医务人员临床诊疗规范

包头华都医院

医务人员临床诊疗标准

一、门诊医师

1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者），旁边可

有一位家属陪伴。

2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。

3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。

检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。

4、男性医务人员为女性患者进展检查时，注意保护隐私，有护

士或家属陪伴。

5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的安康教育

和预防指导。

6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。

7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，

结合患者的病史、病症和体征等对来诊的患者进展传染病的预检。

8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告知

药物用法、用量和检查的考前须知，有不宜向患者告知的情况须向

家属讲明。

9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，如

患者需要复诊，告知下次就诊的时间及考前须知。

10、落实门诊患者医学检验工程、医学影像、病理检查结果互

认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外），防止

不合理的重复检查。

11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要

性，并征得患者或家属的同意。

二、急诊医师

1、认真执行首诊负责制。

2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接

诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。

3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断、施

行救治，亲密观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间详细到

分钟。

5、凡进展特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医

务人员陪同。

6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。

7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医

务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。

8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情

变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认

真做好交接班。

9、患者需住院治疗，在病情答应时，医护人员护送转入相关

科室住院治疗。

三、病区医师

1、患者入院后30分钟内有医师接诊，急症患者须立即接诊。

2、向患者介绍本人的姓名、职称和对患者住院期间应履行的职

责，同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师（或值班医师〕

并告知住院期间的考前须知，如有不适或需要帮助及时呼叫值班人

员。

3、向患者或家属说明询问病史、查体和进展辅助检查的必要性，

获得患者或家属配合。

4、认真进展各项体格检查，针对性进展专科检查。

5、患者入院后8小时内完成首次病程记录，病危患者于入院后

2小时完成首次病程记录。

6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊断、

下一步治疗方案，以及初步估计本次住院可能发生的费用。听取患

者及家属对诊治过程及住院后的各种意见和建议，尊重患者及家属

的选择权。

7、患者入院后24小时内完成入院记录。

8、危重患者每日至少书写1次病程记录，病情发生变化及时记

录。

9、患者病危需抢救的，应及时向患者家属告知病危情况。

10、抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及

时、快速、准确、无误。

11、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当

在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以说明。

12、诊断明确需要手术治疗时，认真进展术前讨论，严格按照

手术分级选择医师；术前履行详尽的告知义务，征得患者或家属同

意并签名前方可手术。

13、制定手术预案，针对可能发生的各种并发症有详细的应对

措施，防止或减少并发症发生。

14、手术完毕后及时完成术后记录，手术记录于术后24小时内

完成。手术后三日内，每日书写病程记录1次。

15、经治医师给患者实行输血治疗前，要向患者或其家属告之

输血的目的、可能发生的输血反响和经血液途径感染疾病的可能性，

由医患双方共同签署输血治疗同意书。

任医师（副主任医师）或科主任查房。

3、上级医师查房需记录明确的诊断、进一步的检查和患者病情

变化及转归、下一步治疗方案、特殊考前须知。

4、诊断明确时告知患者或家属（包括疾病的预后和风险），有

不宜向患者告知的情况，须向家属讲明。病危抢救患者，须及时向

患者家属告知。

5、发现非本科或非本专业的疾病需要进一步诊治时，经治医师

须邀请相关科室或专业的医师会诊。

6、会诊医师在接到会诊恳求后24小时内诊察患者，书写会诊

意见；经治医师根据会诊意见调整诊治方案，必要时可恳求转科诊

治。

7、一周内未确定诊断、疗效不佳或多种疾病并存时，由经治医

师提出，副主任医师、主任医师或科主任安排主持科内或院内疑难

病例讨论，亦可邀请上级医院的医师进展指导。

8、进展疑难病例讨论后24小时内书写讨论记录，并在下次病

例讨论时将执行情况报告参加会诊讨论的医师。

六、医师诊疗操作

1、进展穿刺或有创操作前对患者或家属进展风险告知（包括穿

刺或操作的必要性以及并发症，患者身体状况对穿刺或操作的影

响），充分获得理解和同意，医患双方在知情同意书上签名确认前方

可进展操作。

2、穿刺或操作前，告知患者或家属相关考前须知，防范可能出

现的并发症。

3、按标准要求进展穿刺或有创操作，注意穿刺或操作过程中的

病情变化并及时处置，必要时终止穿刺或操作。

4、穿刺或操作后告知患者或家属相关考前须知，进展必要的监

测和访视。

5、详细、完好地做好诊疗操作记录（包括穿刺操作步骤、重要

数据和穿刺或操作期间出现的特殊情况〕。

七、麻醉医师

1、负责手术患者的麻醉和全院急救及治疗性气管内插管工作。

2、对手术患者进展术前会诊。会诊时向患者或家属介绍本人的

身份。

3、询问病史，本患者进展必要的查体及辅助检查。凡需补充进

展的特殊检查，需向患者及家属讲明原因和必要性。

4、告知患者或其委托人麻醉存在的风险，签署麻醉协议书。

5、合理选择麻醉方式，尊重患者及家属的选择权。

6、制定麻醉方案，针对可能发生的各种并发症有积极有效的应

对措施。

7、根据患者病情，合理选择术前用药，并开具医嘱°

8、及时完成院内会诊工作。对特殊病例，需将会诊意见书写于

病程记录上。

9、凡危重患者，要与手术医生沟通，制定合理的手术和麻醉方

案。

10、术中坚守工作岗位，仔细观察病情，维护患者生命。术中

根据患者病情，随时调整麻醉方案及各类药物的应用。

11、术中患者病情发生突然变化，要与手术医生及时沟通，协

商处理方案。

12、认真、详实、标准书写麻醉记录单。

13、术毕，与手术医生、护士一起护送患者回病房，做好床旁

交班工作，并向家属交待考前须知。

14、术后三日内对患者进展随访，异常情况应记录在麻醉记录

单上，并根据情况予以处理。

15、严格按照院内会诊制度完成院内会诊工作。

16、手术室外的技术操作〔颈内静脉置管、治疗性气管内插管

等），要履行告知义务并签署协议书。

医技人员标准效劳守则

一、药剂岗位

1、获得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工

作。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评

估、核对、发药以及平安用药指导；药士从事处方调配工作。二级

以上医院由主管中药师以上专业技术人员负责中药饮片处方调剂后

的复核工作。

高年资药师在用药咨询台为患者提供咨询效劳，并做好咨询记

录。

2、严格执行?处方管理方法？,认真审核处方并确认处方合法性、

处方规格的正确性以及处方书写的完好性。经确认上述内容符合要

求，并审核医师所开处方的签名或专用签章与留样一致时，方可调

配处方并发药。

3、处方经审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请

其确认或者重新开具处方。发现严重不合理用药或者用药错误，回

绝调剂，及时告知处方医师，并予以记录，按照有关规定报告。

4、按处方准确调配药品，做到“四查十对〃（查处方，对科别、

姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，

对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断），调配时制

止用手直接接触药品。

5、热情接待患者，核对处方与患者姓名以及药品种类、数量及

费用清单。

6、正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、

用量，并按照药品说明书或处方用法，向患者进展用药交代与指导,

包括每种药品的用法、用量、考前须知等。

7、药师完成处方调剂后，在处方上签名或者加盖专用签章。对

麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

8、处方调配、审核、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊

情况单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作，并实行单人双签

名。

9、认真执行处方点评制度，点评医师处方并填写处方评价表。

10、妥善保存处方。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限

为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，

麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，

报医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

11、按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进展专册

登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期

限为3年。

12、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，发

药时告知患者保存空安甑或已使用贴剂。再次调配时，将患者原批

号的空安甑或用过的贴剂交回，并记录收回的空安甑或废贴数量。

二、检验岗位

1、认真执行?全国临床检验操作规程?，按照卫生行政部门规定

的临床检验工程和临床检验方法开展临床检验工作。

2、认真查对检验工程是否填写清楚、齐全，检验单须有医师签

名。

3、抽血或收取标本时须认真核对患者姓名，防止发生错误。

4、接收标本时，检查标本是否符合送检目的与要求，如有不符，

须向患者详细说明搜集方法，再次采集标本。

5、抽血检查时做好抽血前的准备工作，做到一人一针一管一巾

一带。抽血完毕嘱咐患者按压穿刺处3~5分钟后，将按压后棉签掷

入黄色医疗废物袋。

6、送检合格的标本，告知患者检验结果发放时间和领取地点。

7、急症患者须在检验单左上角加注"急〃字，立即检验，及时

报告。

8、检验结果与诊断有较大出入或有其它疑问时、须主动复核，

并与送检医师及时沟通。

9、根据检验结果，指导患者到相关科室进展咨询或治疗。

三、医学影像岗位

1、登记或分诊人员根据申请单检查内容对患者进展分诊，并引

导至相应区域。

2、登记室对需要进展拍片、造影检查的患者进展登记，搜集相

关信息后，安排操作间或候诊间等候检查。每次安排一名患者承受

检查。

3、主动协助患者进入检查室，帮助患者摆好相应检查体位。

4、技师认真阅读检查申请单，核对患者姓名、性别、年龄及检

查工程。

5、技师为患者讲明该工程检查的部位、用处、时•间、程序，获

得患者配合。

6、为患者佩戴必要的射线防护用品，并解释其必要性。劝导家

属及陪护撤离放射区域，如家属执意陪同，为其佩戴必要的防护用

品。

7、指导训练患者在检查时需做的配合（如：呼吸状态、闭气、

吞咽等）。嘱其脱掉外衣者，要告知必要性。为女性患者更衣提供遮

挡设施。

8、检查完毕，技师协助患者下床或分开检查室，并告知患者及

家属领取检查结果的时间和地点。

9、技师按照操作规程及时、优质完成影像的处理工作，