医学26年：骨质疏松常见误区 查房课件

1本次查房内容概述演讲人本次查房内容概述01普通人群与骨质疏松患者常见认知误区02骨质疏松正确认知与规范化管理核心总结03目录医学26年：骨质疏松常见误区查房课件01本次查房内容概述本次查房内容概述1.1今天我们开展骨质疏松专题教学查房，我从事临床工作26年，先后在骨科、内分泌科轮转，接触过数千例骨质疏松相关患者，最深的感受是：骨质疏松作为我国中老年人群患病率最高的慢性骨代谢疾病，目前整体认知率不足三成，规范治疗率不足两成，无论是患者群体还是部分年轻临床医师，对这个疾病都存在大量普遍性误区，很多误区直接导致脆性骨折发生，或是升高骨折后再发骨折风险，给患者本人和家庭带来了本可避免的痛苦和负担。1.2基于多年临床所见，今天我把最常见、危害最大的误区整理出来，从患者认知到临床诊疗两个维度逐一梳理，帮助大家建立对骨质疏松的正确认知，后续更好应用到临床工作和患者宣教中。接下来我们先从大众最普遍的认知误区说起。02普通人群与骨质疏松患者常见认知误区1误区一：骨质疏松是老年人专属疾病，年轻人不需要关注2.1.1我在2021年接诊过一位28岁的男性程序员，身高178cm，体重只有56kg，因为长期伏案久坐，每天基本不接触日照，为了控制体重长期低钙饮食，几乎不摄入乳制品，近期腰痛难忍来就诊，查腰椎骨密度T值为-2.7，已经符合原发性骨质疏松诊断，还出现了轻度腰椎椎体压缩变形。2.1.2这个病例明确说明：骨质疏松的发生和峰值骨量密切相关，人体峰值骨量在30岁左右达到顶峰，之后骨量逐渐流失，如果年轻时期峰值骨量不达标，骨储备不足，中年之后骨量流失速度会更快，更早达到骨质疏松诊断标准。目前我国年轻人长期久坐、缺乏日照、不健康节食、吸烟饮酒的比例很高，近10年年轻人群骨量减少的患病率已经升高到近30%，所以骨质疏松的预防要从年轻人做起，绝不是老年人的专属问题。2.2误区二：骨质疏松就是缺钙，只要补补钙就够了，不需要用其他药物1误区一：骨质疏松是老年人专属疾病，年轻人不需要关注2.2.1上个月我出门诊，一位68岁的绝经后女性，因为胸背部疼痛三个月来就诊，拍片提示胸12椎体新鲜压缩性骨折，追问病史，老人两年前就已经确诊骨质疏松，但是一直觉得“骨质疏松就是缺钙，保健品钙片比药好”，这两年只吃自己购买的保健品钙片，从来没遵医嘱规范使用抗骨质疏松药物。2.2.2这里要明确：骨质疏松的本质是骨代谢平衡紊乱，是骨吸收大于骨形成导致的骨量减少、骨微结构破坏，钙和维生素D只是骨骼合成的基础原料，对于已经出现代谢紊乱的患者，只补充原料根本纠正不了紊乱。对于已经确诊骨质疏松、尤其是已经发生过脆性骨折的患者，必须在补充钙和维生素D的基础上，加用抗骨质疏松药物，才能抑制骨吸收、促进骨形成，真正降低骨折风险。3误区三：喝骨头汤能补钙，治疗骨质疏松2.3.1这是我临床上碰到最多的误区，几乎每一个骨折的老人，家属都会说“我们天天给熬骨头汤补骨头”，我之前管过一位75岁的老爷子，髋部骨折术后，每天喝两大碗骨头汤，补了三个月，复查血钙还是低于正常，反而甘油三酯升高了两倍。2.3.2实际上骨头汤中的钙含量极低，每100ml骨头汤的钙含量不到10mg，成年人每天需要补充800-1000mg钙，喝骨头汤补够量每天要喝几十升，完全不现实；骨头汤中绝大部分是脂肪、嘌呤和胶原蛋白，长期大量喝只会导致肥胖、高尿酸、高血脂，根本起不到补钙作用。正确的高钙饮食来源是牛奶、豆制品、深绿色叶菜，绝非骨头汤。4误区四：骨质疏松骨头变脆，不能运动，运动容易骨折2.4.1很多老人确诊骨质疏松之后，干脆天天卧床、久坐，不敢活动，生怕摔了骨折，我十年前管过一个72岁的老爷子，一次弯腰捡东西导致腰椎压缩骨折，愈合之后就不敢出门活动，天天在家躺着，半年之后复查骨密度，T值比之前又降了0.8，还出现了下肢肌肉萎缩，平衡能力下降，差点再次跌倒。2.4.2恰恰相反，长期不活动会导致废用性骨量流失，肌肉力量下降，平衡能力变差，反而会升高跌倒和骨折的风险。适当运动可以刺激骨形成，增加骨密度，同时增强肌肉力量和平衡能力，从根源降低跌倒风险。骨质疏松患者适合做低强度负重运动，比如散步、打太极、八段锦，只要避免过度弯腰、举重物、剧烈对抗运动就可以，完全不需要绝对制动。2.5误区五：骨折手术做好了，骨质疏松就治好了，不需要再管了4误区四：骨质疏松骨头变脆，不能运动，运动容易骨折2.5.1很多脆性骨折患者，做完手术骨头愈合了，就觉得自己病好了，再也不查骨密度，也不吃药，去年我随访一位62岁的女性，三年前做了桡骨远端骨折手术，术后就没再干预骨质疏松，去年冬天出门买菜滑了一下，就发生了髋部骨折，不得不再次手术。2.5.2这里要明确：脆性骨折就是骨质疏松的直接结果，手术只是固定骨折端，解决了骨折本身的问题，并没有纠正骨质疏松的代谢紊乱，一次脆性骨折之后，再次发生骨折的风险会升高5-10倍，所以只要发生过脆性骨折，无论骨头愈合情况如何，都需要长期规范的抗骨质疏松治疗，降低再骨折风险。4误区四：骨质疏松骨头变脆，不能运动，运动容易骨折年轻临床医师常见诊疗误区梳理完患者群体的常见认知误区，接下来我们说临床工作中，年轻医师容易碰到的诊疗误区，我刚参加工作的时候也踩过类似的坑，印象特别深，提出来和大家共勉。3.1误区一：只看骨密度结果，只要T值没到-2.5就不诊断骨质疏松，不启动治疗3.1.1我刚工作第三年，管过一个71岁的老爷子，弯腰捡东西导致腰椎压缩骨折，当时查腰椎骨密度T值是-2.2，我当时就判断只是骨量减少，不需要抗骨质疏松治疗，只让补充钙剂，结果半年之后老爷子在家摔了一下，又发生了髋部骨折，这个病例我一直记到现在。3.1.2目前诊疗指南明确规定：只要发生了脆性骨折，也就是低能量损伤导致的骨折，比如平地摔倒、弯腰捡东西就发生的骨折，不管骨密度T值是多少，直接诊断为严重骨质疏松，必须启动抗骨质疏松治疗，不能只看骨密度结果就漏诊。2误区二：所有骨质疏松都诊断为原发性，不排查继发性病因3.2.1前年我们收过一个36岁的女性，没有明确诱因出现胸椎压缩骨折，骨密度提示骨质疏松，当地直接按原发性骨质疏松治疗了半年，效果不佳，转来我们这里，我们系统排查之后发现是原发性甲状旁腺腺瘤，做手术切除之后，患者骨密度慢慢回升，症状也完全缓解了。3.2.2对于50岁之前就发生骨质疏松的患者，首先要排查继发性病因，常见的有甲状旁腺功能亢进、长期糖皮质激素使用、性腺功能减退、多发性骨髓瘤、肾小管疾病等等，只有去除了病因，治疗才能有效，不能把所有骨质疏松都归为原发性，耽误患者病情。3.3误区三：抗骨质疏松药物吃1-2年就可以停药，不需要长期管理2误区二：所有骨质疏松都诊断为原发性，不排查继发性病因3.3.1很多年轻医师会告诉患者，骨质疏松吃一年药就好了，可以直接停药，实际上骨质疏松是慢性代谢性疾病，和高血压、糖尿病一样，需要长期随访管理。比如临床常用的双膦酸盐类药物，指南建议用满5年之后再评估骨折风险，低风险的可以停药1-2年做药物假期，高风险的还是要继续用药，绝不能吃一年半载就彻底停药，停药后大部分患者会出现骨量再次流失，骨折风险重新升高。3.4误区四：过度担心抗骨质疏松药物的副作用，不敢处方足够疗程的药物3.4.1现在很多年轻医师听到双膦酸盐可能导致下颌骨坏死、非典型股骨骨折，就不敢给患者规范用药，或者用了一两次就停药，实际上这些严重不良反应的发生率非常低，下颌骨坏死的发生率不到千分之一，而且大部分发生在接受化疗的肿瘤患者、或者有牙科手术史未提前停药的患者，规范使用口服双膦酸盐的患者发生率极低，治疗获益远远大于风险。我从医26年，接诊数千例使用双膦酸盐的患者，只碰到过1例轻度下颌骨坏死，还是患者拔牙隐瞒了用药史，所以大家不要因噎废食，该用药的时候一定要规范处方。03骨质疏松正确认知与规范化管理核心总结骨质疏松正确认知与规范化管理核心总结梳理完所有常见误区之后，我们再来总结正确的认知和管理思路，方便大家记忆和应用。4.1骨质疏松预防贯穿全生命周期：青少年时期要注重运动、钙和维生素D摄入，获得足够的峰值骨量，打好骨储备基础；中年之后要保持健康生活方式，戒烟限酒，避免影响骨代谢的药物，减慢骨量流失速度。4.2早诊断早干预：中老年人群、绝经后女性每年定期筛查骨密度，发现骨量减少就及时调整生活方式干预，确诊骨质疏松之后及时启动规范治疗，不要拖到骨折了才重视。4.3长期规范管理：骨质疏松是慢性疾病，需要长期随访，根据骨密度变化和骨折风险骨质疏松正确认知与规范化管理核心总结调整治疗方案，不能治一段时间就中断治疗。今天我们结合我从医26年的临床所见，从患者认知和临床诊疗两个维度梳理了骨质疏松最常见的八大误区，核心的错误认知都