工伤个人协议书

PAGE工伤个人协议书甲方（受伤职工）：姓名：性别：身份证号：家庭住址：联系电话：乙方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在乙方工作期间发生工伤事故，为妥善解决甲方工伤事宜，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：一、工伤事故详情1.事故发生时间：年月日2.事故发生地点：乙方工作场所内3.事故经过：甲方在从事[具体工作内容]时，因[具体原因]导致受伤，经诊断为[具体伤情]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议及法律法规的规定支付工伤待遇。有权了解乙方为其办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续的进展情况。2.义务积极配合乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，提供所需的相关材料。按照医嘱进行治疗和康复，遵守医疗机构的各项规定。如实向乙方陈述工伤事故的经过及相关情况，不得隐瞒或虚报。（二）乙方权利与义务1.权利要求甲方如实陈述工伤事故情况，提供真实有效的材料。在法律法规规定的范围内，对工伤待遇的支付方式、金额等进行协商确定。2.义务及时为甲方申报工伤认定，按照规定缴纳工伤保险费。协助甲方进行劳动能力鉴定，提供必要的支持和帮助。按照本协议的约定，按时足额向甲方支付工伤待遇。承担甲方因工伤产生的符合工伤保险基金支付范围的医疗费用（已由甲方垫付的，应及时予以返还）。三、工伤待遇及支付方式（一）工伤待遇项目及金额1.医疗费：经双方确认，甲方因工伤产生的医疗费用共计元，该费用已由甲方垫付，乙方应于本协议签订之日起日内一次性返还给甲方。2.停工留薪期工资：根据甲方的伤情及相关规定，确定甲方的停工留薪期为个月，停工留薪期工资标准为每月元，共计元。乙方应在停工留薪期满后日内一次性支付给甲方。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定，甲方的伤残等级为级，一次性伤残补助金标准为个月的本人工资，共计元。乙方应在劳动能力鉴定结论作出之日起日内一次性支付给甲方。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：根据当地工伤保险政策及甲方的伤残等级，一次性工伤医疗补助金标准为元，一次性伤残就业补助金标准为元，共计元。乙方应在双方解除或终止劳动关系后日内一次性支付给甲方。5.其他待遇：如甲方因工伤需要配置辅助器具，乙方应按照规定为甲方配置，并承担相应费用；甲方在工伤治疗期间的护理费、伙食补助费等，按照法律法规及当地政策的规定执行，由乙方承担。（二）支付方式乙方将上述工伤待遇款项支付至甲方以下指定银行账户：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，隐瞒或虚报工伤事故情况，导致乙方无法正常办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，或给乙方造成其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，未按时足额向甲方支付工伤待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部工伤待遇及违约金，同时承担甲方因此产生的所有损失（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。3.任何一方违反本协议约定，应向对方支付违约金元。如违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿对方的全部损失。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议