医学26年：内分泌继续教育要点 查房课件

1本次继续教育查房的核心背景与目标演讲人2026-05-01

本次继续教育查房的核心背景与目标01日常查房常见疑难问题的临床思维解析02内分泌疾病核心诊疗进展更新要点03内分泌慢病全病程管理的继续教育要求04目录

医学26年：内分泌继续教育要点查房课件各位同道，今天我们开展本次内分泌科月度教学查房，我从事内分泌临床工作26年，亲眼见证了这个领域从诊断技术到治疗理念的翻天覆地变化，继续教育从来不是应付考核的任务，是我们保持临床诊疗规范性、跟上领域进展的核心路径。今天我结合多年临床经验和近两年本领域核心指南进展，梳理本次继续教育的核心要点，核心目标是将指南进展转化为临床实操能力，解决日常临床工作的常见痛点。01ONE本次继续教育查房的核心背景与目标

1内分泌领域进展对临床能力的新要求我刚参加工作时，糖尿病口服治疗仅有磺脲类、双胍类两类，甲状腺疾病诊断主要依靠基础代谢率测定和碘131摄取试验，很多内分泌罕见病根本无法明确诊断。发展到今天，分子诊断技术普及，新型靶向、靶向降糖药物不断问世，指南平均3-5年就会更新核心推荐，如果不坚持常态化继续教育，很容易出现诊疗不规范，甚至过度诊疗、漏诊的问题。我这几年在基层会诊，碰到不少仍按照旧指南给低危分化型甲状腺癌做全甲状腺切除的案例，也碰到过不给合并冠心病的糖尿病早期应用心肾保护类降糖药的情况，足以说明持续更新知识的必要性。

2本次查房继续教育的核心目标本次查房的核心目标可归纳为三点：一是梳理近两年本领域核心指南更新的关键要点，明确临床诊疗的调整方向；二是结合我临床遇到的真实病例，梳理常见疑难问题的查房思维路径；三是明确内分泌慢病管理的新要求，落实全病程管理的核心理念。接下来，我们首先梳理核心诊疗进展的更新要点，这是本次继续教育的核心内容。02ONE内分泌疾病核心诊疗进展更新要点

12型糖尿病领域最新指南核心推荐更新1.1心血管风险分层与降脂目标调整最新版中国2型糖尿病防治指南明确，将合并ASCVD、靶器官损害、糖尿病合并三项及以上危险因素的患者全部归为极高危，极高危患者LDL-C控制目标从原来的<1.8mmol/L调整为<1.4mmol/L，且要求无论基线LDL-C水平如何，都要立即启动中等强度他汀治疗，不达标者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂，这一调整核心是为了进一步降低糖尿病患者的心血管事件风险。

12型糖尿病领域最新指南核心推荐更新1.2降糖药物起始治疗指征的调整当前的核心推荐已经明确，只要2型糖尿病患者合并ASCVD、慢性肾脏病、心力衰竭，无论糖化血红蛋白是否达标，在二甲双胍基础上，直接起始加用GLP-1RA或SGLT2i，这一推荐和10年前的指南完全不同。我去年收治过一例56岁男性，2型糖尿病病史6年，既往心肌梗死病史、冠脉支架植入术后，长期口服二甲双胍，糖化血红蛋白控制在7.1%，按照旧指南已经达标，但我们按照新指南给他加用了长效GLP-1RA，治疗三个月后，患者体重下降8kg，空腹C肽水平改善，心脏超声射血分数从52%上升到58%，随访1年没有再发心血管事件，这个案例让我非常深刻地感受到新指南对改善患者远期预后的价值。

12型糖尿病领域最新指南核心推荐更新1.3老年糖尿病患者的血糖分层管理最新指南强调，需要根据老年患者的健康状态分层设定血糖目标：健康状态良好的老年患者，空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmol/L，糖化<7.0%；健康状态中等的，空腹5.0-8.0mmol/L，糖化<7.5%；健康状态差、合并衰弱或预期寿命小于5年的，空腹可放宽到5.5-8.5mmol/L，糖化<8.5%。我之前管过一个83岁的老年2型糖尿病患者，合并阿尔茨海默病，之前在外院一直把糖化控制在6.2%，反复出现夜间低血糖，甚至发作过一次低血糖昏迷，我们接手后按照分层管理调整了方案，停用了促泌剂，改成小剂量基础胰岛素，糖化维持在8.0%左右，随访1年再也没有发生过低血糖，患者生活质量明显提高。

2甲状腺疾病诊疗进展要点2.1分化型甲状腺癌的风险分层调整最新版甲状腺癌诊治指南进一步缩小了过度治疗的范围，对于直径<1cm、无淋巴结转移、无高危因素的低危分化型甲状腺癌，仅行患侧腺叶切除即可，不需要行全甲状腺切除，也不需要常规行预防性颈部淋巴结清扫，术后也不需要131碘清甲治疗。我今年上半年接诊了一例32岁女性，体检发现0.8cm甲状腺乳头状癌，没有淋巴结转移，外院建议她做全甲状腺切除加131治疗，患者非常焦虑，我们评估后给她做了患侧腺叶切除，术后仅用小剂量左旋甲状腺素抑制TSH，现在随访半年，没有复发迹象，患者完全恢复正常生活，避免了全甲状腺切除带来的长期甲状旁腺功能减退风险，也大幅减轻了患者的心理负担。

2甲状腺疾病诊疗进展要点2.2亚临床甲减的用药指征更新目前明确推荐：成年人TSH<10mIU/L、没有明显症状、抗甲状腺过氧化物酶抗体阴性的，不需要常规补充左旋甲状腺素；70岁以上的老年人，即使TSH在7-10mIU/L之间，也不建议常规补充，只有TSH>10mIU/L，或者合并明显乏力、畏寒等症状，或者备孕、妊娠女性才需要启动治疗，这一调整避免了很多不必要的长期用药。

3原发性骨质疏松症诊疗进展要点3.1双膦酸盐药物假期的个体化调整原来的观点认为双膦酸盐用满5年就需要停药1-2年，现在最新指南强调，要根据患者的骨折风险分层调整，对于已经发生过椎体骨折、髋部骨折的极高风险患者，不能常规停药，需要在双膦酸盐用满5年后，序贯使用其他抗骨质疏松药物，比如特立帕肽或者地舒单抗，不能直接进入药物假期。我之前有个72岁女性患者，用双膦酸盐满5年，按旧观点停药1年后发生了新的椎体压缩性骨折，后来我们给她序贯用了1年特立帕肽，之后换用地舒单抗，随访3年骨密度持续提升，没有再发骨折。梳理完核心指南进展，接下来我们结合日常查房中最常遇到的疑难问题，梳理临床思维路径，这也是继续教育中需要强化的临床能力部分。03ONE日常查房常见疑难问题的临床思维解析

1不明原因低血糖的排查思路1.1第一步优先排除外源性低血糖临床上80%以上的不明原因低血糖都是外源性因素导致的，最常见的是降糖药物使用不规范，其次是三无降糖保健品违规添加降糖药。我上个月收治了一例68岁女性，反复出现空腹低血糖，最低到2.2mmol/L，外院怀疑胰岛素瘤准备手术，我们查房后先梳理了用药史，发现患者一直在吃女儿从微商那里买的“纯中药降糖神药”，停药之后患者再也没有发过低血糖，避免了不必要的手术。

1不明原因低血糖的排查思路1.2内源性低血糖的分层排查路径排除外源性因素之后，先区分空腹低血糖还是餐后低血糖：空腹低血糖优先排查胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征、垂体内分泌功能减退；餐后低血糖优先排查早期糖尿病、胃术后倾倒综合征，按照这个路径一步步推进，不会漏诊也不会过度检查。

2难治性高血压的内分泌病因排查2.1优先筛查原发性醛固酮增多症现在研究显示，10%左右的高血压都是原醛导致的，原来很多临床医生认为原醛一定会有低血钾，实际上超过一半的原醛患者血钾都是正常的，所以指南推荐所有3级高血压、难治性高血压都要常规筛查ARR，也就是醛固酮/肾素比值。我去年接诊了一例28岁年轻男性，吃三种降压药血压还是170/110mmHg，血钾4.3mmol/L完全正常，我们筛查ARR发现比值明显升高，后续确诊肾上腺醛固酮腺瘤，手术后患者血压完全恢复正常，不需要再吃降压药。

2难治性高血压的内分泌病因排查2.2其他常见内分泌病因的筛查指征对于年轻起病、血压波动大、伴头痛多汗的患者，要常规筛查嗜铬细胞瘤；对于肥胖、皮肤紫纹、月经不调的患者，要筛查库欣综合征，这些都是我们查房中需要时刻警惕的继发性高血压病因。除了指南进展和临床思维培养，内分泌疾病大多需要长期管理，这也是继续教育中需要持续强化的核心内容。04ONE内分泌慢病全病程管理的继续教育要求

1建立基于风险分层的随访体系我们要改变不管风险高低都统一每月随访或者每年随访的模式：极高危患者比如合并心肾并发症的糖尿病、严重骨质疏松、分化型甲状腺癌中高危的，每2-3个月随访一次；低危患者比如单纯性甲状腺结节、糖耐量异常、控制良好的低危糖尿病，每半年到一年随访一次，既避免了医疗资源浪费，也保证了高风险患者的管理质量。

2把患者教育融入日常查房工作很多内分泌疾病控制不佳，根源不是药物选择不对，是患者认知存在误区，比如很多患者认为打胰岛素会上瘾，很多骨质疏松患者认为只要补钙就够了，不需要用抗骨吸收药物。我自己管病房这么多年，每次查房都会抽10分钟给管床的病人和家属讲针对性的疾病知识，现在我管的病人血糖达标率比10年前提高了近25%，患者依从性提升非常明显。总结今天我们从继续教育核心目标、指南进展更新、疑难临床思维到慢病管理要求，系统梳理了本次内分泌查房继续教育的核心要点。作为一名从医26年的内分泌科医生，我最深