医学26年：心血管疾病预防控制要点 心内科查房

1心血管疾病防控的整体认知演讲人2026-05-01CONTENTS心血管疾病防控的整体认知心血管疾病危险因素的系统识别与分层心血管疾病一级预防的核心策略心血管疾病二级预防的规范化管理特殊人群的心血管疾病防控要点心内科查房的实践技巧：将防控要点落实到临床目录医学26年：心血管疾病预防控制要点心内科查房各位同仁，今天我们围绕“心血管疾病预防控制要点”开展这次心内科查房讨论。作为一名有26年临床经验的心内科医生，我见证了我国心血管疾病从“治疗为主”到“防治结合”的理念转变，也深刻体会到：心血管疾病的防控绝非仅靠病房里的支架、药物就能解决，早识别、早干预的防线前移，才是降低人群发病率、死亡率的核心。接下来我将结合临床实践，从认知、识别、干预、管理四个维度，系统梳理心血管疾病预防控制的要点。心血管疾病防控的整体认知011我国心血管疾病的流行现状与防控紧迫性根据《中国心血管健康与疾病报告2023》数据，我国心血管疾病现患人数约3.3亿，其中冠心病1139万、脑卒中1300万、心力衰竭890万，每年因心血管疾病死亡的人数占总死亡原因的40%以上，稳居首位。我在门诊和查房中经常遇到两类患者：一类是30多岁的中青年男性，因长期熬夜、高脂饮食突发急性心梗，送来时已经错过了最佳溶栓窗口；另一类是70多岁的老年患者，高血压病史20年却从未规律服药，最终出现心衰、肾衰等靶器官损害。这些病例都在提醒我们：心血管疾病的防控已经到了必须关口前移的阶段，不能等到患者出现症状才进入治疗环节。2防控的核心原则：预防为主、防治结合心血管疾病的防控分为三级：一级预防是针对健康人群或高危人群，避免或延缓疾病发生；二级预防是针对已确诊患者，降低复发和死亡风险；三级预防则是针对重症患者，改善预后、提高生活质量。其中一级预防是投入产出比最高的环节，也是我们心内科查房中对患者宣教的核心内容。我常跟患者说：“与其花几十万装支架，不如提前半年控制好血压血脂，省下的不仅是钱，更是命。”心血管疾病危险因素的系统识别与分层021传统可干预危险因素这是我们临床查房中最常关注的内容，也是最容易通过干预改善的因素：1传统可干预危险因素1.1高血压高血压是心血管疾病的“头号危险因素”，我国成人高血压患病率约27.5%，但知晓率仅51.5%。我在查房时经常发现，不少患者觉得“血压高一点没事，没有症状就不用吃药”，但实际上长期高血压会损伤血管内皮，逐渐导致动脉粥样硬化，进而引发心梗、脑梗。这里需要明确两个关键点：一是血压测量的规范方法，要求患者安静休息5分钟以上，坐位测量上臂肱动脉部位，连续测3次取平均值；二是降压目标的个体化调整，比如合并糖尿病的患者，血压应控制在130/80mmHg以下，而80岁以上的高龄老人，收缩压可放宽至140mmHg以下，避免过度降压导致脑供血不足。1传统可干预危险因素1.2血脂异常血脂异常中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，俗称“坏胆固醇”）升高是动脉粥样硬化的核心驱动因素。我们科室曾收治过一位45岁的男性患者，平时没有任何不适，但体检发现LDL-C达到4.2mmol/L，拒绝服药，半年后突发急性前壁心梗。根据指南，无危险因素的健康人群，LDL-C目标值应＜3.4mmol/L；合并高血压、糖尿病的高危人群，目标值应＜2.6mmol/L；确诊冠心病、脑梗的极高危人群，目标值应＜1.8mmol/L。1传统可干预危险因素1.3糖尿病与糖耐量异常糖尿病患者的心血管疾病风险是普通人的2-4倍，而且很多患者的血糖升高没有明显“三多一少”症状，仅在体检或查房时发现空腹血糖异常。我在查房时会常规询问患者的饮食、体重情况，建议高危人群做糖耐量试验，因为餐后血糖升高对血管的损伤更早、更隐蔽。1传统可干预危险因素1.4吸烟与被动吸烟烟草中的尼古丁、焦油会直接损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化进程，也是年轻人早发冠心病的主要诱因之一。我们病房曾有一位32岁的程序员，每天吸烟2包，突发心梗植入支架后，在术后康复阶段偷偷复吸，结果半年后再次出现支架内血栓。因此，在查房宣教中，我会把吸烟的危害讲得更具体：“每吸一支烟，血管内皮就会损伤30分钟，长期吸烟会让血管提前老化10年。”1传统可干预危险因素1.5肥胖与代谢综合征腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）是代谢综合征的核心表现，同时合并高血压、血脂异常、高血糖的患者，心血管疾病风险会呈指数级升高。我常跟肥胖患者说：“减重5公斤，血压就能降5mmHg，LDL-C也能降0.3mmol/L，这比吃一片降压药效果还好。”2新兴不可忽视的危险因素除了传统危险因素，近年来临床中越来越多的新兴因素被证实与心血管疾病相关：2新兴不可忽视的危险因素2.1睡眠呼吸暂停综合征很多打鼾严重的患者会出现夜间睡眠时呼吸暂停，导致血氧下降、交感神经兴奋，进而引发高血压、心律失常甚至猝死。我们科室曾收治过一位60岁的男性患者，长期打鼾，晨起头痛、血压控制不佳，做多导睡眠监测后发现重度呼吸暂停，佩戴呼吸机后血压逐渐达标。2新兴不可忽视的危险因素2.2心理应激与抑郁焦虑长期的精神压力、抑郁焦虑会导致交感神经持续兴奋，升高血压、加快心率，增加心血管疾病风险。我在查房时会关注患者的情绪状态，比如有些患者确诊冠心病后会出现失眠、情绪低落，这时候不仅要调整药物，还要联合心理科医生进行干预。2新兴不可忽视的危险因素2.3高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸升高会损伤血管内皮，增加血栓形成风险，尤其是合并高血压的患者，高同型半胱氨酸血症会让脑梗风险升高3倍。对于这类患者，除了降压治疗，还需要补充叶酸、维生素B12。心血管疾病一级预防的核心策略03心血管疾病一级预防的核心策略一级预防是针对尚未发生心血管疾病的人群，通过控制危险因素、改善生活方式，延缓疾病发生。这也是我们心内科查房中对门诊患者、住院患者家属宣教的重点内容。1生活方式干预：心血管健康的基础1.1膳食结构调整推荐采用地中海饮食模式，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果的摄入，减少红肉、精制糖、钠盐的摄入。我国居民的钠盐摄入量普遍超标，平均每人每天摄入10.5g，远超指南推荐的5g以下。我在查房时会教患者如何计算钠盐摄入量：比如一包方便面的钠盐含量就有5g，一顿外卖的钠盐含量可能超过8g。1生活方式干预：心血管健康的基础1.2规律运动推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，比如快走、慢跑、游泳，每次30分钟以上，也可以分成3-5次完成。需要注意的是，运动要循序渐进，避免突然剧烈运动，尤其是老年人和高危人群，运动前最好做心电图评估心脏功能。我们科室曾有一位70岁的患者，平时很少运动，突然跑了5公里后出现心梗，因此我常跟患者说：“运动不是越多越好，适合自己的才是最好的。”1生活方式干预：心血管健康的基础1.3戒烟限酒完全戒烟是最好的，包括避免被动吸烟。对于饮酒，男性每天酒精摄入量不应超过25g，女性不应超过15g，最好是不饮酒。很多患者会问“少量饮酒能不能软化血管”，根据最新研究，即使少量饮酒也会增加心血管疾病风险，因此不建议通过饮酒来预防心血管疾病。1生活方式干预：心血管健康的基础1.4体重管理将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/㎡之间，腹型肥胖患者需要重点减重。可以通过计算自己的理想体重：男性理想体重（kg）=身高（cm）-105，女性理想体重（kg）=身高（cm）-100，上下浮动10%都属于正常范围。2危险因素的药物干预对于生活方式干预无法达标的高危人群，需要启动药物治疗：2危险因素的药物干预2.1降压药物的规范选择常用的降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂。我在查房时会根据患者的具体情况选择药物，比如合并糖尿病的患者优先选择ACEI或ARB，既能降压又能保护肾脏；合并心绞痛的患者优先选择β受体阻滞剂，既能降压又能减少心肌耗氧量。2危险因素的药物干预2.2调脂药物的使用时机对于LDL-C升高的患者，首先进行生活方式干预，若3个月后仍未达标，需要启动他汀类药物治疗。对于极高危人群，比如确诊冠心病、脑梗的患者，即使LDL-C正常，也需要启动他汀类药物强化降脂。需要注意的是，他汀类药物可能会出现肝功能异常、肌肉酸痛等不良反应，因此在用药前和用药后需要定期监测肝功能和肌酸激酶。2危险因素的药物干预2.3血糖控制药物的选择对于糖尿病患者，优先选择二甲双胍，既能降糖又能改善胰岛素抵抗，降低心血管疾病风险。对于合并心血管疾病的糖尿病患者，可以选择GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，这类药物不仅能降糖，还能保护心血管和肾脏。3高危人群的早期筛查对于有家族史、长期吸烟、肥胖、高血压的高危人群，需要定期进行心血管疾病筛查：3高危人群的早期筛查3.1常规检查包括血压、血脂、血糖、心电图、心脏超声等，每年至少检查一次。3高危人群的早期筛查3.2冠脉CTA检查对于40岁以上的高危人群，若出现胸痛、胸闷等症状，建议做冠脉CTA检查，评估冠脉狭窄情况。我们科室曾收治过一位50岁的男性患者，平时没有任何症状，但冠脉CTA发现前降支狭窄70%，及时进行了药物干预，避免了心梗的发生。3高危人群的早期筛查3.3颈动脉超声检查颈动脉超声可以评估颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块情况，间接反映全身动脉粥样硬化的程度。IMT＞1.0mm提示动脉粥样硬化，＞1.5mm提示斑块形成，对于这类患者需要加强危险因素控制。心血管疾病二级预防的规范化管理04心血管疾病二级预防的规范化管理二级预防是针对已经确诊心血管疾病的患者，通过药物治疗、生活方式干预，降低复发和死亡风险。这也是我们心内科病房查房的核心内容，每个住院患者都需要制定个性化的二级预防方案。1双联抗血小板治疗的规范应用对于急性冠脉综合征、支架植入术后的患者，需要双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛。根据指南，支架植入术后的患者，双联抗血小板治疗的疗程至少12个月，之后改为阿司匹林单药治疗。需要注意的是，双联抗血小板治疗会增加出血风险，因此在查房时需要关注患者的大便颜色、牙龈出血情况，定期监测血常规和便潜血。我们科室曾有一位支架术后的患者，自行停用阿司匹林，结果出现支架内血栓，再次入院治疗。2强化降脂治疗对于确诊心血管疾病的患者，LDL-C目标值应＜1.8mmol/L，若基线LDL-C较高，需要启动高强度他汀类药物治疗，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂。我常跟患者说：“降脂治疗不是吃一段时间就可以停的，需要长期坚持，才能稳定斑块，避免斑块破裂导致心梗。”3血压、血糖的严格管控对于合并高血压、糖尿病的心血管疾病患者，血压应控制在130/80mmHg以下，血糖应控制在空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L。需要注意的是，老年患者的血糖控制目标可以适当放宽，避免低血糖的发生。4生活方式的延续性管理确诊心血管疾病后，患者需要继续坚持健康的生活方式：戒烟、低盐低脂饮食、规律运动、控制体重。我在查房时会跟患者一起制定运动计划，比如心梗术后的患者，初期可以在床上做肢体活动，逐渐过渡到下床走路，最后恢复到中等强度的有氧运动。同时，需要关注患者的心理状态，很多患者确诊后会出现焦虑情绪，需要及时进行心理疏导。5定期随访与复查心血管疾病患者需要定期到心内科随访，复查血压、血脂、血糖、心电图、心脏超声等，根据复查结果调整治疗方案。我要求我的患者每3个月来门诊复查一次，每年做一次冠脉CTA或冠脉造影检查，评估冠脉情况。特殊人群的心血管疾病防控要点05特殊人群的心血管疾病防控要点不同人群的心血管疾病防控要点有所不同，需要我们在查房时进行个体化的指导：1老年心血管病患者老年患者常合并多种慢性疾病，肝肾功能减退，药物代谢能力下降，因此在用药时需要注意剂量调整，避免药物不良反应。比如80岁以上的高龄患者，降压药物的初始剂量应减半，避免低血压；老年患者的血糖控制目标可以适当放宽，避免低血糖导致的昏迷。同时，老年患者容易出现跌倒，运动时需要有人陪同，避免意外发生。2女性心血管病患者女性心血管疾病的发病率低于男性，但绝经后女性的发病率会逐渐升高，与男性持平。女性患者的症状往往不典型，比如胸痛、胸闷不明显，更多表现为背痛、腹痛、疲劳等，容易被忽视。因此，在查房时需要关注女性患者的特殊症状，比如绝经后出现不明原因的疲劳、背痛，需要进行心血管疾病筛查。同时，女性患者在妊娠期间需要注意血压、血糖的控制，避免妊娠高血压、妊娠糖尿病的发生。3青少年与中青年的早期防控近年来，青少年和中青年的心血管疾病发病率逐渐升高，主要与长期熬夜、高脂饮食、缺乏运动、吸烟饮酒有关。我在门诊经常遇到20多岁的年轻人，因为熬夜、吃外卖出现高血压、血脂异常，甚至突发心梗。因此，对于青少年和中青年人群，需要从小学开始进行心血管健康宣教，养成健康的生活方式，避免早发心血管疾病。4合并慢性肾病的患者慢性肾病患者的心血管疾病风险是普通人的10-20倍，心肾综合征是常见的并发症。对于合并慢性肾病的患者，降压药物优先选择ACEI或ARB，但需要注意监测肾功能和血钾；调脂药物需要根据肾功能调整剂量，避免药物蓄积导致的不良反应。同时，慢性肾病患者需要限制蛋白质的摄入，减轻肾脏负担，同时避免营养不良。心内科查房的实践技巧：将防控要点落实到临床06心内科查房的实践技巧：将防控要点落实到临床作为心内科医生，查房不仅是查看患者的病情，更是将心血管疾病防控要点落实到临床的重要环节。以下是我在26年临床工作中总结的查房技巧：1病史采集的重点：不放过任何一个危险因素在采集病史时，除了现病史、既往史，还要重点询问患者的吸烟史、饮酒史、饮食情况、运动情况、家族史、睡眠情况等，全面识别危险因素。比如一位老年患者因胸闷入院，在采集病史时发现他长期打鼾，晨起头痛，进一步做多导睡眠监测后发现重度呼吸暂停综合征，佩戴呼吸机后胸闷症状明显缓解。2体格检查的针对性：发现早期心血管疾病迹象体格检查不仅是测量血压、心率，还要重点关注颈动脉搏动、颈静脉怒张、下肢水肿、心脏杂音等。比如颈动脉搏动减弱提示颈动脉狭窄，下肢水肿提示心力衰竭，心脏杂音提示瓣膜性心脏病。我在查房时会让患者暴露颈部和下肢，仔细检查这些部位，发现早期异常迹象。3辅助检查的解读：结合临床实际调整治疗方案在解读辅助检查结果时，不