儿科典型病例分析

儿科典型病例分析

病例一蛋白质-能量养分不良

病史

1.病史摘要：

杨XX,女，10个月。主诉：体重不增2个多月。

患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，

食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第

一产，足月顺产，诞生体重3.5kg,母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。

2.病史分析：

(1)患儿系婴儿，诞生时生长发育正常，病程近2月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复

腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质-热能养分不良，应重点询问诞生史，

喂养史，了解辅食添加状况、如饮食的种类，数量：分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水

化合物摄入量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的状况，找寻诱因和

病因。

(2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日

能量摄入不足。

(3)养分不良是一个困难的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种养分素的缺乏,

因此在体检和试验室检查中应着重检查。

体格检查

I.结果：

T36.2℃,P108次/分，R28次/分，身高70cm,体重5kg。

精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囱

IcmXlcm,稍凹陷；头发稀有，干枯•：双肺呼吸音清晰。心吾有力，无杂音；腹软，腹壁

皮下脂肪0.2cm。肝脏肋下2.5cm,质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。

2.体检分析：

(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮

下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑养分不良。

(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前卤凹陷。.

协助检查

1.结果：

试验室检查：血常规：WBC5.2X109/L,、N0.40、L0.58,,Hb87g/L；大便常规：黄色

稀便；血生化:ALT55.2IU/L,AST581U/L,GGT871U/L,LDH6191U/L,HBDH2271U/L,

TP49g/L,ALB29g/L；肾功能正常;血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L；

空腹血糖3.5mmol/L；乙肝两对半：阴性。

2.协助检查分析：

患者试验室检查显示血红蛋白87g/L,呈轻度贫血；俶生化转氨酶等指标轻度上升，提示肝

功能损害，乙肝两对半阴性可解除乙型肝炎；总蛋白及白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏

低，提示存在养分不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能及反复腹泻有关。

诊断及鉴别诊断

1.诊断：

蛋白质-能量养分不良

2.诊断依据：

(1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40%。

(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪削减＜0.4cm.

(3)有反复腹泻病史，影响食物消化汲取。

(4)喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。

(5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。

3.鉴别诊断：

(1)慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的养分不良，治疗应着重抗

感染，以及对原发病的处理.

(2)养分性贫血：缺乏铁、维生素B12及叶酸，出现养分性贫血；常是养分不良的合并症，

在检查和治疗过程中应值得留意。

4.养分不良的分度标准

(1)临床分度标准：

分度

I度

H度

III度

体重低于正常均值

15〜25%

25〜40%

>40

腹部皮下脂肪厚度

0.8-0.4cm

<0.4cm

消逝

消瘦

不明显

明显

皮包骨状

肌张力

基本正常

减低，肌肉松弛

肌肉松弛或萎缩

精神状态

基本正常

不稳定，易疲乏

萎靡，反应低下

皮肤弹性

正常

较差

极差

（2）分型标准：

1）体重低下（underweight）：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2

个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此

指标反映儿童过大和（或）现在有慢性和（或）急性养分不良，但不能区分急性还是慢性养

分不良。

2）生长迟缓（stunting）：小儿年龄别身凹凸于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标

准差，但高于或等于中位数3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标主

要反映过去或长期慢性养分不良。

3）消瘦（wasting）：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差,

但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此标准主要反

映儿童近期、急性养分不良。

该患儿为中至重度养分不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿.

治疗

治疗原则：实行综合措施，调整饮食，合理补充养分物质，养分增加应由少到多，依据患儿

具体状况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。

病例二维生素D缺乏性佝偻病

病史

1.病史摘要：

张XX,男，8个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。

患儿近近两月来睡眠担心，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。诞生5

个月后反复腹泻3次，每次5〜7天，无黄疸史及特殊服药史。足月顺产，诞生体重3.2kg,

母乳及牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断

服用维生素D制剂，户外活动少。母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。

2.病史分析：

(1)6〜8月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母

孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，诞生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂,

平常日光照耀是否足够，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的汲取，有无肝胆疾病和服药

等病史，影响维生素D的代谢。

(2)病史特点：①男婴，8个月，夜惊。②未刚好添加辅食及正规服用维生素D。③缺乏日照。

④有反复腹泻史。应考虑有维生素D缺乏，体格检查应留意有无佝偻病体征，协助检查的

重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。

体格检查

1.结果：

T36.8C,,P116次/分，R28次/分，身长70cm,体重8.5kg,头围44cm。

神清，生长发育正常，体态匀整，皮肤不粗糙；前囱2.5cmX2.5cm,枕秃明显，方颅，无

特殊面容，未出牙；胸廓无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见异样；腹部膨隆松软，肝脏肋下

1.5cm,质软，脾脏肋下未及；无手镯及脚镯征。

2.体检分析：

(1)无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可解除；卤门大需解除佝偻病、甲状腺

功能减低症、脑积水等疾病，应留意病儿的智力发育状况。

(2)阳性体征：枕秃，前囱大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能。

协助检查

1.结果：

⑴试验室检查：血常规：WBC10.8X109/L,.N0.30、L0.69,HbI28g/L；血生化：肝肾

功能正常，血电解质Ca+21.97mmol/L,,Phos1.0mmol/U，ALP971U/L,,K+3.9mmol/L,,

Na+I40mmol/L,>Cl—101inmol/Lo

(2)X线检查：腕骨骨化中心1枚，尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样变更，干骼端骨皮质疏松，

临时钙化带消逝，软骨间晾增宽。

2.协助检查分析：

血生化正常，钙、磷、碱性磷酸酶正常，X线有佝偻病表现，骨龄落后符合佝偻病。

诊断及鉴别诊断

1.诊断：维生素D缺乏性佝偻病

2.诊断依据：

(1)8个月为佝偻病的好发年龄。

(2)临床表现为夜惊，激惹，睡眠担心，多汗及枕秃等症状。

(3)体检：前卤大，方颅，出牙迟等体征。

(4)X线检查有骨质疏松，临时钙化带消逝，杯口样、毛刷样变更等佝偻病的典型表现。

3.鉴别诊断：

(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀整，骨龄落后，出牙迟，

前卤大而闭合晚，腹胀等；但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干箭端无佝偻病变更,

甲状腺功能测定可鉴别。该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。

⑵软骨发育不良：是遗传性软骨发育障碍，头大，前额突出，长骨箭端膨出，胸部有串珠,

腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊体形，骨骼X线有特征性变更

可鉴别。患儿及之不符。

(3)脑积水：头围和前囱进行性增大，有落日貌，无骨骼变更，头卢页CT及B超可确诊。该

患儿可解除。

(4)低血磷性抗维生素D佝偻病：为性连锁遗传病，系肾小管重汲取磷及断道汲取磷障碍，

佝偻病症状发生迟，多在一岁以后，血钙多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治疗量维生素

D无效，需同时补充磷制剂及大剂量维生素De患儿年龄小，有明确维生素D缺乏病史，

暂不考虑本病。

(5)远端肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的钠、钾、钙等，继发性甲

状旁腺功能亢进，骨质脱钙和佝偻病症状和体征，矮小，骨骼畸形，有代谢性酸中毒，碱性

尿，有低钙、低磷及低钾血症。该患儿电解质正常，暂不考虑。

(6)维生素D依靠性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：I型为肾脏1■羟化酶缺陷，II型为

靶器官l,25-(OH)2D3受体缺陷；两型均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显著降低，碱性磷

酸酶明显上升，继发性甲状旁腺功能亢进，I型有高氨基酸尿症，H型有脱发特征。该患儿

表现及之不符。

(7)肾性佝偻病：肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代谢障碍：高钙低磷血征，继

发性甲状旁腺功能亢进，使骨质脱钙，骨骼呈佝偻病变更。随年龄增长，症状明显，矮小。

患儿无肾脏疾病，不考虑，

治疗

治疗原则：实行综合措施，加强保健预防，早期诊断和药物预防，合理运用维生素D限制

佝偻病的活动，防止骨骼畸形。

病例三新生儿肺透克膜病

病史

1.病史摘要：

李X之子，9小时。主诉：呼吸困难、呻吟伴紫组4小时。

患儿系第1胎第1产，孕32周，诞生体重160()克，诞生时1分钟Apgar评分9分，诞生后

5小时出现呼吸急促，伴进行性呼吸困难，呻吟，母妊娠史无特殊。

2.病史分析：

(I)关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质，呼吸

急促是否伴其他全身症状，对呼吸急促，紫组的具体了解，大致可推断肺源性、心源性、中

枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。

(2)体格检查及协助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从下列几个方面进行鉴别：①呼

吸困难、紫绢是全身性还是局限性，全身性紫组应留意有否为先天性心脏病，或中枢神经系

统疾病如颅内出血等所致，②母亲分娩前有否应用麻醉剂及冷静剂。

(3)病史特点为：①男婴，诞生后9小时，早产儿，胎龄32周。②母亲妊娠史无特殊，分娩

前无特殊用药史。③诞生时正常，诞生后5小时出现进行性呼吸困难，伴有紫组。

体格检查

1.结果：

T36.rC,P162次/分，R74次/分，体重1.5kg。

早产儿貌，神志清晰，面色发组，呻吟；皮肤黏膜无黄染、出血点；前因平、2cmX2cm,

双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在；呼吸急促：74次/分，有吸气性三凹症，双肺呼吸音

降低；心率162次/分，律齐，胸骨左缘其次肋间可闻及H级收缩期杂音；腹软，杆肋下

1.5cm,脾肋下未及；颈软，吸吮反应弱，拥抱反射存在，四肢肌张力降低。

2.体检分析：

(1)查体特点为：①早产儿貌，全身发维，呼吸急促、呻吟。②胸骨左缘其次肋间可闻及II

级收缩期杂音。③颈软，前囱平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

(2)阳性体征主要表现为：早产儿貌，呼吸急促、困难，吸气性三凹症，全身发绢，提示肺

部疾病引起的呼吸困难的可能性较大，但也不能解除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起

的呼吸急促、紫组。

协助检查

1.结果：

(1)试验室检查：血常规WDC9.5X109/L,>N0.48,>L0.52„Hb161g/L；尿常规、大便

常规无异样;肝肾功能正常；血电解质K十、Na+、Cl-均正常,Ca2+2.0mmol/L；血气

分析：pH7.23、PaO24.1kPa、PaCO29.3kPa、BE-11。

(2)心电图：窦性心动过速。

(3)超声心动图：正常。

(4)胸片：双肺野普遍透光度降低，伴充满性匀整颗粒状、网状阴影及支气管充气征。

(5)头颅B超正常。

(6)胃液振荡试验阴性。

2.协助检查分析：

该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒，胸部X片提示双肺野普遍透光度降低，伴充满性匀

整颗粒状、网状阴影及支气管充气征，提示肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全。肝肾

功能正常，头颅B超、心电图、超声心动图正常，可初步解除心源性、中枢性神经系统引

起的呼吸困难。

诊断和鉴别诊断

1.诊断：新生儿肺透亮膜病(HMD)

2.诊断依据:

(1)早产儿，孕32周，低体重儿,体重1.5kga。

(2)诞生时Apgar评分正常，4〜6小时出现进行性呼吸困难，吸气性三凹症，双肺呼吸音降

低。

(3)血气分析：PaO2降低，PaCO2上升，BE削减。

(4)胸片：双肺野普遍透光度降低，伴充满性匀整颗粒状、网状阴影及支气管充气征。

3.鉴别诊断：

(1)湿肺：多见于足月儿或剖宫产儿，症状较轻、病程较短、预后较好，胃液振荡试验阳性,

胸片无肺透亮膜病的表现，肺淤血和叶间积液较常见。该患儿胃液振荡试验阳性，胸片示肺

透凫膜病表现，故可解除，

(2)颅内出血：缺氧引起的多见于早产儿，产伤引起的多见于足月儿，表现为呼吸抑制或不

规则，神经系统症状抑制或兴奋。该患儿头颅B超正常，无神经系统症状抑制或兴奋，故

可解除。

(3)B族B溶血性链球菌感染：本病极似肺透亮膜病，但本病病儿有胎膜早破或产程延长史,

或妊娠后期母亲有感染史，母亲宫颈拭子培育示B族B溶血性链球菌阳性。只要刚好做血

培育、病儿胃液或气管分泌物，即可发觉链状排列的G+的球菌。该患儿无上述表现及试验

依据，故可解除本病。

(4)胎粪吸入性肺炎：多见于足月儿和过期产儿，有窒息史和胎粪吸人史，胸片有不规则的

斑片状阴影，肺气肿明显，该患儿无窒息史及胎粪吸入，胸片不符合肺炎表现，故可解除。

治疗

治疗原则：及早治疗，进行呼吸支持以订正低氧血症，同时订正酸碱平衡紊乱，保证养分的

供应，运用肺泡表面活性物质，防治发症。

病例四过敏性紫瘢

病史

1.病史摘要：

顾XX,男，9岁。主诉：两下肢紫微2天，加重伴浮肿1天。

患儿家长2天前帮助患儿洗脚时，发觉患儿双下肢皮肤有紫藏、不痛不痒。今日紫臧增多,

并出现晨起眼睑浮肿，起宋行走后感腿痛，患儿近2周无倦怠、乏力、低热等症状；1周

前曾有短暂的腹痛病史，未到医院就诊，家长也未给患儿服用任何药物。发病前2口患儿曾

进食螃蟹及河虾。既往无类似发作史，家族中亦无类似病人。

2.病史分析：

(1)病史采集应着重询问紫瘢的特征以及有无呼吸道感染史、药物应用史，特殊化学品接触

史及食物过敏史等。留意患儿的年龄及性别：生后或幼年即有紫瘢倾向，常提示先天性出血

性疾病；而原发性血小板削减性紫股、过敏性紫瘢、遗传性出血性毛细血管扩张症则常于儿

童期发病。紫殿有无相关的伴发症状，如伴有严峻贫血者，应考虑再障工白血病、慢性肾脏

疾病；伴有黄疸和肝功能异样者，提示肝脏疾患所致的出血倾向等。通过病史的具体询问，

区分紫瘢是血管性因素或血小板异样性因素，抑或凝血异样性因素，进而以此为线索来推断

其病因。

(2)体格检查及协助检查要侧重于紫瘢的鉴别：紫搬全身分布、间有针尖大小出血点，伴有

鼻出血或齿酿出血者多见于原发性血小板削减性紫瘢：瘀点稀有，伴发热，全身中毒症状重,

常见于败血症或流行性脑脊髓膜炎；紫瘢以双下肢对称分布为主，高出皮面，大小、形态不

一，常伴有腹痛、关节痛、浮肿等表现者多见于过敏性紫敏。该患儿主要表现为两下肢紫瘀,

无其他出血的表现，伴有浮肿，曾有短暂的腹痛史，考虑过敏性紫瘢可能性较大。

(3)病史特点：①9岁男孩，突然起病。②双下肢对称性紫廉。③伴浮肿、腹痛。④无机体其

他出血的表现。

体格检查

1.结果：

T37"C,P82次/分，R28次/分，BP100/65mmHg。

神志清晰，养分发育良好，无贫血貌；臂部以下双下肢皮肤有大小不等的紫瘢，呈紫红色，

部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪色；浅表淋巴结无肿大；双眼睑稍浮肿，巩膜无黄

染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼捣动，LI唇无紫绢，咽无充血；颈软，双肺

呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率82次/分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋

下未及，腹水征(-);四肢活动正常，各关节无肿胀；生殖器无畸形，阴囊无水肿，克氏征

及布氏征(-),病理反射未引出。

2.体检分析：

(1)该病例的体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾等部位。如患者有齿龈肿胀、出

血和毛囊四周出血常提示维生素C缺乏；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等处有斑点

状毛细血管扩张，为遗传性出血性毛细血管扩张症的临床特征;躯干特殊是下肢对称性紫峨,

紫藏略高出皮面，或伴有皮肤疹痒或尊麻疹者，应首先考虑过敏性紫瘢；出血相对较轻而贫

血明显者，多考虑再障或急性白血病；自幼反复大片皮下出血，深部组织出血、血肿或关节

腔出血，猛烈提示血友病；脾大伴皮肤粘膜出血者，应考虑脾功能亢进。

(2)患者的阳性体征主要表现为臀部以下双下肢皮肤出现大小不等的紫瘢，呈紫红色、高出

皮肤、呈对称性分布、压之色不褪，提示过敏性紫瘢，各关节无肿胀提示无关节病变；双眼

睑稍浮肿要留意可能伴有肾脏损害。

协助检查

1.结果：

(1)试验室检查:血常规：Hb121g/L,WBC9.8X109/L,、NO.63、L0.37,Pit174X109/L：

大便常规：除血(-);尿常规：蛋白(+),RBC5〜6个/HP；肝肾功能正常；补体C3、C4、

CH50正常；抗DNA、RNA抗体(-),ENA多肽抗体七项(-)；IgA、IgG、IgM正常；出

血和凝血时间正常、APTT正常。

(2)腹部B超：双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无异样。

(3)心电图：窦性心律，正常心电图。

(4)胸部X线：双肺纹理清晰，心肺无异样。

2.协助检查分析：

血小板计数正常，出血和凝血时间正常，可解除血小板异样因素引起的原发性血小板削减性

紫瘢；尿常规蛋白(+),红细胞5〜.6个/HP提示伴肾脏损害，必要时可考虑做肾活检明

确肾脏损害的病理类型及损害程度；大便隐血试验阴性解除消化系统出血。

诊断及鉴别诊断

1.诊断：过敏性紫瘢

2.诊断依据：

(1)皮肤紫瘢多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，较重者累及上肢及躯干。紫频大小

不等、呈紫红色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神经性水肿。

(2)病程中出现血尿和(或)蛋白尿。

(3)反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部。

(4)血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，解除血小板削减性紫瘢。

3.鉴别诊断：

(1)特发性血小板削减性紫瘢：依据皮疹的形态、分布及血小板计数、出血时间或凝血时间、

APTT正常，解除血小板削减性紫搬。

(2)外科急腹症：在皮疹出现以前如出现急性腹痛者，应及急腹症鉴别。过敏性紫瘢的腹痛

位置不固定，压痛较轻，无腹肌惊慌和反跳痛，出现肠穿孔时伴猛烈腹痛；出现血便时，需

及肠套叠、梅克尔憩室做鉴别。该患儿无猛烈腹痛、紫瘢明显可解除。

⑶细菌感染：如脑膜炎双球菌感染或亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫廉样皮疹，上述疾

病紫瘢的特点是中心部位可有坏死，且患儿的病情往往比较危重，发热、全身中毒症状明显,

血培育阳性。该患儿的临宋表现及此不符，可解除。

(4)急性肾小球肾炎：过敏性紫瘢患儿当皮肤表现出现较迟时，应及急性肾小球肾炎区分，

后者血清补体降低，可及紫瘢性仔炎区分。

治疗

治疗原则：卧床休息，主动找寻和去除致病因素，如限制感染，抗血小板凝集药物，抗凝治

疗和对症治疗。必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。

病例五肺炎合并心力衰竭

病史

1.病史摘要：

患儿，男，2岁。主诉：发热、咳嗽3天，加重半天。

患儿于3天前受凉后出现咳嗽，发热、测体温”39.0℃”，家长自行给服“感冒药”无效，

于就诊当日患儿出现烦躁担心，气促加重，咳嗽猛烈，尿量削减而急诊人院。病程中患儿食

欲差，大便正常，不能安睡。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。

2.病史分析：

(1)采集病史应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾病的接触史，疾病的发生及

发展经过、如发热(体温变更的特点、热型等)、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、咳嗽的

性质，有无呼吸困难，有无全身感染中毒症状、如烦躁担心或精神萎靡、抽搐、呕吐、腹泻

等。既往有无佝偻病、养分不良、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病、结核病等病史、

是否常患呼吸道感染疾病等。

(2)围绕患儿咳嗽、气促，体格检查和协助检查应侧重于下列疾病的鉴别：呼吸系统疾病：

一般患儿咳嗽明显，有其他呼吸系统疾病的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等；心脏疾病：除气

促外，有无晕厥、胸闷等表现；肾脏疾病：留意患儿尿量、尿色，有无浮肿等。该患儿首先

出现发热、咳嗽等症状，后有气促、尿少，患呼吸系统疾病的可能性较大。

(3)病史特点为：①男性，2岁，隧然起病，初有上呼吸道感染症状，病情进展快速。②主要

临床特征为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿.啰音。③伴烦躁，精神萎靡，气

促。

体格检查

1.结果：

T39.5℃,P182次/分,R70次/分,BP80/65mmHg；

神志清晰，精神菱靡，自幼体位，养分一般，呼吸急促；唇周发组，鼻翼撼动，面色苍白，

皮肤粘膜无黄染；前囱已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II

度肿大；颈软、无反抗感；轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，

双肺可闻及中细湿啰音；心率182次/分，可闻及奔马律，无杂音；腹软，肝右肋下3.5cm,

质软，脾未触及；脊柱四肢无畸形；脑膜刺激征(-),病理反射未引出。

2.体检特点：①气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音，提示患儿有肺部感染。②烦躁，

精神萎靡，气促，面色苍白，唇周发绢，心率182次/分，呼吸70次/分，心音低钝，可

闻及奔马律，肝脏增大。心率增快及体温上升和呼吸困难不相称，提示充血性心力衰竭。

协助检查

1，结果：

(1)试验室检查：HbIOOg.L,,WBC18X109/L、N0.65、LO.35；大便常规、尿常规无异样;

CRP45mg/L；病原学检查：抽吸痰液培育肺炎链球菌阳性，血培育阴性：动脉血气分析(在

吸氧条件下)pH7.30、PaO27.30kPa,、PaCO26.5kPa,.BE-5mmol/L；生化检查：肝、肾

功能正常，心肌酶谱正常，

(2)X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。

(3)血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性，血清结核抗体IgMUgG均为(-)；

PPD(-)o

(4)心电图：窦性心动过速。

2.协助检查分析：

白细胞总数及中性粒细胞明显增高、C反应蛋白浓度上升提示细菌感染；X线胸片显示双肺

小斑片状影提示肺部炎症炭润；痰液培育肺炎链球菌阳性，病原学诊断明确：血清抗肺炎支

原体抗体IgM阴性，血清结核抗体IgMJgG均为阴性，PPD阴性，可初步解除肺炎支原体

感染、结核感染。

诊断和鉴别诊断

1.诊断:

(1)肺炎链球菌肺炎

(2)心力衰竭

2.诊断依据：

(1)发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。

(2)患儿心率180次/分，及体温上升和呼吸困难不相吻合，心音低钝、可闻及奔马律，肝

脏显著增大或在短时间内增大，面色苍白，口唇发纳，尿少，均为充血性心力衰竭的征象。

⑶痰培育肺炎链球菌阳性；外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度上

升。

(4)X线胸片显示肺部炎症浸润，心影增大。

3.鉴别诊断：

(1)急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干

啰吾和粗湿啰吾。该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管

炎的诊断。

(2)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像变更及支气管肺炎有相像之处，但肺部

啰音常不明显。应依据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X

线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以

及长期的临床视察。大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状

较少。本例的临床表现和试验室检查均不符合肺结核的诊断。

(3)支气管异物：吸入异物可致支气管部分或完全堵塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、

引起肺部炎症。但依据异物吸人史，突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别，必要时

可行纤维支气管镜检查。本例无异物吸人史可以解除诊断。

治疗

治疗原则：实行综合措施.主动限制炎症，加强护理，保证休息、养分及液体人量，治疗并

发症。主动对症治疗包括冷静、止咳平喘、强心、输氧、订正水、电解质紊乱等。危重患儿

应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严峻的并发症(气胸、脓气

胸)，刚好给以适当处理。

病例六大肠杆菌性肠炎

病史

1.病史摘要：

患儿男性，6岁。主诉：发热伴呕吐、腹泻二天。

患儿二天前始发热，体温骤升、高达“399.0〜40℃.0“，且高热持续不退，伴呕吐、为非

喷射状、呕吐物为胃内容物、2〜3次/口，有腹泻、初起大便黄稀水样、后为粘液便、带

有脓血、以脓为主、10次/日、量中等，有里急后重感；患儿自诉脐周阵发性难受，无放

射痛。患儿精神萎靡，尿少，诉口渴。患儿病前有不洁饮食史。既往体健。家族中无类似患

者。

2.病史分析：

(1)对于发热伴呕吐、腹泻的患儿，应细致询问发热的状况，如高热或低热、热型的特点；

伴有呕吐时应询问呕吐的性质、呕吐物的性状、呕吐的频度；出现腹泻的患儿应了解大便的

性状、每次的量、腹泻的频度；还应询问患儿的精神状况、尿量等；病前有无不洁饮食史对

疾病的诊断也很有帮助。

(2)患儿发热、呕吐、腹泻二天，呕吐2〜3次/日，腹泻10次左右/日，有精神萎靡、尿

量削减，表明有脱水。在体检方面应细致检查皮肤弹性、有无皮肤花纹、四肢循环状况以及

意识状况和血压。腹痛患儿要细致进行腹部的体检，重点是检杳腹部有无包块、有无压痛、

反跳痛。

(3)病史特点：①男性，6岁。②发热一天，高热持续不退。③岖吐，2〜3次/日，腹沟，

有粘液便，带有脓血，有里急后重感。脐周阵发性难受：④病前有不洁饮食史。

体格检查

1.结果：

T39.5C,P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg,体重20kg；

神志清晰，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性稍差；颈软，无反抗；双肺呼吸者粗、

未闻干湿啰音；心率120次/分，律齐，心音尚有力；腹软，肝肋下1.0cm、质软，脾肋下

未触及，未触及包块，脐周轻压痛，无肌卫，肠鸣音亢进：病理反射未引出。

2.体检分析：

(1)查体特点：①高热，神志清晰，心肺体检未发觉异样。②脱水体征：双眼凹陷、口唇干

燥、皮肤弹性差。③腹软，肝脾无肿大，脐周压痛，无肌卫，肠鸣音亢进。

(2)本病的阳性体征主要为高热，中度脱水体征，腹部体征暂未提示外科状况。

协助检查

1.结果：

(1)试验室检查：Hb120g/L„WBC11.0X109/L、NO.8.L0.2：CRP40mg/L；尿常规

正常；大便常规：脓血便，以脓为主，WBC+++,RBC+；大便培育：大肠杆菌生长；血

Na+140mmol/L,、Cl-102mmol/L、K+4.6mmol/L,、Ca+22.1mmol/L；动脉血气分析：pH7.30、

HCO-318mmol/L、PaC0230mmol/L,、BE-5mmol/Lo

(2)腹部平片：无异样。

2.协助检查分析：

(1)白细胞总数及中性粒细胞高，CRP40mg/L提示细菌感染可能性较大，大便常规：脓血便,

以脓为主，WBC+++,RBC+；大便培育：大肠杆菌生长提示为大肠杆菌性肠炎。

(2)血Na+140mmol/L,在正常范围内提示等渗性脱水。

(3)pH7.30、HCO-318mmol/L>BE-5mmol/L,提示轻度代谢性酸中毒。

诊断及鉴别诊断

1.诊断：

(I)大肠杆菌性肠炎

(2)中度脱水

(3)酸中毒

2.诊断依据：

(1)患儿高热持续不退，非喷射状呕吐，伴腹泻粘液脓血便，脐周阵发性难受，精神釜靡，

口渴、尿少。病前有不洁伙食史。

(2)体检特点为：高热，脱水征：双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性差；腹软，肠鸣音亢进。

(3)协助检查：血常规：WBC11.0X109/L,.N0.8,、L0.2：CRP40mg/L；大便常规：脓

血便，WBC+++,RBC+；大便培育大肠杆菌生长。

(4)pH7.30、HCO-318mmol/L、BE-5mmol/L；血Na+140mmol/L,

3.鉴别诊断:

(1)细菌性痢疾：常有高热持续不退，呕吐，腹泻，腹痛、腹痛以左下腹为主，脓血便，里

急后重感明显。病前有不洁饮食史；其临床表现及侵袭性细菌肠炎类似，但大便细菌培育有

痢疾杆菌可及大肠杆菌性扬炎鉴别。

(2)急性坏死性肠炎：本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等五大症状。大便初期呈黄

稀便，以后出现典型的赤豆汤样血便，腹胀多较严峻，后期出现休克，腹部立、卧位X线

摄片发觉小肠呈局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。依据患儿无赤豆汤样血便病史、

无腹胀，腹部平片无异样可解除。

(3)金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于运用大量抗生素后，病情及症状常及菌群失调的程度有

关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和

电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色、量多带粘液、少数为血便；大便镜检有大

最脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培育有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。依据该患儿病程短,

病前无用药，大便性状及细菌培育结果可及大肠杆菌性肠炎鉴别。

治疗

治疗原则：主动限制感染；调整饮食；订正脱水和酸中毒，维持水电解质的平衡；加强出护;

预防并发症。

病例七房间隔缺损

病史

I.病史摘要：

黄XX,男性，4岁。主诉：发觉心脏杂音四年余。

患儿幼时吃奶常有停顿，学走路后较长距离行走便感气促，休息片刻后好转：平常易患急性

上呼吸道感染和肺炎；其母亲发觉患儿多汗、易乏力，但未见皮肤或口唇青紫；在体检时发

觉“心脏杂音”收入院。患儿为第一胎、第一产、足月顺产，无窒息抢救史；诞生体重为

3.8kg,母乳喂养。其母否认妊娠早期的三个月内有病毒感染、接触放射线或服用药物史等。

2.病史分析：

(1)病史特点：自幼体检发觉心脏杂音，活动后气促，平常易患呼吸道感染，乏力、多汗，

无青紫。

(2)幼年即出现心脏杂音的患儿，首先要考虑先天性心脏病的可能。病史询问应留意了解呼

吸道感染、青紫和乏力等状况，以初步推断属何种分流的先天性心脏病；并要询问婴儿期有

否吃奶中断、幼儿期活动后气促状况，以了解心功能状况。

(3)先天性心脏病发病可能及宫内病毒感染、大剂量放射线接触或受某些药物的影响有关，

还需询问母亲早期妊娠的状况，以了解致病因素。

体格检查

1.结果：

T37.0C,P104次/分,R28次/分,BP100/60mmHg,体重13kg,身高95cm,体型偏瘦。

全身皮肤未见青紫；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心浊音

界右缘增宽，心率104次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2〜3肋间可闻及IH级收缩期

喷射状杂音，P2亢进、固定分裂：肝脾肋下未触及：全身各部位未见畸形。

2.体检分析：

(1)体格检查特点：体型偏瘦，未见青紫；心前区稍隆起，心尖搏动弥散和心浊音界右缘增

宽反映右心室犷大；胸骨左缘2〜3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，系肺循环血量增多，引

起右心室流出道相对性狭窄所致；P2亢进提示肺动脉高压存在，P2固定分裂提示右心室血

量增多致肺动脉瓣关闭延迟。

(2)先天性心脏病患儿常为染色体畸变如21—三体综合征的一种症状，也可同时伴发其他畸

形，如多指(趾)畸形等，因此在体检中应加以留意。

协助检查

1.结果：

(1)试验室检查：血常规，肝、肾功能均正常。

(2)X线检查：心外形中度扩大，主动脉结影较小，肺动披段稍膨隆，心影向右和左下扩大、

呈梨形心；肺野充血。

(3)心电图：电轴右偏,Rvl=1.8mV,VI导联R/S=2.1，Sv5=1.2mV,VI导联室壁激烈时

间=0.04秒，aVR导联R；Q>1,提示右心室肥大；不完全性右束支传导阻滞。

(4)超声心动图：房间隔回声中断，右心内径增大，室间隔活动及左心室后壁同向；彩色多

普勒检查可见心房内由左向右穿隔血流。

(5)右心导管检查：右心导管检查发觉血氧含量右心房及上腔静脉之比为2.8容积％,血氧饱

和度右心房及上腔静脉之比为11%；导管可由右心房进入左心房；右心房压力、右心室和肺

动脉压力正常。

2.协助检查分析:

X线检查提示右心房、右心室扩大；肺动脉段膨隆、肺野充血均提示肺循环血量增多；心

电图提示右心室肥大；彩色超声心动图提示房间隔中断；血氧含量右心房及上腔静脉之比、

血氧饱和度右心房及上腔峥脉比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心导管可由

右心房进人左心房，说明两心房间存在异样通道。

诊断及鉴别诊断

I.诊断：房间隔缺损(ASD),心功能H级

2.诊断依据：

(1)患儿在体检时发觉心脏杂音，在婴儿期吃奶时有中断现象，活动后出现气促，多汗、乏

力，平常易患上呼吸道感染，但无皮肤、口唇青紫。体检发觉体型偏瘦，心前区稍隆起，心

尖搏动弥散、心浊界扩大•胸骨左缘第2〜3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，P2亢进、固定

分裂。上述症状和体征比较符合左向右分流的先天性心脏病，初步印象为房间隔缺损。

(2)X线检查右房、右室增大，肺动脉段膨隆和肺野充血。心电图检查右心室肥大，伴不完

全性右束支传导阻滞。

(3)超声心动图检查房间隔中断，右心内径增大，彩色多普勒检查可见心房内有左向右穿隔

血流，为诊断房间隔缺损主要依据。

(4)右心导管检查血氧含量右心房及上腔静脉之比为2.8容积％，血氧饱和度右心室及右心房

之比为11%,均较正常增高；导管可由右心房进入左心房，右心房、右心室和肺动脉压力正

常；符合房间隔缺损的特征。

(5)在初步确定为先天性心脏病、房间隔缺损的诊断后，还需进行心功能评判；患儿宁静或

稍运动时无症状，长时间或猛烈活动后感气促，属心功能H级。

3.鉴别诊断：

(1)室间隔缺损：室间隔缺损同为左向右分流的先天性心脏病，特征性的体征为胸骨左缘第

3〜4肋间闻及洪亮粗糙的全收缩期杂音，X线检查可发觉肺动脉段明显突出，左、右心室

增大；心电图提示左、右心室肥大；超声心动图提示室间隔中断现象。该患儿杂音位置较高,

P2亢进、固定分裂；X线检查右房、右室增大；心电图检查右心室肥大；超声心动图检查

房间隔中断，可以解除室诃隔缺损。

(2)动脉导管未闭：为左向右分流的先天性心脏病，杂音的特点是在胸骨左缘第2肋间闻及

洪亮粗糙的连续性机器样杂音，脉压差显著增宽，有四周血管征。X线检查有主动脉弓增大

等特点；超声心动图发觉左房、左室和主动脉内径增宽。这些表现均及该患儿不吻合。

(3)肺动脉狭窄：为无分流的先天性心脏病，杂音的部位在肺动脉瓣区、可听到洪亮喷射性

全收缩期杂音，P2减低；X线胸片表现为肺纹理削减、肺野清晰，肺动脉段多平直；超声

心动图：如中度以上的肺动脉狭窄可见肺动脉瓣于收缩期提前开放；心导管检查：肺动脉及

右心室收缩压力之间具有阶差的特征。该患儿P2亢进，X线胸片表现为肺血增多，右心导

管未见肺动脉和右心室压力阶差，可解除该病。

治疗

治疗原则：手术修补缺损。

病例八急性肾小球肾炎

病史

1.病史摘要：

姜XX,男，7岁。主诉：少尿、浮肿5天，加剧伴气促2天。

患儿于5天前出现尿量削减，每日2-3次、每次约“100ml”，呈浓茶色，并发觉眼险浮肿、

晨起较明显，随后渐扩散至全身；2天前患儿出现烦躁、气促，头痛，时有呕吐、呕吐物为

胃内容物、非喷射性；半月前患儿曾出现发热(体温不详)3〜4天，当地医院予以“罗红

霉素”及退热药口服后体温渐降至正常。既往体健，养分状态良好。

2.病史分析：

(I)病史采集应着重询问患儿近日来每天的尿量，最好记录每天24小时的出人量，以了解患

儿是否出现了少尿：应询问尿色，以了解有无血尿；还应询问浮肿发生的部位、依次及伴随

症状；询问有无失水、药物过敏史、休克史、肾脏疾病史、心血管疾病史、排尿困难史等。

通过对病史的具体了解，大致可以推断少尿的缘由。

(2)少尿的伴随症状对病因分析也很重要，少尿可分为：①行前性少尿：是由于各种缘由引

起肾雏灌注不足，肾小球滤过率急剧下降引起，常有明确的缘由存在，如血容量不足、休克、

左心衰竭等。②肾性少尿：无论是原发肾小球肾炎还是继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢

等均可引起肾实质损害，引起少尿或无尿；药物过敏如青霉素、磺胺药物、氨基贰类抗生素

等引起肾间质损害及肾血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的变更及浮肿等症

状。③肾后性少尿：儿童较少见，常由肾结石等因素引起，除少尿外，往往伴有绞痛。结合

该患儿的表现，考虑少尿为肾性少尿的可能性较大。

⑶病史特点：①男性，学龄期儿童，急性起病。②少尿明显，小便颜色变更、水肿，继之

出现气促、烦躁。③半月前患儿有发热。④症状进行性加剧，全身症状明显。

体格检查

1.结果:

T37.4C,P140次/分，R40次/分,BP140/85mmHgo

神志清晰，精神疲乏，反应差，端坐位：颜面及下肢非凹陷性水肿；全身皮肤、巩膜无黄染、

皮疹及出血点；全身浅表淋巴结未触及；口唇轻度发绡；颈软，颈静脉怒张；心率140次/

分，律齐，心音低钝，无杂音；双肺闻及中小水泡音：腹稍膨隆，肝右肋下2cm、质中等、

边缘较钝，脾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音(-)；四肢肌力、肌张力大致正常；生殖器

无畸形，阴囊轻度水肿：克氏征和布氏征J),病理反射未引出。

2.体检分析：

(1)查体特点为：①眼睑及双下肢浮肿，阴囊轻度水肿，浮肿非凹陷性。②血压140/85mmHg,

明显上升。③颈静脉怒张，心率140次/分，心音低钝，双肺闻及中小水泡音，肝右肋下

2cm,提示心功能不全或体循环淤血。④皮肤粘膜未见出血点、紫瘢及黄染。

(2)本病的阳性体征主要表现为水肿，心率快，血压高，肝脏大，考虑肾脏疾病可能性大，

但心脏疾病不能解除。

协助检查

I.结果：

(1)试验室检查：血常规：Hb94g/L,WBC8.8X109/L,NO.72、LO.28.,Pit219X109/L；

大便常规无异样；尿常规：蛋白(十)，红细胞(十十十)，颗粒管型(十)，尿比重1.015；

血生化：TP64.7g/L,ALB43.4g/L,CHOL2.67mmol/L；BUN7.5mmol/L,Cr92.8Pmol/L；

ALT4IU/L,AST69U/L,LDHI23U/L,CK53U/L,CK-MB7U/L；C30.32g/L,C40.23g/L,

CH5013U/L；ASO1200U；ESR79mm/h；24小时尿蛋白定量0.46g：两对半阴性；IllNa

+130.Ommol/L、Ca+21.95mmol/L、血K+、Cl一在正常范围；IgA、IgG、IgM在正常

范围，ENA多肽抗体七项(-)o

(2)B超：双侧肾脏轻度肿大，肾内充满病变。

(3)心电图：窦性心律。

(4)胸部X线片：双肺纹理增粗，心影丰满。

2.协助检查分析：

(1)本患儿尿常规红细胞(十十)、颗粒管型(十)，24小时尿蛋白定量稍上升，ASO上升，

补体降低，B超双侧肾脏肿大及充满病变，这些检查均提示该患儿系肾脏疾病，急性肾小球

肾炎可能；总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三酷正常可初步解除肾病综合征。

(2)患儿心电图及心肌能谱基本正常，可解除心脏疾病。

诊断及鉴别诊断

1.诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎

2.诊断依据：

(1)急性起病，1〜3周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。

(2)尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿；离心尿沉淀红细胞＞5个/HP、不离心

尿红细胞＞2〜3个/HP,白细胞(WBC)vlO个/HP,蛋白(+),＜lg/24h0

(3)有水肿、少尿、高血压。

(4)起病6〜8周内血清补体降低；有链球菌感染的血清学证据、如ASO上升。

(5)颈静脉怒张，心率140次/分，心音低钝，肝右肋下2cm提示体循环淤血。

具有上述表现的前4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。

3.鉴别诊断：

(1)其他病原所致的急性感染后肾炎：细菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨

细胞病毒等，肺炎支原体等也可导致急性肾炎。本病例有前驱症状及链球菌感染的血清学证

据如ASO上升可资鉴别。

(2)急进性肾炎：起病及急性链球菌感染后肾小球肾炎相像，在病程2〜4周病情急剧恶化，

出现进行性肾功能衰竭，预后差，血清补体多正常。肾脏活检病理变更为半月体性肾炎。

(3)肾炎型肾病：它具有肾病四大特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，

可有高血压、血尿、补体下降、肾功能不全。患儿总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三醋正常

可解除肾病综合征。

(4)慢性肾炎急性发作：既往多有肾脏病史，常在感染后1-2日出现急性肾炎表现，贫血.、高

血压、氮质血症严峻，尿比重低而固定。本病例无既往病史、无贫血及氮质血症可以鉴别。

(5)IgA肾病：在上呼吸道感染等后1〜5日内出现肉眼血尿，不伴水肿、高血压及少尿，

血尿持续1〜5口，如此反亚发作；有的病例起病缓慢，偶然发觉镜下血尿，多无其他表现。

ASO、补体多正常，可及本病例鉴别。

治疗

治疗原则：主要是对症支持治疗为主，包括：①休息：急性期应卧床休息，低盐饮食，适当

摄人蛋白质。②适当运用抗生素。③对症治疗：利尿和(或)降压治疗。

病例九养分性缺铁性贫血

病史

1.病史摘要：

张XX,男性，11月。主诉：皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。

近4个月患儿父亲发觉患儿皮肤苍白，易疲乏，不爱活动，食欲差，早期曾表现为烦躁担心

和留意力不易集中，以皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月收入院。患儿为第1胎、第I产,32

周早产，诞生体重1500克，诞生5个月起不规则添加米汤、米粉糊等，未添加其他协助食

品。父母体健，无贫血家族史。

2.病史分析：

(1)病史采集应着重询问诞生史、喂养史，寄生虫感染史，服药史如氯霉素、细胞毒性药物

均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喳琳可诱发G-6-PD缺陷症的患儿发生急性溶血；是

否有引起贫血的慢性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝肾或内分泌疾病、自身免疫性疾病、

风湿病等。有否存在胃肠道潜在出血的疾病，如消化性溃疡、肠息肉、麦克尔憩室等引起的

慢性出血性贫血。

(2)体格检查及协助检查应主要侧重于及贫血的鉴别：患儿的全身皮肤粘膜、口唇及甲床苍

白，多考虑养分性贫血，指甲扁平或凹陷常为缺铁性贫血特征之一；如皮肤出现瘀点、瘀斑

常提示血小板削减性紫瘢、再障、白血病等；贫血伴有局部或全身性淋巴结肿大常提示恶性

淋巴瘤，急慢性淋巴细胞性白血病，恶性组织细胞增多症等。该患儿主要表现为皮肤粘膜苍

白，无其他出血表现，伴易疲乏，食欲差，烦躁担心和留意力不集中，首先考虑养分性缺铁

性贫血可能性大。

(3)病史特点：①11个月男孩，皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。②早产、低诞生体重儿。

③有喂养不当史。④无其他出血的临床表现。

体格检查

1.结果：

T36.5℃,P128次/分，R20次/分，BP90/60mmHg,体重7kg,身高65cm°

神清,精神欠佳,前囱1.2cmX1.2cm；双颈后各触及三枚0.4cmX0.4cm的淋巴结、活动、

无粘连及压痛；皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，心率128次/分，心律齐，心前区可闻

及H级收缩期吹风样杂音：双肺未闻干湿啰音：轻度舟状腹，皮脂0.4cm,肝肋下2cm、

质软，脾肋下1.5cm,质软，神经系统检查未发觉异样(

2.体检分析：

(1)要着重检查皮肤、粘膜、甲床及肝脾淋巴结等部位。贫血外貌伴特殊面容，如额部隆起、

颈高、鼻梁塌陷、两眼距增宽，肝脾明显增大，应考虑蛋白生