医院等级评审实施方案

医院等级评审实施方案

根据卫生健康委关于印发《医院申报等级评审计划和做好数据填

报准备工作的通知》和《医院评审标准实施细则》文件精神要求，稳

步推进医院评审工作，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、注重

内涵”的原则，加大医院等级评审力度和进度，力争在本轮评审周期

内确保医院等级。结合医院实际，特制定三级综合医院等级评审实施

方案。

一、指导思想

为充分发挥三级医院等级评审工作在推动医院高质量发展方面

的导向作用，紧密围绕国家医药卫生体制改革总体要求及公立医院改

革各项工作任务，以医院评审为契机，促进医院自身建设和管理.，不

断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，以维护公立医院公

益性，满足人民群众的医疗服务需求。

二、工作目标

严格遵守《医院评审标准实施细则》〔简称实施细则）要求，在

确保我院顺利通过三级综合医院等级评审的基础上，通过系统、规范、

深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、

科学化、标准化管理，保证医疗安全，改进服务质量，提高医院管理

水平和服务效率，切实促进我院全面、协调、可持续发展。

三、组织领导

（一）医院评审领导小组，组长：成员：各科主任、护士长，职责：

一是负责等级医院评审全面工作，督导各部门计划落实、绩效考核、

DRG考核等实施工作。二是及时解决评审中需要医院层面落实的重大

决策等。三是各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，

各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

（二）医院评审工作小组，组长：设立三级医院等级评审办公室，职

责：一是在医院评审领导小组下开展工作，执行医院评审的政策、方

针。二是负责等级评审综合协调，方案制定、任务分解、督导、落实

等工作。三是负责起草相关文件、各类重要文稿。四是汇总分析各类

资料信息等，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料C五

是协调跟进医院各部门任务计划、执行情况及遇到的困难问题，对需

院级解决的重要事项建立台账跟进解决。六是规范统一医院评审相关

支撑材料文件格式模板，组织专家培训指导。

（三）监察领导小组职责：负责医院等级评审工作督查各项具体工作,

对督导中未按时完成的部门实行“一岗双责二

（四）各专家内审小组

1、综合管理组

2、医疗、病案质量管理组

3、护理质量管理组

4、院感质量和6s管理组

5、门诊医技质量管理组

6、药事质量管理组

7、质控管理组

8、设备和物价管理组

9、后勤保障管理组

职责：一是由主管领导（组长）、各职能部门负责各口三级评审

计划制定。二是各内审组负责内审专家组建及分管细则全面工作。三

是协调推进各评审标准细则内容要求的具体落实，督导规章制度流程

建设、支撑材料准备、现场改善，组织自查自评、督导改善等。

（五）各临床、门急诊、医技等科室挑选评审专干，在科主任的领导

下具体负责科室评审组织推进，成立以科主任、科副主任、护士长、

质控医生、质控护士、业务骨干为成员的三级评审工作小组，各临床、

医技、行政、后勤保障等科室是三级评审的重要“执行”部门，执行

等级评审办公室、各专业内审组、职能部门有关三级评审的各项工作

具体要求和安排。科主任为科室评审工作的第一责任人，评审专干（联

络员）受评审办领导并协助科主任具体组织落实评审工作，及时向科

主任传达等级评审办公室相关工作要求及安排。

四、工作安排

（一）准备阶段（1月）

1、等级评审工作人人参与，召开院科两级评审动员会。

2、成立评审办公室，对《医院评审标准实施细则》进行任务分解，

明确责任人。

3、根据《医院评审标准实施细则》第二部分（医疗服务能力与质量

安全监测数据），完成连续四个自然年的数据采集的准备工作。

（二）落实阶段（3月）

1、要求全院职工认真学习《评审细则》，严格执行《实施方案》，扎

实组织开展落实各项工作任务。

2、各内审小组召开内审员会议，对所负责的条款进行梳理、解读、

讨论，制定出各条款检查要素。

3、各部门修订制度、流程的同时列出培讥方案，上报等级评审办公

室备案。

4、登录“河南省医院等级评审系统”完成连续四个自然年的数据填

报工作。

5、邀请上级评审专家对我院等级评审工作培训指导。

6、三级公立医院绩效考核监测指标和河南省DRG考核等级排名工作。

7、各内审组加大督导力度。

（三）持续改进阶段（4月）

1、各部门运用PDCA等管理工具，对评审标准细则常抓不懈，各内

审组对存在问题加大督导力度，持续改进。

2、各部门积极推行路径检查。

3、三级公立医院绩效考核监测指标和河南省DRG考核等级排名工作。

4、邀请上级评审专家对我院等级评审工作全面检查督导，直至达到

等级评审实施细则要求。

（四）总结阶段（5月）：各内审组在多次检查、整改提高基础上，对

评审工作写出自查报告，上报医院评审领导小组。

（五）医院评审申请（6月）：与上级部门进行沟通，提交等级医院评

审申请。

五、工作要求

1、各部门对所负责条款进行梳理，高度关注各数据监测指标、否决

条款、自评失分及存疑条款；重点关注重点疾病、疑难、危重、非计

划再手术病人、当日手术、与感染预防控制及药物管理有关的病人、

需门诊追踪治疗的病人、接受跨专业等治疗的病人；特别关注为病人

提供诊疗服务的各个衔接环节，检查部门系统间的交接、协作及配合

情况。

2、内审组对所负责的条款做到理解精准，当条款中涉及到不同部门

时，要善于沟通与协调、协作，并把管理工具运用到实际工作中。

3、各职能部门和临床科室负责人对内审过程中发现的问题，高度重

视，及时改进。

4、各部门对照三级