幼儿园《喂药委托书》

尊敬的[幼儿园名称]：本人[幼儿家长姓名]，系贵园[幼儿所在班级]幼儿[幼儿姓名]的[父/母/法定监护人]。因幼儿[幼儿姓名]近期身体不适，经医生诊断需服用药物进行治疗。由于家长工作原因/其他合理原因（请在此处简要说明，如“需按时上班无法亲自喂药”），无法在幼儿园日间照料时段亲自为幼儿喂药，特委托贵园老师代为喂服。具体事宜如下：一、药品信息1.药品名称（请写清商品名及通用名）：_______________2.规格及剂量：_______________3.用法：*每日次数：______次*每次剂量：______（例如：半袋、1片、5毫升，请务必精确）*服用时间：□早餐后□午餐后□晚餐前□特定时间______（请注明具体时间，如上午X点）4.喂药起止日期：自______年____月____日至______年____月____日二、用药注意事项1.有无药物过敏史：□有（请具体说明：____________________）□无2.本次用药有无特殊服用要求：□无□有（请具体说明：____________________，例如：需用温水送服、需整片吞服不可咀嚼等）3.幼儿服药后可能出现的常见轻微不良反应（如有，请说明）：____________________三、双方责任与义务1.家长责任与义务：*保证所提供药品信息真实、准确、完整，药品在有效期内且为正规医疗机构开具或药房购买。*确保药品包装完好，并附带清晰的药品说明书（如有）。*如药品服用方式或剂量有变更，将提前至少[例如：一天]书面通知幼儿园，并重新填写委托书。*幼儿服药期间，家长将保持通讯畅通，以便幼儿园在紧急情况下能及时联系。*如幼儿在园服药后出现异常反应，配合幼儿园进行处理。2.幼儿园责任与义务：*安排专人（保健医或当班教师）负责接收和核对药品信息，并按照本委托书所载明的药品名称、剂量、用法和时间准确喂服。*妥善保管药品，防止错服、漏服或误服。*喂药前再次核对幼儿信息及药品信息，确保无误。*认真做好喂药记录（包括喂药时间、剂量、喂药人等）。*如发现药品异常（如过期、变质、包装破损等）或对用药有疑问，及时与家长联系确认。*幼儿服药后，密切观察幼儿反应，如出现明显异常情况（如严重呕吐、皮疹、呼吸困难等），立即采取初步应急措施并第一时间通知家长，必要时协助送往医疗机构。四、喂药记录（由幼儿园填写）日期喂药时间药品名称剂量喂药人签字备注（如幼儿反应）:---------:-------:-----------:-----:---------:-----------------五、委托期限本委托书自双方签字之日起生效，至上述“喂药起止日期”结束之日终止。六、其他说明（可在此处填写其他需要说明的特殊情况或补充条款）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________本人已仔细阅读并理解以上所有条款，清楚委托喂药可能存在的风险，并自愿将幼儿[幼儿姓名]在园期间的喂药事宜委托给贵园。委托人（家长）签字：_______________联系电话：_______________日期：______年____月____日幼儿园接收人（教师/保健医）签字：_______________日期：______年____月____日---使用说明：1.请家长认真、逐项、清晰填写本委托书所有内容，特别是药品名称、剂量和服用时间。2.药品请连同本委托书一并交给幼儿园指定负责人，并当面核对。3.委托书一式两份，家长和幼儿园各执一份（或幼儿