卡介苗预防接种告知书

卡介苗预防接种知情允许书

儿童家长或者监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

结核病是由结核杆菌引起的传染病。缺药寸结核病特异性免疫力的儿童一旦

畸结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核

病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核童结核中常见的类型，是U童致死或

者残留明显后遗症的严靛病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防

接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公

民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种对象】出生3个月以内的婴J国渚3个月以上PPD试验阴性的儿童。

【作用】用于预防粟粒性M结核和结核性脑膜炎。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重t曼性疾

病、慢性疾病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或者正在接受免

疫抑制剂治疗者；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病

者；⑥患湿疹或者其他皮肤病患者。

【不良反应】少数受种者可浮现局部淋巴结肿，极少数浮现局SB淋巴结化脓、

溃疡。极其罕见反应有诱发瘢痼g瘩、银屑病、过敏性紫痛，免疫缺陷患者有可

能发生卡介苗病。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】接种2周摆布，局部可浮现组申浸润，若随后化脓，可

形成小溃疡。可用1%紫药水涂抹以防感染。8-12周后结痂。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%,少数人接种后未产生

保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情允许书的内容与产品说明

书发生中突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情允许权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向

发放本知情允许书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情允许书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:出生日期:一年_月一日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:一年—月_日

不愿意接种本产品，理由是:_____________________________________

受种者姓名:出生日期:—年_月_日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:一年一月一日

乙肝疫苗预防接种知情允许书

儿童家长或者监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝"）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血

液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部

份人可转化为慢性乙肝患者，少部份人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防

接种管理条例》，本产品属于免疫规划笫一类产品，由政府免费向公民提供。公

民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种对象】合用于乙型肝炎易感者。

【作用】用于预防乙型肝炎。

［禁忌症］患有发热、急性或者慢性严重疾病者及对酵母成份过敏者不能接种。

【不良反应】普通无不良反应。少数人可能有中、低度的发热或者注I寸局部

微痛，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以夕毗病原体导致的感染；受

种者在接种B故口正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%,少数人接种后未产生

保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情允许书的内容与产品说明

书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情允许权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向

发放本知情允许书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情允许书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:出生日期:一年_月一日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:一年一月一日

不愿意接种本产品，理由是:________________________________________

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受种者/监护人签名:签名日期:一年一月一日

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无细胞百白破三联疫苗预防接种知情允许书

儿童家长或者监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和

全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌

引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特

征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽抱杆菌引起，通过污

染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，

晒几肉痉挛运动失调，产郃几肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因室息、心

力衰竭死亡。

接种白百破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防

接种管理条例》,本产品属于免疫规划第一类产品,由政府免费向公民提供。公

民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种对象】3月龄~6周岁的儿童。

【作用】用于预防百日咳、白喉和破伤风。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾

病、慢性疾病急性发作期、发热者；③患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾

病者；④以往接种百白破疫苗后发生神经系统反应者。

【不良反应】普通无K良反应。少数人接种部位有轻度红晕，痒感或者有低热,

普通不需要特殊处理，即自行消退。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达S100%.少数人接种后未产生

保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情允许书的内容与产品说明

书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情允许权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向

发放本知情允许书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情允许书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:出生日期:—年_月_日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:一年一月一日

不愿意接种本产品，理由是:_____________________________________

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受种者/监护人签名:签名日期:一年一月一日

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白破二联疫苗预防接种知情允许书

儿童家长或者监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和

全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风杆菌可产生破

伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉

强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种白百破疫苗是预防以上二种疾病的有效手段。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防

接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品,由政府免费向公民提供。公

民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种对象】6~11周岁的儿童。

【作用】用于预防白喉和破伤风。

【禁忌症】①已知对该疫苗的田可成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾

病、慢麻病急性发作期.发热者；③患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾

病者；④以往注射白喉或者破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【不良反应】普通无K良反应。少数人接种部位有轻度红晕，痒感或者有低热，

普通不需要特殊处理,即自行消退。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生

保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情允许书的内容与产品说明

书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情允许权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向

发放本知情允许书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情允许书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:出生日期:—年_月_日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:一年一月一日

不愿意接种本产品，理由是:________________________________________

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受种者/监护人签名:签名日期:一年一月一日

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麻风二联疫苗预防接种知情允许书

儿童家长或者监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

麻疹、风疹是儿童常见的呼吸道传染病。麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸

道传染病，在未应用麻疹疫苗之前，几乎人人易感，好发于儿童、发病率高，呈

周期性流行，是一种严重危害儿童健康的疾病。上世纪70年代以来，随着疫苗

的广泛应用，我省麻疹发病率大幅度下降，现维持在较低水平。风疹是由风疹病

毒感染引起的，好发于4-10岁的儿童，成人也可发病，妇女和妊娠早期感染了

风疹，可导致流产、死产或者各种先天性伤害。

接种麻风二联疫苗是预防以上二种疾病的有效手段。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防

接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公

民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种对象】28月龄的人群。

【作用】用于预防麻疹和风疹。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾

病、慢性疾病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或者正在接受免

疫抑制剂治疗者；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病

者。

［不良反应］普通无不良反应。少数人会浮现一Q性发热以及散在皮疹，-

般可自行缓解，不需要特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%,少数人接种后未产生

保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情允许书的内容与产品说明

书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情允许权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向

发放本知情允许书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情允许书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:出生日期:一年_月_日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:一年一月一日

不愿意接种本产品，理由是:_____________________________________

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受种者/监护人签名:签名日期:___年一月一日

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麻风腮预防接种知情允许书

儿童家长或者监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

麻疹、风四口流行性腮腺炎是K童常见的呼吸道传染病。麻疹是由麻疹病毒

引起的急性呼吸道传染病，在未应用麻疹疫苗之前，几乎人人易感，好发于儿童、

发病率高，呈周期性流行，是一种严重危害儿童健康的疾病。上世纪70年代以

来，随着疫苗的广泛应用，我省麻疹发病率大幅度下降，现维持在较低水平。风

疹是由风疹病毒感染引起的，好发于4-10岁的儿童，成人也可发病，妇女和妊

娠早期蛛了风疹，可导致流产、死产或者各种先天性伤害。流行性腮^炎是由

腮腺炎病毒引起的以腮腺炎肿大为特征的急性呼吸道传染病，以冬春季为发病

高峰，多发于儿童，在托幼机构、〃浮等场所可形成暴发流行。流行性腮腺炎

可以发生严重并发症，是男性不育症和儿童后天获得性耳聋最常见的原因。

接种麻风腮三联疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防

接种管理条例》,本产品属于免疫规划第一类产品,由政府免费向公民提供。公

民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种对象】N18月舱人群.

【作用】用于预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾

病、慢性疾病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或者正在接受免

疫抑制剂治疗者；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫翩口其他进行性神经系统疾病

者。

【不良反应】普通无不良反应。少数人会浮现一过性发热以及散在皮疹，一

般可自行缓解，不需要特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生

保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情允许书的内容与产品说明

书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情允许权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向

发放本知情允许书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情允许书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:出生日期:—年_月_日电诏:

受种者/监护人签名:签名日期:一年一月—日

不愿意接种本产品，理由是:_____________________________________

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受种者姓名:出生日期:一年_月一日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:____年一月一日

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乙脑减毒活疫苗预防接种知情允许书

儿童家长或者监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

流行性乙型脑炎（简称乙脑）又称日本脑炎，是由乙脑病毒引起的急性传染病，

本病经蚊媒传播，多发于夏秋季，好发于10岁以下儿童。本病起病急，病情重，

以中枢神经系统病变为主，病死率高，部份病人有后遗症，是严重危害儿童健康

的传剁氤

接种乙脑减毒活疫苗是预防乙脑的有效手段。

【接种原则】根据《中些人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种

管理条例》,本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提1共。公民如

无禁忌症，必锄蝌本产品。

【接种对象】＞8月龄的儿童及进入疫区的人群。

【作用】用于预防乙脑。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、

慢隧病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或者正在接受免圉卬

制剂治疗者；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、组中或者中低度发热，普通不需特殊处理,

必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%,少数人接种后未产生

保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情允许书的内容与产品说明

书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情允许权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向

发放本知情允许书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情允许书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:出生日期:—年_月_日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:一年一月一日

不愿意接种本产品,理由是:________________________________________

受种者姓名:出生日期:—年_月_日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:____年—月一日

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A群流脑疫苗预防接种知情允许书

儿童家长或者监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病，

临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重

者可有败血症休克及脑实质伤害。

接种流®疫苗是预防流脑的有效手段。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防

接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公

民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种对象】6月龄~15周岁少年儿童。

【作用】用于预防流脑。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任］可成份过敏者；②患急峥病、严重慢性疾

病、慢腾病急性发作期、发热者；③患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾

遗。

［不甑应］个别人所溺寸局辘痴组中或者-H造热，普®不需^

殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生

彳黑户力,或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情允许书的内容与产品说明

书发生中突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情允许权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向

发放本知情允许书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情允许书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:出生日期:—年_月_日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:一年—月_日

不愿意接种本产品，理由是:_____________________________________

受种者姓名:出生日期:—年_月_日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:一年一月一日

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A+C群流脑疫苗预防接种知情允许书

儿童家长或者监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病，

临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重

者可有败血症休克及脑实质伤害。

接种流®疫苗是预防流脑的有效手段。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防

接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公

民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种对象】2周岁以上儿童及成人。

【作用】用于预防A群和C群脑膜炎双球菌引起的流脑。

［禁忌症］•癫痫、惊厥及过敏史者；②割浦族患、肾脏病、心畴及

活动性fl幅核者；③患急瞳病及发热者。

【不良反应】个别人可有局部红«、疼痛、硬结或者一H性发热,普通不需

特殊处理,必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%,少数人接种后未产生

保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情允许书的内容与产品说明

书发生;中突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情允许权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向

发放本知情允许书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情允许书内容：

愿削资中本产品。

受种者姓名:出生日期:—年_月_日电话:

受种者/监护人签名:签名日期:一年—月_日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________