医院感控质量监测方案

云南省医院感染管理质量控制指标监测实

施方案（试行）

——讨论稿定稿

医院感染监测是加强医院感染质量管理和控制的重要手段，为落

实《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范（2009年版）》、《医院

感染管理质量控制指标（xx年版）》相关要求，提高我省的医院感染

监测水平，促进我省医院感染监测水平的规范化、标准化、同质化，

云南省医院感染管理质量控制中心拟在我省二级及以上医疗机构中

开展医院感染管理质量控制指标（xx年版）监测工作，具体实施方

案如下:

一、对象：

全省二级及以上医疗机构根据监测指标的上报要求参加，其他医

疗机构自愿参加。

二、监测内容及方法：

（一）医院感染管理基本情况：

医院名称、医院性质、医院等级、开放床位数、医院感染管理科

是否独立、医院感染管理专职人员情况、联系电话等（附件1表1）

（二）质量控制监测指标：

1.医院感染发病（例次）率和医院感染发病部位（附件1表2）

2.医院感染病例漏报率（附件1表2）

3.医院感染现患（例次）率

4.多重耐药菌感染发现率（附件1表3）

5.多重耐药菌感染检出率（附件1表4）

6.医务人员手卫生依从率（附件1附表5）

7.住院患者抗菌药物使用率（附件1表6）

8.抗菌药物治疗前病原学送检率（附件1表7）

9.I类切口手术部位感染率（附件1表8）

10.I类切口手术抗菌药物预防使用率（附件1表9）

11.血管内导管相关血流感染发病率（附件1表10）

12.呼吸机相关肺炎发病率（附件1表10）

13.导尿管相关泌尿系感染发病率（附件1表10）

三、监测指标资料上报要求：

（一）“医院感染管理基本情况”仅需上报一次，用于建立医院

档案，如有变动，修改后再次上报。

（二）“质量控制监测指标”：

1.数据收集方法：13个指标收集方法（附件2、附件3）

2.上报内容：根据我省实际情况，13个指标分为强制性上报指

标和自选性上报指标；强制性上报指标必须按时上报；自选性上报指

标可根据木医院自身情况选择，自选性指标一旦选定，为保证数据的

连续性、完整性，请按时上报。

（1）三级医院强制性上报指标：①医院感染发病（例次）率和

医院感染发病部位；②医院感染病例漏报去；③医院感染现患（例次）

率；④多重耐药菌感染发现率；⑤多重耐药菌感染检出率；⑥医务人

员手卫生依从率；⑦住院患者抗菌药物使用率；⑧I类切口手术部位

感染率；⑨血管内导管相关血流感染发病率；⑩呼吸机相关肺炎发病

率；⑪导尿管相关泌尿系感染发病率。

（2）三级医院自选性上报指标：①抗菌药物治疗前病原学送检

率；②1类切口手术抗菌药物预防使用率。

（3）二级医院强制性上报指标：①医院感染发病（例次）率和

医院感染发病部位；②医院感染病例漏报考；③医院感染现患（例次）

率；④医务人员手卫生依从率；⑤住院患者抗菌药物使用率；⑥I类

切口手术部位感染率。

（4）二级医院自选性上报指标：①多重耐药菌感染发现率；②

多重耐药菌感染检出率；③抗菌药物治疗前病原学送检率；④I类切

口手术抗菌药物预防使用率；⑤血管内导管相关血流感染发病率；⑥

呼吸机相关肺炎发病率；⑦导尿管相关泌尿系感染发病率。

（5）其他医疗机构：13个指标自愿选择上报。

3.数据上报时间：

（1）11个指标（除医院感染现患（例次）率、医务人员手卫生

依从率）每季度上报1次；上季度的数据在下一个季度的第一个月

20日前上报；

（2）医院感染现患（例次）率相关数据每年上报1次，具体时

间根据当年调查方案决定；

（3）医务人员手卫生依从率数据每年上报2次；当年7月20日

前上报1次，次年1月20日前上报1次.

4.数据上报邮箱：ygxhld数据6.com

5.本监测实施方案2016年1月1日起试行。

四、监测资料反馈：

1.云南省医院感染管理质量控制中心将对上报医院进行编号并

告知上报医院自己的编号，反馈时医院名称只显不医院编号，小显示

医院真实名称。

2.云南省医院感染管理质量控制中心负责上报数据的整理、汇

总、分析，根据上报资料的质量及数量每半年或一年反馈1次。

3.云南省医院感染管理质量控制中心在方案实施过程中将继续

收集医疗机构的反馈意见，不断完善该方案，并将问题和建议反馈给

省卫生计生委。

4.云南省医院感染管理质量控制中心联系方式：

附件1医院感染管理基本情况及质量控制监测指标（表1-表

10）

附件2医院感染管理质量控制指标（xx年版）解读.PPT

附件3国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指

标（xx年版）的通知（国卫办医函（xx）252号）

附件1表1云南省医院感染管理基本情况调查表

医院是谢j医院感染管理专职人员群情况

医院感感控专

开放血用幡

医院医院医院染管理业实时有无

是馥管理由噬专照性年

的负责人电话专业学历职务工作鼬

数・独&部门时监控别龄

姓名件名称起止时间证书

科室砺

填表人：审核人：上报日期:

填写说明：

1医院性质：综合专科2.医院等级：三甲三乙二甲二乙

3院感管理隶属：业务院K医务处〈科）护理部其他（要注明具体部门）

附件1表2医院感染发病率、漏报率及医院感染部位情况表

监测日期：2016年一季度

密染部位（例次）

感腹部和消化

感呼吸系统手术部位血液系统中皮

感感染漏漏系统

染泌枢肤

染染例报报器

医院名称监测人数例上下腹尿表深血神和□其

例率次例率胸目官败

次呼呼(盆)系浅部管经软腔他

数(%)率数(%)膜肠或血

数吸吸腔内统切切相系组

(%)腔道腔症

道道组织□□关统织

隙

填表人：审彳亥人:上报日予

附件1表3多重耐药菌感染发现率情况表

监测日期：年季度

多重耐药菌

同期住

MRSA感MRSA感VRE感VRE感染CRE感染CRE感染CRABACRABA感CRPAE感CRPAE感

医院名称院患者

染例数染发现染例数发现率例数发现率感染例染发现率染例数染发现率

总数

（例）率（%）（例）（%）（例）（%）数（例）（%）（例）（%）

填表人：审核人：上报日期:

填写说明：1.同期住院患者总数=同期OJ）出院人数,期末（当月最后一H）在院人数：此数字也等于同期（月）入院人数十期初（当

月第一天）在院人数。2.多重耐药菌：耐闩氧西林金黄色葡荀球菌（MRSA）x耐万占霉素物球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌

（CRW）、耐碳吉霉烯鲍里不动杆菌（CRAEA）,耐碳青霁烯铜绿假单胞菌（CRPAE）

附件1表4多重耐药菌感染检出率情况表

监测日期：年季度

肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、

金黄色葡萄球菌肠球菌（肠球菌属）鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌

克雷伯菌、阴沟肠杆菌）

MRSAVRE感CRABACRPAE

医院名称CRE感

检出株MRSA感染检出株VRE染检检出株CRE检出株CRABA感染检出株CRPAE感染

染检出

数（株）（株）检出数（株）（株）出率数（株）（株）数（株）（株）检出数（株）（株）检出

率（%）

率（%）（%）率（%）率（%）

填表人：审核人：上报日期:

填写说明：

1.多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青每烯

篦曼不动杆曲（CRAB.A）,耐碳肖■年烯铜绿假单胞的（CRPAE）；肠朴曲科细菌：主要监测人腕埃希修I、克雷伯画、阴沟肠杆的

附件1表5医务人员手卫生依从率情况表

监测日期：年(上、下)半年

医生(临床)护士(临床)医技人员清洁员(包括清洁工、护工)

实际实手卫实际实手卫实际实手卫实际实

应实施应实施应实施应实施手卫生

医院名称施手卫生依施手卫生依施手卫生依施手卫

手卫生手卫生手卫生手卫生依从率

生时机从率生时机从率生时机从率生时机

时机数时机数时机数时机数(%)

数(%)数(%)数(%)数

填表人：审核人：上报日期:

填写说明：

1.手卫生时机：1.接触患者前2.接触患者后3.清洁/无菌操作前4.接触出者血液'体液后5.接触患者周围环境后

附件1表6住院患者抗菌药物使用率情况表

监测日期：—1016_年季度

住院患者抗菌药物使用（全身给药）

医院名称

同期住院患者总数（例）使用抗菌药物患者例数（例）抗菌药物使用率（%）

云南省保山市施甸县人民医院

填表人：审核人：上报日期:

填写说明：

1.同期住院患者总数=同期（月）出院人数+期末（当月最后一日）在院人数：此数字也等于同期（JJ）入院人数十期初（当月

第一天）在院人数。

2.抗菌药物使用（全身给药）：不包括抗结核治疗药物：不包括抗菌药物的雾化吸入：不包括抗病毒药物（如无环鸟背、病毒晚

等）：不包括眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、县的滴药）等局部用药：不包括抗真菌药物.

附件1表7住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率情况表

监测日期：2016年季月1

抗菌药物治疗前病原学送检

医院名称治疗性使用抗菌药物病例总数使用抗菌药物前病原学检验抗菌药物治疗前病原学检验标

（例）标本送检病例数（例）本送检率（％）

云南省保山市施甸县人民医院

填表人：审核人：上报E期：

填写说明：

1.病原学检验标本包括：各种微牛•物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。

附件1表8I类切口手术部位感染率情况表

监测日期：年季度

I类切口手术部位感染

医院名称接受I类切口手术患者例数发生I类切口手术部位感染病例数I类切口手术部位感染率

（例）（例）（%）

填表人：审核人：上报日期：

填写说明：

1.I类切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。

2.手术部位感染包括：表浅手术切口感染、深部手术切口感柒、器官/腔隙感染

附件1表9I类切口手术抗菌药物预防使用率情况表

监测日期：年

I类切口手术抗腐一药物预防使用

接受I类预防用抗预防用预防用抗预防用抗

手术前预防用抗

切口手术抗菌药物预菌药物疗抗菌药物菌药物品菌药物品

医院名称预防用药0.5—1小菌药物时

患者例数防使用率程W24小疗程W24种选择符种选撵适

例数（例）时给药例机合理率

（例）（%）时的例数小时百分合指南的宜的百分

数（例）（%）

（例）率（%）例数［例）率（%）

填表人：审核人：上报日期：

填写说明:

।1类切口：手