儿童腰椎穿刺术-临床基本技能操作与考核评分

儿童腰椎穿刺术

（一）定义

腰椎穿刺术（lumbarpuncture）简称腰穿，是借助腰椎穿刺针，从腰椎棘

突间隙刺入蛛网膜卜.腔，对•神经系统疾病进行诊断和治疗的一项临床常用技

术。

（二）目的

1.检查脑脊液性质，找出病因，协助诊断中枢神经系统疾病。

2.测定颅内压，了解蛛网膜卜.腔有无梗阻，协助诊断。

3.椎管内注入造影剂，进行脑和脊髓造影，协助诊断。

4.放出脑脊液，引流炎性分泌物、血性脑脊液或迨影剂，以改善临床病症。

5.鞘内注射药物，到达局部治疗的目的。

（三）根底医学知识

1.脊髓的发育与形态脊髓位于椎管的中央，是中枢神经系统的一局部。

胚胎前3个月，脊髓占据整个椎管，下端达瓶骨下缘。此后脊髓生长速度较椎

管慢，脊髓下端逐渐上移，至出生时脊髓末端相当于第3腰椎水平，1岁至青春

期相当于第2腰椎上1/3处，成仔期相当于第1腰椎椎体的下缘，或第2腰椎

椎体的上缘。偶有变异，有些人脊髓末端可高至第12胸椎，或低达第3腰椎。

脊髓呈扁圆柱状，横径较前后径为大，上下粗细不匀。有颈膨大和腰膨大

两个膨大局部。上端与延髓相续，腰膨大以下脊髓迅速变细，末端变尖形成脊

髓圆锥，以下成为细长的终丝，经散管止于笫2慎椎下缘的硬膜囊底。起自腰

膨大部的腰、舐、尾神经根围绕终丝形成马尾。马尾神经根的神经束在蛛网

膜下腔中由脊膜包裹，漂浮在脑脊液中，不易受到损伤，即使被累及，也多

为局部性损伤。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第3、4或第4、5腰

椎棘突间隙穿刺，不会损伤脊髓。

2.脊髓的被膜脊髓由外向内依次覆盖着硬脊膜、蛛网膜及软脊膜三层被

膜，具有保护和支持脊髓的作用。硬脊膜为致密的结缔组织形成，呈囊状，其下

端可达第2或第3快推，并形成终丝的外膜，附于尾骨骨膜。硬脊膜与脊椎骨膜

之间为硬膜外腔，分布有静脉丛与松弛的脂肪组织。蛛网膜为半透明膜。硬脊膜

与蛛网膜之间为硬膜下腔。蛛网膜与软脊膜之间为脊髓蛛网膜下隙，内含脑脊液。

蛛网膜在跨越脊髓的沟裂时，在脊髓末端与第二舐椎水平之间形成较大的腔隙，

称为终池，是临床抽取脑脊液的理想部位。软脊膜为富有血管的薄膜，紧贴于脊

髓的外表，在脊髓的两侧，软脊膜穿越蛛网膜，附在硬脊膜内面，成为齿状韧带,

对脊髓有固定作用。

3.脑脊液的产生与循环脑脊液主要在脑室脉络丛产生，脑内血管间隙、

脑的室管膜上皮以及软脑膜也参于脑脊液的形成。侧脑室脉络丛产生的脑脊液，

经左、右室间孔流入第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液聚集，经中脑水

管流入第四脑室，再与第四脑室脉络丛产生的脑脊液聚集，经第四脑室正中孔和

两个外侧孔流入小脑延髓池。至此，脑脊液分两路流动：大局部在颅内流动，向

前上方流经脑桥池、脚间池和视交叉池，直到大脑半球外表，再向后上方流经小

脑和枕叶外表；小局部流入椎管的蛛网膜卜腔和终池。脑脊液的大局部最后经蛛

网膜颗粒渗入上矢状窦；小局部那么经脑、脊神经根的周围淋巴间隙流入静脉。

脑脊液为无色透明液体，每分钟约生成0.4ml,每天约生成500mL,每天约更新

3次。脑脊液的总体积因年龄而异，新生儿约5〜60ml,儿童约100〜150ml。

4.腰椎穿刺的解剖层次与进针深度穿刺针从腰椎棘突间隙正中刺入，由

浅到深依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网

膜，进入蛛网膜下腔。小儿腰穿深度(cm)=0.77+2.56X体外表积(痛)，一般约2〜

4cmo

5.脑脊液的病理

(1)脑脊液为无色透明的液体，流动于脑室及蛛网膜下腔内，具有减缓外

力对脑的冲击、调节颅内压等作用。在中枢神经系统炎症，肿瘤，缺血缺氧，水

肿，出血，梗死和损伤等病理情况下，脑脊液的颜色、性状和成分发生变化，临

床可抽取脑脊液进行检验，以助诊断。

(2)脑脊液的产生与吸收保持着动态平衡，当这种动态平衡遭到破坏时，

如脑脊液分泌过多、吸收不良、循环受阻等，可出现脑脊液增多，发生脑积水及

颅内压升高。

(四)适应证

1.脑膜炎、脑炎、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病，

行腰穿抽取脑脊液化验检查，以了解其性质，辅助诊断。

2.蛛网膜下腔梗阻，颅内压增高或减低者，行腰穿了解颅内压力的变化，

辅助诊断。

3.中枢神经系统先天性畸形、感染、肿瘤等疾病，腰穿注入造影剂或核素

等介质，行神经影像学检查，协助诊断。

4.蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎、脑积水和椎管内注入造影剂后，腰穿

引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，以降低颅内压和缓解头痛等临床病症。

5.中枢神经系统炎症，肿瘤和麻醉时，鞘内注入药物，进行抗感染，脑膜

白血病的化疗和施行蛛网膜卜腔神经根阻滞麻醉。

（五）禁忌证

1.病情危重，生命体征不稳定的患儿。

2.颅凹占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象的患儿。

3.高颈段脊髓肿瘤，高位颈椎外伤，脊髓外伤的急性期的患儿。

4.穿刺部位脊柱结核，腰椎严重畸形，局部皮肤、皮卜软组织、脊柱有感

染病灶的患儿。

5.有明显出血倾向的患儿。

6.躁动不能合作的患儿。

（六）术前准备

1.操作室消毒，环境清洁，舒适，光线明亮。

2.核对病人，查阅病历及相关辅助检查资料。评估患儿合作程度。

3.清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）o

4.向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的利大致过程，消除病人顾

虑，争取充分合作和签同意书。

5.穿刺前协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。测量血压。用普鲁卡因

局麻前，做普鲁k因过敏试验。

6.用物准备

（1）腰穿针的选择：22号腰穿针，新生儿和小婴儿可用6号半普通注射

针头或头皮注射针头。

（2）常规治疗车的摆放:

1）治疗车上层：放置①治疗盘：内置2.5%碘酒，75%酒精，2%利多

卡因或2%普鲁卡因。棉纤，胶布，剪刀。需培养时备培养管，酒精灯和打火机。

②无菌腰椎穿刺包：带针芯的22号腰穿针，锻子，无菌瓶数个，洞巾，棉球,

纱布，5ml注射器。（采用一次性腰穿包，要核对包内容物，不够的物品需要另

行准备。要检查腰穿包密封情况和核对有效日期。）③无菌测压管。④口罩，帽

子，无菌手套2副。

2）治疗车下层：放置中单或棉垫，消毒液，穿列过程中用过的物品。

7.戴帽子、口罩。清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。

8.引导病人进入操作室。

（七）体位与穿刺点

1.体位一般采取左侧卧位。嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与治疗台面

垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，膝脆屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰。

婴幼儿和不能合作者可由助手协助：助手面对患儿，右手置患儿颈后，左手挽胭

窝，使其头向前屈，双膝向腹部屈曲，使脊柱后弯，以增大腰椎间隙，利于穿刺。

但不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸。

2.选择与标记穿刺点术者立于患儿背后，左手在患儿的头侧。用双手示

指、中指摸两侧骼骨靖最高点的联线与后正中线交会处，即为第3〜4腰椎椎间

隙，是临床常用的穿刺点。也可在其上或下1个椎间隙进行。婴儿及新生儿脊髓

相对较长，脊髓下端止于第2〜3腰椎水平，穿刺部位可先择第4〜5腰椎椎间隙。

用紫药水划X,或用右手拇指指甲按压X,标记穿刺点,

（八）操作方法

1.操作者戴好帽子，口罩。

2.助手面对患儿，协助保护和固定患儿的体位。

3.常规消毒用2%碘伏消毒穿刺点周围皮肤2次，范围＞15cm,或超过洞

巾的孔洞的直径。

4.戴无菌手套。翻开腰穿包。铺无菌洞巾。

5.局部浸润麻醉用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，沿棘突下方

用2%利多卡因或2%普鲁卡因，从皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉，边进针边推

药，推药前要回抽，没有回血再推药。拔针，用消毒纱布压迫片刻。

6.穿刺检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩，针尖、针体的力度，针芯拔出通

畅如否，针芯是否洁净。确定针尖与针尾缺口的对应关系。左手拇指固定穿刺点

的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针

芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的卜.方，以垂直背部方向垂直刺入,

进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带

与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），

有脑脊液流出，说明穿刺戊功。假设脑脊液流出速度快，用针芯插入针体减慢滴

速，以防诱发脑疝。如脑脊液流出不畅，可让病人作深呼吸，或者由助手轻压患

儿一侧颈静脉，或轻轻转动针尾，使针头斜面正对患儿头侧，或将针芯插入后，

略调进针的深浅。

新生儿和小婴儿可用6号半普通注射针头或头皮注射针头进行腰穿，可以不

做局麻。

7.脑脊液压力测量需要测量脑脊液压力的患儿，要先测脑脊液的初压。穿

刺成功后，放松对于患儿的约束，使其颈部及卜肢缓慢伸直，将测压管与穿刺针

相连，测定脑脊液压力，准确读数并记录，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常

侧卧位脑脊液压力为0.69〜L96kPa（70〜200ml1此0：,新生儿0.29〜0.78

kPa（30〜80mmM2。）。或20〜30滴/min）。移去测压管，收集脑脊液标本。（假设

初压超过300mmH20初94kPa）时那么不宜放液,仅取测压管内的脑脊液送

细胞计数及蛋白定量即可）。再接上测压管，测定脑脊液的终压。

需要作脑脊液动力学检查，应在测定初压后进行。假设脑脊液压力不高，令

助手压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。假

设压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高1倍左右，解除压迫后10〜20秒，降至

原来的水平，表示蛛网膜下腔通畅；假设压迫颈静脉后压力不升高，表示蛛网膜

下腔完全阻塞；假设压迫颈静脉后，压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示蛛

网膜下腔不完全阻塞。颅内压增高者，禁作此检查。

8.收集脑脊液以无菌标本瓶收集脑脊液，每瓶接1〜2nli脑脊液，分别做

常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。测压管内的脑脊液也可送检。

9.脑脊液细菌培养将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后，接流出的脑脊

液，再以上法消毒试管口后，盖好无菌塞，立即送检。

10.鞘内注药先放出与注药量相等的脑脊液，后缓慢地边推边回抽，用脑

脊液稀释药物，通常在1C分钟内注射完毕。进行脑和脊髓的造影时，也用此

等量置换的方法，向蛛网膜卜腔注入空气，氧气，造影剂和核素等。

11.术毕，插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针，2%碘伏消毒，覆盖消

毒纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血，胶布固定。

12.去枕平卧24小时，至少平卧4—6小时，以免引起术后低颅压头痛。

13.洗手。记录穿刺过程。

（九）本卷须知

1.穿刺应在硬板治疗床上进行。

2.严格无菌操作。

3.爱伤意识强操作要熟练，动作要轻稳。

4.当患儿有颅内压增高，视乳头水肿，又必须取脑脊液检查时，应先用20%

甘露醇等脱水剂，降颅压后再穿刺。在放脑脊液时，应用局部针芯堵在针口上,

以减慢滴出速度，预防发生脑疝。

5.腰穿时见脑脊液有血时，应加以鉴别。假设随着脑脊液滴出，血量减少，

脑脊液转为无色，多为穿刺损伤入蛛网膜下腔前的诸层次的组织的小血管所致。

脑脊液含血多，影响检查结果时，可换另1棘突间隙重新穿刺。假设脑脊液呈鲜

红色，且持续不断流出，放置后见凝血块，为穿刺损伤椎管后壁血管丛所致。提

示穿刺失败，应停止操作。于2天后重新穿刺。假设脑脊液呈血样，放置后不自

凝，离心后上清液微黄，红细胞是皱缩的；或脑脊液呈陈旧性血样，提示患儿原

来存在蛛网膜下腔出血，而不是由穿刺损伤引起的。

6.穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。如

发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作。分析是否发生麻醉意外，药

物反响，心跳呼吸骤停等，并作相应急救处理。

7.术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可给予镇静止吐、止痛剂。

8.术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。

（十）小儿腰椎穿刺术考核评分

科室：：日期:

总分

评分标准扣分原因实际得分

值

术前准备a向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目

3

（15分）的和大致过程，争取充分合作，签同意

书。

b操作材料准备，治疗车的摆放。4

c协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。4

d测Bp、做普鲁卡因过敏试验。4

选择腰穿

左侧卧位5

体位（5分）

a两侧骼骨崎最高点的联线与后正中线交

会处，即为第3〜4腰椎椎间隙。也可在其

穿刺点的上或下1个椎间隙进行。

定位与标记10

b婴儿及新生儿采用第4〜5腰椎椎间隙。

（10分）

c用紫药水划X,或用右手拇指指甲按压X,

标记穿刺点。

a戴帽子，口罩。清洁双手。5

b助手协助保护和固定患儿的体位。5

c常规消毒（范围＞15cm）,戴无菌手套，铺

10

消毒洞巾。

d2%利多卡因做皮肤至椎间韧带的局部麻

5

醉。

e检查腰穿针。

左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，

拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中

操作方法指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面

（60分）向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背

部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间

30

隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，

当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感，

缓慢拔出针芯，有脑脊液流出，说明穿刺

成功。

测量脑脊液压力。作脑脊液动力学检

查。收集脑脊液。鞘内注射。

f插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔

针，2%碘伏消毒，覆盖消毒纱布，用右手

5

拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血，

胶布固定。

送患者返回病房。

整体性

检查Bp、P。10

（10分）

去枕平卧24小时，至少平卧4—6小时。

洗手。记录穿刺过程。

总分100

备注：用模型考试时，考生应把模型视为真实病人，检查过程态度、语言、动作关爱病

人、能够指导病人配合到达有效检查、否那么根据程度扣分。最多可在总分扣5分。

考核人签名:

（十一）参考文献

1.吴希如，李万镇.儿科实习医师手册.第2版.北京：人民卫生出版社,2006

2.沈晓明，王卫平.儿科学.第7版.北京市：人民卫生出版社，2021.

3.吴承远，刘玉光.临床神经外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2021

4.吕.神经病学.上海:上海科学技术出版社，2021

5.唐家荣.

附录一中英文名词索引

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附录二临床检验参考值（沈晓明，王卫平.儿科学.第7版.）

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