2025年版AHAACC高血压管理指南

2025年版AHAACC高血压管理指南高血压诊断与分级2025年AHA/ACC高血压管理指南延续了2017年版的诊断标准，即收缩压（SBP）≥130mmHg和/或舒张压（DBP）≥80mmHg即可诊断为高血压，同时对血压分级进行了更细化的调整，以更精准地反映心血管风险分层。具体分级如下：正常血压为SBP＜120mmHg且DBP＜80mmHg；血压升高为SBP120-129mmHg且DBP＜80mmHg；1级高血压为SBP130-139mmHg或DBP80-89mmHg；2级高血压为SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg。与此前版本不同的是，本次指南新增了“单纯性收缩期高血压（ISH）亚型分类”，将ISH细分为轻度ISH（SBP130-139mmHg且DBP＜80mmHg）、中度ISH（SBP140-159mmHg且DBP＜80mmHg）和重度ISH（SBP≥160mmHg且DBP＜80mmHg），旨在针对老年人群中常见的收缩压升高、舒张压正常甚至降低的情况，制定更具针对性的管理策略。诊断流程方面，指南强调了“标准化血压测量”的核心地位，明确要求诊断高血压需基于多次、非同日的血压测量结果，包括诊室血压测量、家庭血压监测（HBPM）和动态血压监测（ABPM）。其中，诊室血压测量需采用经过验证的电子血压计，测量前患者需安静休息5分钟，避免吸烟、喝咖啡或浓茶，测量时取坐位，手臂与心脏处于同一水平，连续测量2-3次，每次间隔1-2分钟，取平均值作为诊断依据。家庭血压监测的诊断阈值为SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg，动态血压监测的24小时平均血压阈值为SBP≥125mmHg或DBP≥75mmHg，白天平均血压阈值为SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg，夜间平均血压阈值为SBP≥110mmHg或DBP≥65mmHg。指南特别指出，对于疑似“白大衣高血压”或“隐蔽性高血压”的患者，应优先采用动态血压监测进行确诊，以避免误诊或漏诊。心血管风险评估与危险分层2025年版指南进一步优化了高血压患者的心血管风险评估模型，在传统的Framingham风险评分基础上，纳入了更多新型风险标志物，如高敏C反应蛋白（hs-CRP）、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和颈动脉内中膜厚度（IMT）等，以提高风险分层的准确性。指南将高血压患者的心血管风险分为低危、中危、高危和极高危四个层级：低危为1级高血压且无其他心血管危险因素；中危为1级高血压合并1-2个心血管危险因素，或2级高血压无其他危险因素；高危为1级高血压合并≥3个心血管危险因素，或2级高血压合并1-2个心血管危险因素，或存在靶器官损害；极高危为确诊心血管疾病（如冠心病、脑卒中、心力衰竭）、慢性肾脏病3期及以上、糖尿病或高血压急症患者。针对不同年龄段和合并症人群，指南制定了差异化的风险评估策略。对于年龄＜65岁的患者，重点评估高血压分级、血脂异常、糖尿病、吸烟史、家族史等传统危险因素；对于年龄≥65岁的患者，需额外评估认知功能、跌倒风险、衰弱程度等老年综合征相关指标；对于合并慢性肾脏病的患者，需根据估算的肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白水平，进一步评估肾功能进展风险和心血管事件风险；对于合并糖尿病的患者，需严格控制血压、血糖和血脂水平，以降低微血管和大血管并发症的发生风险。此外，指南还强调了“早发现、早干预”的重要性，建议对所有高血压患者进行定期的心血管风险再评估，频率为每1-2年一次，若患者病情发生变化或出现新的危险因素，应及时调整风险分层和管理方案。治疗目标与策略治疗目标方面，指南基于最新的循证医学证据，对不同人群的血压控制目标进行了细化。对于大多数高血压患者（年龄＜65岁，无合并症），建议将血压控制在SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg；对于年龄≥65岁的患者，若身体状况良好，建议将血压控制在SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg；若患者存在衰弱、认知功能障碍或多重合并症，可适当放宽血压控制目标至SBP＜140mmHg，但需密切监测心血管事件风险。对于合并心血管疾病的患者，无论年龄大小，均建议将血压控制在SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg；对于合并慢性肾脏病（eGFR＜60ml/min/1.73m²或UACR≥30mg/g）的患者，血压控制目标为SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg；对于合并糖尿病的患者，血压控制目标同样为SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg，同时需将糖化血红蛋白控制在＜7%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在＜1.8mmol/L（70mg/dl）以下。非药物治疗是高血压管理的基础，指南明确了生活方式干预的核心内容，包括饮食调整、增加体力活动、控制体重、限制饮酒和戒烟。饮食调整方面，推荐采用“DASH饮食模式”，即多吃水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、瘦肉、鱼类和坚果，减少钠盐、饱和脂肪、反式脂肪和添加糖的摄入。具体来说，每日钠盐摄入量应控制在2g以下（相当于食盐5g），增加钾的摄入量至每日3500-4700mg，可通过食用香蕉、橙子、菠菜、土豆等富含钾的食物实现。体力活动方面，建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），或每周75分钟的高强度有氧运动，同时每周进行2-3次力量训练，每次训练时间为20-30分钟。控制体重方面，建议将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²，男性腰围控制在＜90cm，女性腰围控制在＜85cm。限制饮酒方面，建议男性每日饮酒量不超过2个标准饮酒单位（1个标准饮酒单位相当于15g纯酒精），女性不超过1个标准饮酒单位，最好不饮酒。戒烟方面，指南强调了烟草对心血管系统的严重危害，建议所有高血压患者立即戒烟，并提供戒烟咨询和药物治疗（如尼古丁替代疗法、安非他酮等）的支持。药物治疗方面，指南推荐了四类一线降压药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和噻嗪类利尿剂。对于无合并症的1级高血压患者，可首选单药治疗；对于2级高血压患者或单药治疗未达标的患者，建议采用联合治疗方案，优先推荐单片复方制剂（SPC），以提高患者的治疗依从性和血压达标率。联合治疗方案的选择应基于患者的具体情况，例如，对于合并糖尿病或慢性肾脏病的患者，优先推荐ACEI或ARB；对于老年单纯性收缩期高血压患者，优先推荐CCB或噻嗪类利尿剂；对于合并冠心病的患者，优先推荐β受体阻滞剂联合ACEI/ARB。特殊人群的药物治疗需更加谨慎。对于妊娠期高血压患者，指南推荐采用甲基多巴、拉贝洛尔或硝苯地平作为一线降压药物，避免使用ACEI、ARB和直接肾素抑制剂，以免对胎儿造成不良影响。对于儿童和青少年高血压患者，首选生活方式干预，若生活方式干预3-6个月后血压仍未达标，可考虑采用药物治疗，一线药物包括ACEI、ARB、CCB和利尿剂。对于肾血管性高血压患者，若存在肾动脉狭窄，可考虑采用经皮肾动脉成形术（PTRA）联合支架置入术，但需严格掌握适应证，对于无明显临床症状或肾功能稳定的患者，可优先采用药物治疗。此外，指南还强调了“个体化治疗”的重要性，在选择降压药物时，需充分考虑患者的年龄、合并症、药物耐受性、经济状况等因素，制定最适合患者的治疗方案。特殊人群高血压管理老年高血压患者是本次指南重点关注的人群之一，指南针对老年人群的生理特点和临床特征，制定了更为详细的管理策略。对于年龄≥65岁的老年患者，若身体状况良好、认知功能正常、无严重合并症，建议将血压控制在SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg；对于年龄≥80岁的高龄患者，若身体状况较差、存在衰弱或认知功能障碍，可适当放宽血压控制目标至SBP＜140mmHg，但需确保DBP不低于60mmHg，以避免因舒张压过低导致冠状动脉灌注不足。药物治疗方面，优先推荐CCB或噻嗪类利尿剂，避免使用具有中枢抑制作用的降压药物（如利血平、可乐定），以免增加跌倒和认知功能障碍的风险。同时，指南强调了老年患者的血压监测频率应高于普通人群，建议每周进行家庭血压监测，每月进行诊室血压测量，及时调整治疗方案，避免血压波动过大。难治性高血压是指在生活方式干预的基础上，采用合理联合的三种一线降压药物（包括利尿剂）治疗至少4周后，血压仍未达标的情况，或需要四种及以上降压药物才能达标的情况。指南对难治性高血压的诊断流程和治疗策略进行了更新，明确要求在诊断难治性高血压之前，需排除“假性难治性高血压”的可能，如测量误差、治疗依从性差、未控制的继发性高血压等。治疗方面，推荐在三种一线降压药物联合治疗的基础上，加用螺内酯作为第四种降压药物，若患者不能耐受螺内酯，可考虑加用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或直接肾素抑制剂。此外，指南还强调了继发性高血压筛查的重要性，建议对所有难治性高血压患者进行继发性高血压的评估，包括肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等，以便针对病因进行治疗。高血压急症和亚急症的管理是高血压治疗中的关键环节，指南明确了两者的定义和处理原则。高血压急症是指血压急剧升高（SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg），同时伴有进行性靶器官损害（如脑卒中、心力衰竭、急性冠状动脉综合征、急性肾功能衰竭等），需要立即进行降压治疗，以避免靶器官损害进一步加重。治疗目标为在1小时内将平均动脉压降低不超过25%，随后2-6小时内将血压降至SBP＜160mmHg且DBP＜100mmHg，24-48小时内逐步将血压降至正常范围。首选静脉降压药物，如硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等，需密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量。高血压亚急症是指血压急剧升高但无明显靶器官损害，可采用口服降压药物治疗，在24-48小时内将血压逐步降至正常范围，避免血压下降过快导致脑灌注不足。高血压合并症管理高血压合并冠心病是临床常见的心血管疾病组合，指南建议将血压控制在SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg，以减少心肌缺血事件的发生风险。药物治疗方面，优先推荐β受体阻滞剂联合ACEI/ARB，以降低心肌耗氧量、改善心肌重构；对于合并心绞痛的患者，可加用CCB或长效硝酸酯类药物，以缓解心绞痛症状；对于合并心肌梗死的患者，需尽早进行血运重建治疗（如经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术），术后长期服用β受体阻滞剂、ACEI/ARB和他汀类药物，以预防再梗死和心力衰竭的发生。高血压合并脑卒中患者的血压管理需根据脑卒中的类型和病程进行调整。对于急性缺血性脑卒中患者，若发病前血压＜220/120mmHg，不建议进行紧急降压治疗，以免加重脑缺血；若发病前血压≥220/120mmHg，可谨慎地将血压降低10%-15%，但需避免血压下降过快。对于出血性脑卒中患者，若收缩压≥180mmHg，建议将血压控制在160/90mmHg左右，以减少颅内出血的扩大风险。恢复期患者的血压控制目标为SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg，药物治疗优先推荐ACEI/ARB或CCB，以降低脑卒中复发风险。高血压合并心力衰竭患者的血压管理目标为SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg，药物治疗以ACEI/ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂为基础，这三类药物被称为“心力衰竭治疗的金三角”，可显著降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，若血压仍未达标，可加用利尿剂或伊伐布雷定；对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者，若合并高血压，优先推荐CCB或利尿剂，以控制血压、减轻心脏负荷。高血压合并慢性肾脏病患者的血压控制目标为SBP＜130mmHg且DBP＜80mmHg，药物治疗优先推荐ACEI或ARB，以减少尿蛋白排泄、延缓肾功能进展。若患者的eGFR＜30ml/min/1.73m²，需避免使用噻嗪类利尿剂，可改用袢利尿剂（如呋塞米）。此外，指南强调了肾功能监测的重要性，建议在使用ACEI或ARB的前3个月，每2-4周监测一次血肌酐和血钾水平，若血肌酐升高超过基线值的30%或血钾超过5.5mmol/L，需调整药物剂量或停药。随访与监测随访管理是高血压长期控制的关键，指南制定了标准化的随访流程，根据患者的血压达标情况、合并症和治疗方案，确定不同的随访频率。对于血压达标、无合并症的患者，建议每3-6个月随访一次；对于血压未达标或存在合并症的患者，建议每1-3个月随访一次；对于难治性高血压或合并严重心血管疾病的患者，建议每月随访一次。随访内容包括血压测量、症状评估、药物依从性评估、靶器官损害监测和心血管风险再评估。血压监测方面，指南鼓励患者进行家庭血压监测，建议每周测量2-3天，每天早晚各测量2-3次，取平均值记录下来，并在随访时提供给医生，以便医生调整治疗方案。对于使用利尿剂或影响血钾的降压药物的患者，需定期监测血钾水平，避免出现高钾血症或低钾血症。对于合并糖尿病的患者，需定期监测血糖和糖化血红蛋白水平；对于合并慢性肾脏病的患者，需定期监测血肌酐、eGFR和尿白蛋白水平；对于合并冠心病的患者，需定期进行心电图检查、心肌酶谱检查或冠状动脉造影检查，以评估心肌缺血情况。患者教育是随访管理的重要组成部分，指南强调了提高患者健康素养的重要性，建议医生在随访过程中向患者普及高血压的相关知识，包括高血压的危害、治疗