医学26年：特发性血小板减少性紫癜 查房课件

1本次查房病例汇报演讲人2026-05-01目录01.本次查房病例汇报07.本例患者诊疗方案分析03.发病机制05.诊断与鉴别诊断02.疾病概述与流行病学特点04.临床表现与分型06.治疗原则与方案选择医学26年：特发性血小板减少性紫癜查房课件今天我们血液科教学查房的主题就是特发性血小板减少性紫癜，我从事血液科临床工作已经26年，这个疾病是我整个职业生涯中碰到最频繁的出血性疾病之一，既有起病隐匿、症状轻微仅体检发现的患者，也有起病急骤、因颅内出血危及生命的重症病例，同时也是临床最容易出现误诊、过度诊疗的疾病之一。今天我们将结合管床的新入院病例，从病例引入逐步梳理疾病的临床特点、诊断思路与规范治疗，希望大家对这个疾病形成系统清晰的认识。01本次查房病例汇报ONE1一般情况患者女性，32岁，因“反复双下肢皮肤紫癜1个月，加重伴牙龈出血3天”入院，既往体健，无慢性肝炎、结核病史，无长期服药史，无自身免疫病家族史，无不良药物接触史。2病史特点患者1个月前无明显诱因出现双下肢散在紫红色瘀点瘀斑，不伴瘙痒、关节痛、腹痛，于当地卫生院就诊，查尿常规未见红细胞蛋白，诊断“过敏性紫癜”，给予抗过敏、止血治疗，症状无明显改善，紫癜仍反复出现。3天前劳累后出现牙龈自发性出血，刷牙后出血不止，复查血常规提示血小板计数26×10^9/L，为进一步诊疗转入我院。我接诊这个患者的时候，第一反应就是基层临床最常见的误区：把血小板减少性紫癜当成过敏性紫癜，其实二者核心区别就是血小板计数，我从医26年碰到不下10例类似的误诊病例，所以今天特意拿出这个病例给大家梳理清楚。3入院辅助检查1.3.1血常规：白细胞5.2×10^9/L，血红蛋白122g/L，血小板25×10^9/L，外周血涂片血小板形态正常，未见畸形红细胞及异常幼稚白细胞，排除假性血小板减少。1.3.2凝血功能：PT、APTT、INR均在正常范围，D-二聚体阴性，排除凝血异常导致的出血。1.3.3自身抗体谱与病毒学检查：ANA、抗dsDNA、抗磷脂抗体均阴性，EB病毒、巨细胞病毒核酸检测阴性，补体水平正常。1.3.4腹部超声：脾脏厚度3.1cm，长径10.2cm，无肿大，门脉宽度正常。3入院辅助检查1.3.5骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，巨核细胞计数132个/片，其中原始巨核2个，幼稚巨核28个，颗粒巨核100个，产板巨核2个，裸巨核0个，红系、粒系形态比例无异常，符合巨核细胞成熟障碍表现。4初步诊断结合患者病史及所有辅助检查结果，初步诊断为慢性特发性血小板减少性紫癜（原发免疫性血小板减少症）。看完具体病例，我们接下来系统梳理这个疾病的核心知识点，为后续诊疗方案的制定和理解打下基础。02疾病概述与流行病学特点ONE1命名沿革本疾病传统命名为特发性血小板减少性紫癜，目前国际国内统一命名为原发免疫性血小板减少症（ITP），但临床仍习惯沿用特发性血小板减少性紫癜的名称，其本质是一种获得性自身免疫性疾病，核心是自身免疫功能紊乱导致血小板破坏过多、生成不足，最终引起外周血小板计数减少。2流行病学特点全球范围内成人ITP的年发病率约为5~10/10万人口，育龄期女性发病率高于同龄男性，60岁以上老年人是另一个发病高峰；儿童ITP多为急性自限性，80%的患儿可在6个月内自行缓解，而成人ITP超过70%会发展为慢性病程。我统计过我院近20年收住的ITP患者，成人慢性患者占比达到76%，和全球流行病学数据一致，近年来随着体检普及，越来越多无症状的ITP患者被早期发现，也给临床诊疗带来了新的挑战。明确了疾病的基本概念，接下来我们梳理ITP的发病机制，近年来这个领域的认识已经有了很大更新，不再局限于传统的血小板破坏过多这一单一机制。03发病机制ONE1体液免疫介导的血小板破坏这是经典的发病机制，约50%~70%的患者血清中可以检测到抗血小板膜糖蛋白的自身抗体，结合了自身抗体的血小板会被单核-巨噬细胞系统在脾脏、肝脏吞噬破坏，最终导致外周血小板计数减少，这也是脾切除治疗ITP的理论基础。2细胞免疫的异常作用近年研究证实，细胞免疫功能紊乱在ITP发病中起到核心作用，患者调节性T细胞功能缺陷，效应T细胞过度活化，不仅可以辅助B细胞产生自身抗体，还可以直接杀伤骨髓中的巨核细胞和外周血小板，这个机制也解释了约10%自身抗体阴性ITP的发病原因。3巨核细胞生成障碍我刚参加工作的时候，学界普遍认为ITP只是血小板破坏增加，现在已经证实，超过半数的ITP患者存在巨核细胞成熟障碍，产板功能受损，血小板生成不足，这也是我们现在使用促血小板生成药物治疗ITP的核心理论基础，这个认识的更新也极大改善了难治性ITP的治疗效果。明确发病机制后，我们来看临床中ITP的不同表现，不同患者的临床表现差异极大，需要我们仔细识别。04临床表现与分型ONE1临床分型目前国内指南按照病程将ITP分为三类：新诊断ITP（确诊后3个月以内）、持续性ITP（确诊后3~12个月）、慢性ITP（病程超过12个月）；另外按照病情严重程度分为重型ITP（血小板计数<30×10^9/L，且有明显出血表现）、危重症ITP（血小板计数<10×10^9/L，合并活动性出血，需要住院治疗）。2典型出血表现出血症状的轻重和血小板计数直接相关：血小板计数>50×10^9/L的患者大多没有明显出血，仅偶尔出现皮肤瘀点；血小板在30~50×10^9/L之间，可出现外伤后出血不易止住；血小板<30×10^9/L，可出现自发性皮肤黏膜紫癜、瘀斑、鼻衄、牙龈出血，育龄女性可出现月经过多；重症患者可以出现消化道出血、血尿，最严重的是颅内出血，也是ITP最主要的致死原因。我从医26年一共碰到4例ITP合并颅内出血的患者，其中2例因为送医不及时抢救无效死亡，所以对重症患者一定要高度重视，不能掉以轻心。3不典型临床表现我临床中碰到很多患者，血小板计数长期维持在20~30×10^9/L，却没有任何出血表现，只是体检的时候偶然发现，这种情况现在越来越多，和大家健康意识提高、体检普及有关，也给我们的诊疗带来了核心问题：要不要启动治疗，我们后续讲治疗原则的时候会重点说明。了解了临床表现，接下来就是临床最核心的部分：ITP的诊断和鉴别诊断，ITP是典型的排除性诊断，这一核心原则绝对不能忘记。05诊断与鉴别诊断ONE1诊断标准目前通用的ITP诊断标准有四条，缺一不可：5.1.1至少两次血常规检查提示血小板计数减少，血细胞形态无异常，排除因血小板聚集导致的假性血小板减少，我碰到不下5例假性血小板减少被误诊为ITP过度治疗，所以一定要复查血常规、做血涂片确认。5.1.2脾脏一般不增大，只有不到10%的慢性ITP患者会出现轻度脾脏增大，如果脾脏明显增大，一定要考虑其他疾病导致的继发性血小板减少，不可以轻易诊断ITP。5.1.3骨髓细胞学检查提示巨核细胞计数正常或增多，伴有成熟障碍，产板巨核细胞明显减少，同时可以排除再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病等其他血液系统疾病。1诊断标准5.1.4排除所有可以导致血小板减少的继发性因素，我刚工作第三年碰到过一例26岁女性，一直诊断ITP，激素治疗效果不好，半年后才出现面部红斑，复查自身抗体确诊系统性红斑狼疮，这个病例给我留下了极深的印象，所以我一直跟年轻医生说：ITP的诊断，排除继发性病因比找到支持诊断的特点更重要。2常见鉴别诊断5.2.1继发性血小板减少症，包括药物性血小板减少（很多退烧药、抗生素都可以诱发血小板减少，一定要仔细询问用药史）、感染相关性血小板减少（EB病毒、巨细胞病毒感染，严重细菌感染都可以导致血小板减少）、自身免疫病相关性血小板减少（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征最常见，年轻女性一定要常规筛查自身抗体）、血液系统疾病导致的血小板减少（再生障碍性贫血、MDS、急性白血病都可以以血小板减少为首发表现，骨髓检查可以鉴别）、脾功能亢进导致的血小板减少，多有肝硬化、脾大病史，往往伴随白细胞和红细胞减少。5.2.2过敏性紫癜，就是我们今天这个病例一开始误诊的疾病，过敏性紫癜是血管变态反应性疾病，血小板计数是完全正常的，这是最核心的鉴别点，只要记住这个点，就不会2常见鉴别诊断犯类似的错误。明确诊断之后，接下来就是规范治疗，ITP的治疗指征和方案这些年也有很大更新，很多旧的观念需要纠正。06治疗原则与方案选择ONE1治疗指征最新指南明确指出：血小板计数>30×10^9/L，无明显出血表现的患者，不需要特殊治疗，仅定期随访观察即可。我这些年见过很多过度治疗的病例，患者血小板4万，没有任何出血，长期吃激素，最后出现骨质疏松、血糖升高，反而得不偿失，所以这个指征一定要记牢，只有血小板<30×10^9/L，或者有明显出血表现的患者，才需要启动治疗。2一线治疗6.2.1糖皮质激素，仍然是ITP的首选一线治疗，目前推荐首选大剂量地塞米松方案，40mg/天，连用4天，不需要长期逐渐减量，有效率可以达到80%左右；对于不适合大剂量激素的患者，可以用泼尼松1mg/kg/天，起效后逐渐减量维持，激素治疗要注意监测副作用，比如血糖、血压、胃肠道反应、骨质疏松。6.2.2静脉输注免疫球蛋白，主要用于重型、危重症ITP，ITP合并妊娠，或者不能耐受激素治疗的患者，起效快，有效率高，但是费用较高，作用维持时间短。3二线治疗对于一线治疗无效或者停药后复发的患者，启动二线治疗，目前推荐的方案主要有：6.3.1促血小板生成药物，也就是TPO受体激动剂，包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕等，是近年ITP治疗的最大进展，我们中心应用这类药物已经12年，对于激素无效的难治性ITP，有效率可以达到70%以上，副作用轻微，大部分患者可以耐受，长期用药可以维持血小板在安全范围。6.3.2利妥昔单抗，主要用于TPO受体激动剂无效的患者，通过清除B细胞减少自身抗体产生，有效率大概在50%左右。6.3.3脾切除，是传统的二线治疗，因为是有创操作，现在越来越少用，但是对于多种药物治疗无效的难治性ITP，仍然可以选择。4危重症ITP的处理对于血小板<10×10^9/L合并活动性出血的患者，需要联合一线用药，紧急输注血小板，同时给予止血处理，如果合并颅内出血，需要尽快脱水降颅压，必要时外科干预，尽可能挽救患者生命。讲完了所有核心知识点，我们回到今天查房的病例，梳理一下这个患者的诊疗思路。07本例患者诊疗方案分析ONE1诊断依据回顾本例患者年轻女性，有皮肤紫癜、牙龈出血，两次血常规提示血小板减少，脾脏不大，骨髓提示巨核细胞增多伴成熟障碍，自身抗体、病毒学检查均正常，排除了所有继发性血小板减少的可能，符合特发性血小板减少性紫癜的诊断标准，诊断明确。2治疗方案选择患者血小板计数25×10^9/L，有牙龈出血，符合治疗指征，我们给予大剂量地塞米松40mg/天连用4天的一线治疗方案，用药后一周复查血小板已经升至112×10^9/L，出血症状完全消失，目前已经安排出院，后续不需要维持激素治疗，仅定期监测血小板变化即可。今天我们结合临床病例，完成了特发性血小板减少性紫癜的教学查房，我从事血液临床工作26年，这个疾病伴随了我整个职业生涯，从最早对发病机制的片面认识，到现在指南不断更新、治疗手段越来越丰富，我最大的体会就是，特发性血小板减少性紫癜