寒、高热，体温可达39℃以上，可持续3-5天。幼儿可因高热而出现抽搐、呕吐或昏睡。此外，还可伴有头痛、乏力、食欲减退、全身不适等症状。局部症状：1.咽痛：为最主要的局部症状。多为剧烈咽痛，吞咽时疼痛加剧，疼痛可放射至耳部。部分患者因疼痛剧烈而不敢吞咽，甚至影响呼吸。2.扁桃体红肿：检查可见扁桃体充血、肿大，表面可光滑或有黄白色脓点、脓苔。脓点可融合成片状伪膜，但其易于拭去，拭去后黏膜不出血，此点可与白喉鉴别。3.下颌下淋巴结肿大：常伴有下颌下淋巴结肿大、压痛。4.其他：部分患者可有耳闷、耳鸣、听力下降等耳部症状，或因颈部淋巴结肿大压迫所致。四、诊断与鉴别诊断诊断要点：1.病史：起病急，有咽痛、发热等典型症状。2.体格检查：*咽部检查：可见咽部黏膜弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为显著。扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，拭去后黏膜不出血。*颈部检查：下颌下淋巴结常肿大，并有压痛。3.辅助检查：*血常规：病毒性感染时，白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌性感染时，白细胞计数常增高，中性粒细胞比例增高，核左移。*C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：细菌感染时CRP和PCT可升高，有助于判断感染类型及炎症程度。*病原学检查：对于症状较重、持续不缓解或考虑有并发症风险的患者，可进行咽拭子培养及药敏试验，以明确病原体并指导抗生素选择。快速链球菌抗原检测（RADT）可作为A组β溶血性链球菌感染的快速筛查手段，但其敏感性和特异性受多种因素影响。鉴别诊断：1.传染性单核细胞增多症：由EB病毒引起，患者可有发热、咽痛、扁桃体肿大，表面可有白色渗出物。但患者常伴有颈部淋巴结肿大（多为全身性）、肝脾肿大，外周血中可见异型淋巴细胞增多（常>10%），嗜异性凝集试验阳性，EB病毒抗体检测可助确诊。2.樊尚咽峡炎（溃疡膜性咽炎）：由梭形杆菌及樊尚螺旋体感染所致。表现为单侧咽痛，咽部可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，假膜下有溃疡，触之易出血。患侧颈部淋巴结常肿大、压痛。涂片检查可见梭形杆菌及螺旋体。3.白喉：由白喉杆菌引起，多见于儿童。咽痛较轻，但全身中毒症状明显，如面色苍白、精神萎靡、低热等。扁桃体上的假膜呈灰白色，较厚，范围广，可超出扁桃体，不易拭去，强行剥离易出血。分泌物涂片及培养可找到白喉杆菌。4.疱疹性咽峡炎：多由柯萨奇病毒A组引起，好发于儿童。起病急，高热、咽痛，咽部可见散在灰白色疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成浅溃疡。病程约1周左右。5.扁桃体周围脓肿：为急性扁桃体炎的并发症。扁桃体周围组织间隙的化脓性炎症，表现为单侧咽痛加剧，吞咽困难，张口受限。检查可见一侧扁桃体及软腭红肿，悬雍垂偏向对侧，扁桃体被推向内下方。五、治疗原则与方案急性扁桃体炎的治疗应遵循个体化原则，根据病因（病毒性或细菌性）、病情严重程度及患者整体状况制定合理的治疗方案。治疗目标是缓解症状、控制感染、预防并发症。1.一般治疗与对症支持治疗：*休息：患者应适当休息，避免劳累，保证充足睡眠。*饮食：进流质或半流质饮食，多饮水，避免辛辣刺激性食物。*口腔卫生：保持口腔清洁，可用温盐水或含漱液漱口，每日数次，以减少口腔内细菌繁殖，缓解咽痛。*退热止痛：对于高热、咽痛剧烈者，可给予非甾体类抗炎药（如对乙酰氨基酚、布洛芬）退热止痛。儿童应避免使用阿司匹林，以防Reye综合征。2.抗生素治疗：抗生素主要用于细菌性感染，尤其是明确或高度怀疑A组β溶血性链球菌感染者。*使用指征：*临床诊断为细菌性扁桃体炎（如扁桃体有脓性分泌物、颈部淋巴结肿大伴压痛、外周血白细胞及中性粒细胞升高）。*快速链球菌抗原检测或咽拭子培养阳性。*对于症状严重、全身中毒症状明显者，即使病原学结果未出，也可经验性使用抗生素。*常用药物与疗程：*首选青霉素类：如青霉素V钾片、阿莫西林。青霉素类药物对A组β溶血性链球菌敏感，且价格低廉，副作用少。疗程一般为10天，以彻底清除病原体，减少复发及并发症（如风湿热、肾小球肾炎）的发生。*青霉素过敏者：可选用头孢菌素类（如头孢呋辛酯、头孢克肟）或大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、克拉霉素）。但需注意大环内酯类抗生素近年来耐药性有所增加，尤其是在某些地区的链球菌中。*其他：对于重症或青霉素耐药菌株感染，可考虑使用克林霉素等。*用药途径：轻症患者可口服给药，重症或不能口服者可静脉给药，病情好转后改为口服。*注意事项：严格按照医嘱用药，足量、足疗程，避免自行停药或更改剂量。密切观察药物不良反应。3.糖皮质激素的应用：一般不推荐常规使用糖皮质激素。对于高热持续不退、咽痛剧烈影响吞咽和呼吸、或伴有明显喉头水肿的重症患者，在有效抗生素治疗的前提下，可短期（3-5天）小剂量使用糖皮质激素（如口服泼尼松或静脉滴注地塞米松），以迅速缓解症状。使用时需严格掌握适应症，并密切观察病情变化。4.手术治疗：急性扁桃体炎本身一般无需手术治疗。但若扁桃体炎反复发作（如每年发作超过7次，或连续两年每年发作超过5次，或连续三年每年发作超过3次），或并发扁桃体周围脓肿、风湿热、肾小球肾炎、关节炎等疾病，待急性炎症消退2-3周后，可考虑行扁桃体切除术。六、并发症局部并发症：较常见，多由炎症向周围组织扩散所致。如扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性鼻窦炎、急性淋巴结炎、颈部蜂窝织炎等。其中，扁桃体周围脓肿是最常见也是最严重的局部并发症。全身并发症：主要系A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物疾病或变态反应所致，如风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎等。这些并发症虽少见，但可严重影响患者健康，需高度警惕。七、预后急性扁桃体炎经及时、规范治疗后，多数患者预后良好，病程约1-2周。若治疗不及时或不彻底，可导致病情迁延、反复发作，甚至引发上述并发症，严重者可影响生活质量。八、预防*增强机体抵抗力，注意劳逸结合，避免过度劳累，规律作息，均衡饮食，适当锻炼。*注意个人卫生，勤洗手，避免与患者密切接触，流行季节尽量少去人群密集的公共场所。*戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物，减少对咽喉部的刺激。*积极治疗鼻腔、鼻窦等邻近器官