医学26年：多发性骨髓瘤诊疗进展 查房课件

202XLOGO1引言与概述演讲人2026-05-0101.02.03.04.05.目录引言与概述诊断与危险分层的最新进展初治多发性骨髓瘤一线治疗进展复发难治性多发性骨髓瘤诊疗进展支持治疗与全程管理进展医学26年：多发性骨髓瘤诊疗进展查房课件各位早上好，今天咱们血液科教学查房的主题是多发性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）的最新诊疗进展。我从医快30年，亲眼看着MM从一种中位生存期不足3年、确诊后多数患者很快因并发症去世的恶性血液病，走到今天，成为可以长期生存甚至实现临床治愈的慢性肿瘤，2026年的今天，我们的诊疗理念和手段都和十年前甚至五年前有了天翻地覆的变化，今天我就结合我们中心的临床实践，给大家梳理最新的进展。01引言与概述1临床诊疗的变迁我1996年刚参加工作的时候，那时候我们诊断MM主要靠血尿免疫固定电泳和骨髓涂片，很多患者确诊的时候已经是终末期，治疗只有马法兰、泼尼松，效果很差，稍微好点的就是VAD方案，中位生存期不到3年，别说微小残留病（MRD），连危险分层都没有统一标准。现在2026年，我们有了功能影像学、基因组学、液体活检，有了蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、CD38单抗、CAR-T等几十种新药新疗法，整体中位生存期已经突破8年，低危患者中位生存期超过15年，这种进步是我们当年不敢想象的。2本次查房内容框架今天我将从诊断分层进展、初治MM一线诊疗、复发难治MM诊疗、支持治疗与全程管理四个方面展开讲解，最后做总结梳理。02诊断与危险分层的最新进展诊断与危险分层的最新进展准确的诊断和分层是个体化治疗的基础，近五年来MM的诊断分层体系有了非常大的更新，核心是更早识别、更精准分层。1诊断标准的更新1.1冒烟型MM（SMM）的危险分层细化原来我们对SMM的处理是“观察等待”直到进展为活动性MM再干预，2023年IMWG更新了SMM的分层标准，根据2年进展风险，将SMM分为低危（<10%）、中危（10%-20%）、高危（20%-80%）、超高危（>80%）。我们中心现在对超高危SMM已经按照活动性MM提前干预，上个月我刚收了一名48岁男性体检发现的SMM，原来按照老标准只需要定期观察，但是按照新分层，他骨髓克隆浆细胞25%，血清M蛋白30g/L，合并1q21扩增，属于超高危，提前给了D-VRd方案，两个疗程就达到非常好的部分缓解，现在已经拿到MRD阴性的结果，这个放在十年前我们是不会干预的，等到进展的时候患者已经出现不可逆的骨破坏了。1诊断标准的更新1.2活动性MM诊断标准的补充原来要求骨髓克隆浆细胞≥10%才能诊断，最新的IMWG标准明确，只要有明确的终末器官损伤（CRAB）或者影像学阳性（PET-CT发现>1个直径≥5mm的溶骨性病灶），哪怕骨髓克隆浆细胞<10%，也可以诊断MM，解决了部分髓外MM或者局灶性MM诊断延迟的问题。2危险分层体系的优化原来的R-ISS分层已经沿用了十多年，现在新的R2-ISS分层整合了细胞遗传学异常，在原来ISS分期和乳酸脱氢酶的基础上，加入了t(4;14)、1q21扩增、p53缺失三个细胞遗传学因素，把MM分成了四个危险层级，比原来R-ISS分层的预后预测准确性提高了15%左右。2危险分层体系的优化2.1微小残留病（MRD）成为分层核心指标现在我们已经把治疗后MRD状态作为预后分层的核心独立因素，不管是什么危险分层，只要持续MRD阴性，预后都明显好于MRD阳性。目前NCCN和中国MM诊疗指南都已经把MRD检测作为MM疗效评估的常规项目，我们中心现在常规用十色流式联合液体活检检测MRD，灵敏度达到10^-6，可以准确预测复发风险。诊断和分层体系的进步，为我们实现个体化治疗打下了坚实的基础，接下来我们就来看初治MM一线治疗领域的最新进展。03初治多发性骨髓瘤一线治疗进展初治多发性骨髓瘤一线治疗进展目前初治MM的一线治疗已经形成了分层治疗的规范，核心是根据是否适合自体造血干细胞移植（ASCT）、患者衰弱状态选择方案。1适合ASCT的初治MM1.1诱导治疗方案的更新我们中心现在对适合移植的高危患者，已经把四药联合D-VRd（达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松）作为一线首选诱导方案，来自GRIFFIN研究的5年随访结果显示，D-VRd诱导联合ASCT巩固，MRD阴性率达到66%，比原来的三药VRd方案提高了24个百分点，高危患者的5年无进展生存率从40%提高到了62%，效果非常明确；对于低危适合移植的患者，三药VRd仍然是首选，性价比更高。1适合ASCT的初治MM1.2ASCT的核心地位仍不可替代很多年轻医生现在觉得新药这么多，是不是不用做移植了？我可以明确告诉大家，目前的研究数据显示，对于适合移植的患者，新药联合ASCT的长期预后仍然优于单纯新药治疗，ASCT仍然是一线适合移植患者的标准治疗，只是我们现在只对超高危患者推荐双次移植，常规患者只需要做一次ASCT就可以，减少了治疗相关毒性。1适合ASCT的初治MM1.3维持治疗的个体化分层原来我们都是推荐来那度胺一直维持到进展，现在我们根据MRD和危险分层调整方案：低危患者如果获得持续MRD阴性，维持治疗2-3年就可以停药观察，不需要终身用药，降低了经济负担和毒性；高危患者我们推荐达雷妥尤单抗维持，相比来那度胺，中位无进展生存期延长了接近3年。我去年接诊了一个62岁的高危初治患者，一线用D-VRd诱导移植后，用达雷妥尤单抗每三个月一次维持，现在已经18个月，持续MRD阴性，生活质量完全正常，还能每天散步买菜。2不适合移植的初治MM2.1治疗方案的迭代原来对于不适合移植的老年患者，我们最多用Rd方案，中位总生存不到4年，现在我们对于非衰弱的老年患者，推荐D-VRd四药或者DRd三药方案，最新的MAIA研究7年随访结果显示，DRd方案的中位总生存已经达到6.8年，接近7年，翻了快一倍。2不适合移植的初治MM2.2衰弱分层指导剂量调整现在我们不再单纯按照年龄判断能不能用强方案，而是常规做衰弱评分，对于衰弱的老年患者，我们调整药物剂量，用低毒的达雷妥尤单抗联合低剂量来那度胺地塞米松，既保证了疗效，又减少了不良反应。我去年管过一个83岁的衰弱患者，确诊的时候合并骨痛、轻度心衰，我们用了减量化疗联合达雷妥尤单抗，现在已经12个月，达到了部分缓解，骨痛完全消失，生活能够自理，这放在二十年前根本是不可能的。尽管初治治疗的进步已经非常大，但是仍然有接近30%的患者会在10年内复发进展，还有一部分患者初治就对原发耐药，接下来我们谈谈复发难治性MM的最新诊疗进展。04复发难治性多发性骨髓瘤诊疗进展复发难治性多发性骨髓瘤诊疗进展近五年来复发难治性MM的治疗进步是最快的，一大批新疗法获批，彻底改变了这类患者的预后。1复发分层指导个体化治疗我们现在不再对所有复发患者都直接换最强方案，而是根据复发时间、复发类型分层：4.1.1对于晚期复发（停药超过2年复发），如果原来的方案有效，可以继续沿用原来的方案，仍然可以获得不错的缓解；4.1.2对于早期复发（停药不到1年复发或者一线治疗未达到缓解），预后差，需要更换不同作用机制的新药联合治疗，优先推荐进入临床试验或者用BCMA靶向治疗。2BCMA靶向治疗成为三线治疗的标准现在BCMA靶向治疗已经有三大类：ADC、双抗、CAR-T，都已经在国内获批上市：4.2.1ADC药物，对于多线复发、不能耐受细胞治疗的患者，ADC的不良反应轻，门诊就可以用药，我们中心用国产BCMA-ADC治疗了12例多线复发的患者，客观缓解率达到68%，大部分患者的不良反应都是可控的；4.2.2BCMA双特异性抗体，现在已经有皮下注射的制剂，每周一次皮下注射，不用住院输液，不良反应比CAR-T轻，我有一个56岁的患者，三线复发，不愿意做CAR-T，用了皮下BCMA双抗，现在已经8个月，持续MRD阴性，每个月只来门诊开一次药，完全不影响生活；4.2.3CAR-T细胞治疗，现在国内已经有三款BCMACAR-T获批用于三线以后的RRMM，最新的CARTITUDE-4研究结果显示，对于复发难治患者，二线用CAR-T比传统新药方案的中位无进展生存期延长了一倍多，2BCMA靶向治疗成为三线治疗的标准现在我们中心对于高危早期复发的患者，身体条件适合的，都推荐二线就用CAR-T，很多患者都获得了长期缓解，上个月我刚出院一个52岁的高危二线复发患者，回输后28天就拿到了10^-6灵敏度的MRD阴性结果，现在已经顺利出舱随访。3新靶点治疗填补难治复发的空白现在GPRC5D靶向、BCMA/GPRC5D双靶点治疗已经获批，对于BCMA阴性丢失复发的患者，也有了有效的治疗手段，这解决了很多既往治疗的难题。MM是需要长期管理的慢性疾病，抗肿瘤治疗的进步离不开支持治疗的配合，近十年来MM的支持治疗和全程管理也有了非常大的进步，直接降低了患者的早期死亡率，提高了生存质量，接下来我们聊聊这部分内容。05支持治疗与全程管理进展1骨病管理的优化原来我们只用双膦酸盐，对于肾功能不全的患者限制很多，现在地舒单抗已经成为MM骨病的一线用药，不管肾功能好不好都不用调整剂量，止痛和抑制骨破坏的效果比双膦酸盐更好。我有一个合并肾功能不全的MM患者，原来用双膦酸盐担心加重肾损伤，骨痛控制不好，换用地舒单抗后，骨痛两周就缓解了，肾功能也没有变化。2肾功能损伤的早期干预MM是肾功能不全的高发原因，现在我们对于初诊合并轻链型肾病的患者，早期用新药快速降低游离轻链，大部分患者的肾功能都可以逆转，我们中心近三年来初诊合并急性肾损伤的MM患者，肾功能完全逆转的比例达到了72%，比十年前提高了40多个百分点，很多本来需要终身透析的患者，现在都脱离了透析。3感染防控的精细化现在我们对CD38单抗治疗的患者，常规监测免疫球蛋白，低丙种球蛋白血症合并反复感染的患者预防性输注丙种球蛋白，所有接受蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂治疗的患者，常规预防性抗带状疱疹病毒治疗，近五年来我们中心MM治疗相关的早期感染死亡率从18%降到了4%，进步非常明显。4全程管理重视生活质量现在我们不仅追求生存时间，还要追求生存质量，常规监测治疗相关的不良反应，比如周围神经病变，早期发现早期调整药物剂量，给与营养神经等干预，大部分患者都能保持不错的生活质量，回归正常生活。总结总的来说，从二十多年前我刚入行到2026年的今天，多发性骨髓瘤的诊疗进展可以说是突飞猛进：从诊断层面，我们实现了从