医学26年：化疗期间营养支持要点 查房课件

202X演讲人2026-05-011化疗启动前必须常规完成营养风险筛查与评估化疗启动前必须常规完成营养风险筛查与评估01化疗期间营养支持的核心实施原则02临床常见特殊情况的营养支持调整03目录医学26年：化疗期间营养支持要点查房课件各位同道，今天我们科室教学查房的主题是化疗患者的营养支持管理。我从医26年，经手数千例接受系统化疗的肿瘤患者，最深的感受是：临床中我们往往把更多注意力放在化疗方案的选择、不良反应的解救处理上，却常常忽略营养支持这个直接影响化疗成败的核心环节——不少患者不是耐受不了化疗的毒副反应，而是前期营养储备耗竭，最终被迫中断治疗，非常可惜。今天我就从临床实操的角度，从评估到实施再到个体化调整，和大家梳理化疗期间营养支持的核心要点。01PARTONE化疗启动前必须常规完成营养风险筛查与评估化疗启动前必须常规完成营养风险筛查与评估营养支持不是患者出现严重营养不良之后的补救措施，必须从化疗启动前就落实，这是所有干预的基础。1为什么要把营养评估放在化疗前常规流程里肿瘤本身就是高消耗性疾病，约40%~80%的肿瘤患者在化疗前就已经存在不同程度的营养不足，加上化疗药物会直接损伤胃肠道黏膜、抑制食欲、加重呕吐腹泻，进一步加剧营养摄入不足和消耗增加。我十多年前曾经遇到过一例62岁的局部进展期胃癌患者，看起来体型匀称，门诊没做规范营养评估就上了化疗，第一周期化疗结束就出现三度骨髓抑制合并败血症，进了ICU抢救，后来追问病史才知道，患者确诊后因为腹胀已经偷偷节食了两个月，体重不知不觉掉了8kg，本身已经存在严重的隐性营养不良。从那之后，我要求组里所有患者化疗前必须常规做营养筛查，这个习惯一直保持到现在。2临床常用的营养评估工具与核心指标我们临床上不需要复杂的检测，用成熟的工具就能快速完成评估：2临床常用的营养评估工具与核心指标2.1首选NRS2002营养风险筛查表这个工具是国内外指南一致推荐的，一共三个维度：近3个月体重变化、近期进食量变化、疾病严重程度，再加年龄调整，总分≥3分就明确存在营养风险，需要提前启动营养干预，不需要等营养不良出现再处理。2临床常用的营养评估工具与核心指标2.2已经怀疑营养不良的患者加做量化评估对NRS2002评分≥3分的患者，我们要进一步结合主观整体评估（SGA），同时补充化验指标：需要注意的是，血清白蛋白半衰期长达21天，不能反映近期营养状态变化，半衰期只有2天的前白蛋白更敏感，是我们评估近期营养变化的核心指标；另外一定要追问体重变化，近1个月体重下降＞5%、近3个月体重下降＞10%，本身就是明确的营养不良预警，比很多化验指标更直观。3营养风险对化疗预后的影响大量临床研究已经证实：存在营养风险的肿瘤患者，化疗不良反应发生率升高2~3倍，化疗剂量减量率升高40%以上，整体化疗完成率下降超过30%，远期总生存期也会明显缩短。所以，规范的营养评估是化疗安全开展的前提，绝对不能省略。完成规范的营养风险筛查与评估后，我们才能根据患者的营养状态制定个体化的营养支持方案，接下来我就跟大家梳理化疗期间营养支持的核心实施要点。02PARTONE化疗期间营养支持的核心实施原则化疗期间营养支持的核心实施原则营养支持的核心原则是“只要胃肠道有功能，就优先使用胃肠道”，这个原则我们一定要记牢，具体实施分三个层级：1口服营养是首选途径不管是哪个分期、哪个部位的肿瘤，只要能经口进食，口服就是第一选择，包括日常饮食调整和口服营养补充两个部分。1口服营养是首选途径1.1日常饮食的调整原则首先要纠正两个临床常见的误区：一个是“饿死肿瘤”的错误说法，肿瘤细胞的营养是掠夺自身正常组织的供给，患者节食只会先耗竭自身的正常细胞，根本饿不死肿瘤，我见过太多刻意节食的患者，最后营养不良到无法化疗，这个误区一定要给每个患者讲清楚；另一个误区是过度迷信“大补”，天天吃各种高价保健品，反而忽略了基础能量和蛋白质的摄入，实际上保健品根本代替不了正常饮食和正规营养制剂。具体的营养供给要求：能量：一般患者按25~30kcal/(kgd)供给，合并感染、高分解代谢的患者可以提高到30~35kcal/(kgd)，体重明显下降的患者按理想体重计算，避免能量供给不足。1口服营养是首选途径1.1日常饮食的调整原则蛋白质：这是化疗患者营养支持的核心，很多患者饮食中蛋白质占比严重不足，我们要求化疗患者蛋白质摄入量达到1.2~1.5g/(kgd)，严重消耗的患者可以提高到1.5~2.0g/(kgd)，优先选择蛋、奶、瘦肉、豆制品等优质蛋白质，保证机体正常细胞的修复需求。宏量营养素比例：适当减少精制碳水化合物的占比，提高脂肪供给比例，脂肪可以占到总能量的30%~50%，适当增加欧米伽-3脂肪酸的摄入，还可以起到减轻肿瘤相关炎症的作用。围化疗期的特殊调整：化疗当天提前1~2小时完成进食，避免空腹化疗也避免化疗后立即饱食，减轻恶心呕吐反应；少量多餐，每天可以吃5~6餐，避免胃饱胀不适；合并口干、黏膜炎的患者，进温凉的软食或流食，避免辛辣、过烫的刺激性食物。1口服营养是首选途径1.2口服营养补充（ONS）的合理应用如果患者日常饮食摄入量达不到目标量的60%，连续3天以上，就要及时加用口服营养补充，不要等体重明显下降再补充。对NRS评分≥3分、已经存在轻度营养不良的患者，即使能正常进食，也建议常规补充每天400~600kcal的口服营养制剂，刚好补上日常饮食的缺口。我临床这么多年总结下来，坚持规范口服营养补充的患者，化疗期间体重下降率降低40%以上，Ⅲ度以上骨髓抑制的发生率也能下降近三成，效果非常明确。2肠内营养是不能经口进食患者的第二选择如果患者不能经口进食，但是胃肠道还有功能，就要选择肠内营养，绝对不要直接上肠外。2肠内营养是不能经口进食患者的第二选择2.1适应症与途径选择适应症包括：吞咽功能障碍、上消化道梗阻、严重口腔黏膜炎无法经口进食，化疗后严重食欲下降连续一周摄入不足的患者。途径选择上，预期管饲时间短于4周的选择鼻胃管或鼻肠管，预期需要长期管饲的选择经皮胃造瘘或空肠造瘘，减少患者的不适。2肠内营养是不能经口进食患者的第二选择2.2实施原则肠内营养要遵循循序渐进的原则，初始从低浓度、低速度开始，第一天速度控制在20~30ml/h，患者没有腹胀、腹泻等不良反应，再逐渐加量到目标速度，营养液温度控制在38~40℃，减少胃肠道刺激。特别要注意的是，长期严重营养不良的患者，初始肠内营养要警惕再喂养综合征，需要提前补充磷、钾、镁等电解质，从小剂量开始逐渐加量，避免出现严重的水电解质紊乱。3肠外营养仅用于胃肠道无功能的患者肠外营养是最后一步选择，只有胃肠道完全不能使用的时候才考虑，不要首选肠外营养，因为肠外营养不仅并发症多，还会导致胃肠道黏膜萎缩，破坏肠道屏障功能。3肠外营养仅用于胃肠道无功能的患者3.1适应症完全性肠梗阻、严重肠吸收不良、活动性肠瘘、严重腹腔感染胃肠道功能完全丧失的患者，才需要用全肠外营养支持。3肠外营养仅用于胃肠道无功能的患者3.2实施要点采用全合一营养液配置，选择糖脂双能源供给，合理调整胰岛素用量，把血糖控制在8~10mmol/L，避免高血糖或低血糖，同时定期监测肝肾功能和水电解质，及时调整配方。以上是化疗患者营养支持的通用原则，临床实践中我们会遇到很多合并不同化疗不良反应、不同肿瘤类型的患者，需要对营养方案做出个体化调整，具体要点如下。03PARTONE临床常见特殊情况的营养支持调整1合并常见化疗不良反应的调整要点1.1合并恶心呕吐轻度恶心呕吐的患者，指导少量多餐，干稀分开，避免辛辣、油腻和刺激性气味的食物，不要在化疗前后1小时大量进食；严重呕吐无法进食的，不要强迫进食，暂时让胃肠道休息，但是如果超过3天无法摄入足够营养，就要及时启动肠外或肠内营养支持，不要让患者硬扛。1合并常见化疗不良反应的调整要点1.2合并口腔/食管黏膜炎黏膜炎疼痛明显的患者，进温凉的匀浆或流食，避免过烫、过硬、酸性食物刺激黏膜，疼痛严重的可以在餐前用利多卡因含漱止痛后再进食，完全无法经口进食的，给予管饲肠内营养，必要时短期肠外支持。1合并常见化疗不良反应的调整要点1.3合并化疗相关性腹泻腹泻急性期要补充足够的水电解质，避免脱水，给予低脂、低纤维饮食，减少肠道刺激，严重腹泻的患者可以选择要素型肠内营养，不需要消化就能直接吸收，减少粪便排量，促进肠道黏膜修复。1合并常见化疗不良反应的调整要点1.4合并便秘多数是化疗药物和止吐药的不良反应，没有肠梗阻的患者，适当增加膳食纤维和水分的摄入，适当活动促进肠道蠕动，合并完全性肠梗阻的患者要立即禁食禁水，给予肠外营养支持，为后续减症治疗创造条件。2不同部位肿瘤的特殊调整要点头颈部肿瘤放化疗患者，多数合并张口困难、吞咽困难、口干，无法经口正常进食，要尽早指导患者进食匀浆饮食，进食不足的尽早放置鼻饲管或胃造瘘，不要等体重明显下降再干预——我之前有两例同期放化疗的鼻咽癌患者，一例坚持规范管饲营养，整个疗程结束体重只下降了2kg，顺利完成全部化疗；另一例拒绝管饲，靠自己少量吃流食，疗程结束体重掉了11kg，最后化疗被迫减量，后续也出现了严重的营养不良，非常可惜。消化道肿瘤术后化疗患者，胃癌术后要指导少量多餐，干稀分开，避免倾倒综合征；结直肠癌化疗没有梗阻的患者，适当增加膳食纤维摄入，合并不全梗阻的患者，给予低纤维流质饮食，保证能量供给。血液系统肿瘤化疗，尤其是造血干细胞移植的患者，化疗后粒细胞缺乏期，要严格保证饮食清洁卫生，避免生冷食物，减少感染风险，同时因为造血重建需要大量蛋白质，要适当提高蛋白质供给量，保证造血恢复的需求。3化疗期间营养支持的全程监测营养支持不是一劳永逸的，需要全程监测调整：每周固定时间测体重，评估体重变化；每1~2周复查白蛋白、前白蛋白、电解质、肝肾功能，评估营养状态和有无水电解质紊乱；管饲患者要监测有无腹胀、腹泻、误吸，肠外营养患者监测血糖、静脉通路情况，及时调整方案。总结以上我们从化疗