医院感染事件警示录

国内重大医院感染事件警示录（一）

警惕！！！医院感染事件猛于虎！

预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任，是医院医疗安全及医院生

存发展的需要。纵然，医院感染不可能完全避免。但预防重大的医院感染事件的发生是完全可

以做到的。以下列举近20年来我们国内医院所发生的重大医院感染事件，目的在于从中吸取经

验教训，更好地做好医院感染的预防控制工作，更好的服务于患者，造福于人民。

医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生

命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制

工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治二作，收集整理相关医院感染案例，以

期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。

一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡

2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2

名病人术后意外死亡事件。四例手术，无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅

骨修补术，均为治愈难度不大的常见手术，但在短短30多天内，居然连续四次在麻醉之后把一

个个本该幸免的患者推向了死亡之路。

卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关，

主要问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全二作重视不够，麻醉科部分医务人员责

任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高。二是规章制度不落实，没有严格执行

医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不

严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风

险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认

真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督

管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。

处理结果：三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职；三明市卫生局局长、

分管副局长和医政负责人受到行政处分；4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。

二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡

2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、

心座加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝

血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23FI接到该事件的举报信息，此后展

开调查。

卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查

中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽视医院感染管

理，未尽感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间

内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在晡报重大医院感染事件事实；四是感染

防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。

撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务；免去医务部、护理部等

有关职能部门负责人的职务；免去医院新生儿科主任、护士长的职务；交大一附院补偿每位死

亡息儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。

【新闻链接】据中新社2008年9月23日电：

土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡，当

地检察官已展开调查，但传媒认为事件山院内感染引起。这是土耳其在3个月内第二宗新生婴

儿在医院集体死亡事故。

2004年11月1口新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的5名儿童今晨突然相继离奇死

亡。市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查，死亡原因怀疑与

院内感染有关。

三、安徽宿州“眼球事件”医院感染管理之痛

2005年12月11日10点左右，安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医

师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术（术

者师国荣与此国良兄弟，俩均没医生执业资格），术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍，但是这

并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名

患者的眼睛都又红又肿一一感染了！12月12日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往

上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严重，其中9名患者应

施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。

卫生部认为：这起恶性医疗损害事件是由于宿州市方立医院管理混乱，违法、违规与非医

疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、

流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。

撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号；院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系

统；分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分；眼科有关责任人被处以警告、

记过直至留党查看处分，并停止执业活动9个月至1年：、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长

宋天祥行政记大过、行政记过处分；市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分；上海市卫生局

吊销主任医师徐某《医师执业证书》；舜春扬科技贸易公司哇氏兄弟和手术医生徐某3人因涉

嫌非法行医案被立案侦查。

(2004年，安徽省曾发生震惊全国的“泗县甲肝疫苗事件”。在疫苗事件的背后，是少数

医疗机构受经济利益驱动，违规操作。当时卫生部部长高强亲临泗县，调查处理疫苗事件，强

调医疗机构不能受利益驱动，违规行医)。

四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS)

2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地，并迅速蔓延到世界27个国

家和地区。SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症，大部分感染者表现出急

性呼吸困难综合症(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)和急性肺损伤(AcuteLung

Injury)o根据卫生部的统计，截至2003年5月18B12时，全国内地共累计报告非典型肺炎

病例4698例，其中医务人员917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名医

务人员以身殉职，其中内地6人，香港6人，台湾地区5人。

SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感

染密切相关；SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！按卫生部正式公布：医务

人员感染率18.38%o

时任卫生部免职、北京市长免职，各地政府和医院相关贲任人受到不同程度的处分或处理。

五、深圳妇儿医院院内感染事件

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3

日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。

事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人

数多达30余人的情况下，才亍5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术，查

找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分病人伤

口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。

此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制

错误，未达到灭菌效果。分析原因：有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神，戊二醛用于手术

器械灭菌浓度应为2%,浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度

为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%,

且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，

责任不落实，对有关医院感染管理的各项规定执行不力：二作人员严重缺乏对病人负责的精神；

部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL一强化戊二醛的使用说明书未

标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严

重医院感染暴发事件的重要因素。

深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长被免去院长职务，直接责任人主管药师

何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭46人索赔2681

万北京晨报广东2000年4月26日专讯：两年前在于大中感染非结核分支杆菌的李苗英状告

市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案，昨天在深圳福田区人民法院公开开

庭自理。由于原告李苗英已移居美国，无法到深圳参加庭审。截至目前，法院己受理了同类被

感染者的46宗起诉，向妇儿医院和惠泽公司共计索赔2681.0975万元，而首宗开庭的李苗英案

索赔金额达303万元。

六、有关医院感染事件的其他报道

1、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死

亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、

婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都

培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。

2、1992年9月，某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行，致使26名新生儿

感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触

将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方

米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌

在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学

检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。

3>1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。全月发病35例,

占同期新生儿的12.2%；10月中旬为流行高峰期，传播途径以产后感染的可能性大，临床表现

一上呼吸道感染、心肌损害为主。死亡2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病

例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒B3。

4、1993年3〜4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆

发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且己发病

的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途

径以产后感染可能性最大，多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进

展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散

性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管

理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人上班时

间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等。

5、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中

49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重

患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇，其

两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看，

该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消

毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套

完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染

暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督

促检查，也是重要原因之一。

6、1999年，上海某医院多个病区约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔

痒和皮损，诊断为疥疮。

7、2000年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1〜2天约40位妇女出现外阴搔痒、

白芍增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。

8、2001年，上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷氏杆菌血液感染。

9、2004年，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染。

10、2005年，某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染。

11、2007年，某医院手术缝合线被污染，使用同种缝合线的21例手术患者发生切口感染。

七、医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。本文主要围绕患者被感染方面,

整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。医院名称均做了适当处理。

1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，

共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,

病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因:

该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛

浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的火菌效果未实施有效监测，手术用的外科

手消毒剂不达标：忽视院内感染管理，规章制度不健全大落实：医务人员院内感染防控意识淡

薄，防控知识欠缺。

2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5

名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现，该院医院

感奥管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监

督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不

完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行于卫生；消毒液配制浓度概念

不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市

市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。

3、2009年，共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊断为

丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为与血液透析有关的丙

肝感染，是一起医院感染事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室

预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器

复月登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具

体要求；消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消

毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；天对使用中的消毒液进行浓度监测，部

分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的50%；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行

灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院

感染的意识淡薄、知识欠缺。

4、2009年8月至2010年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透

析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认

定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在

医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除

丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。

5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中

有5例患儿死亡。调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工

作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程穴符合环境卫生学和感染控制的要求，

基不设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工

作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，

新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚莫性发生，相关医务人员反应迟钝；对

该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧

所月湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面

均有明显不当，存在严重医疗缺陷。

6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医院发生患者

因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发现，两所

医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程；均存在重

复使用一次性血液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理过

程无规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。

7、2008年9月3日起，西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继出现发热、心率加

快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名新生儿经医院治疗

好转。卫生部专家调查组指出，该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。该院没有

依法建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现感染暴发，无法采取有效控制措施，没有建

立独立的医院感染管理部门。调查发现，新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相

互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手

卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、

新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄

球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某医院，上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海

市英人民医院医师徐某和不具备行医资格的睡某为10例患者实施白内障超声乳化手术，造成患

者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。根据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中

检已绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展

无菌手术的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人

工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进

口的人工晶体未经注册。

9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次，接受其

血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋病病毒

携带者；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈天也被确认为艾滋病病毒感染者。造成

这次传播的主要原因是：该医院中心血库在开展采供血二作期间，存在短间隔采血、漏检、未

按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。

10、2004年黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病：有的还在不知情的情况

下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非

法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！16人向法院提起了

民熹诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。

11、2003年，SARS首先在中国南方发生，首例病人发生在2002年11月底，有1名感染的

医生，曾在香港SAR旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他

人群。2003年3月12日WHO第一次发山SARS威胁全球警报，到6月19日刚好为100天，30

个国家报告病例，到5月22日，SARS波及全世界31个国家和地区，报告发生SARS病人8422

例，死亡916例。我国波及24个省、自治区、直辖市，报告发生SARS病人5327例（其中广东

1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55机另有19例死于其它疾病。亚洲时

报2003年4月24日指出，北京大阜人民瞽院由於受SARS影警，需暂畤朗，2千多名瞽踱人

员需在瞽院接受觐察，所有病人被送往事「号瞽院。按卫生部正式公布医务人员SARS感染率

18.38%,其中，天津39.38%,北京25.43%,山西17.6侦。

12、2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者

年龄在65岁〜75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾

化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此

次医院感染暴发的原因。

13、1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中

4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。通过对9个病人的临床标本、3个洗手标

本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。

调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。严格的洗手，分组护理，隔

离定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。

14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某妇儿医院，共计手术292例，至8月20日止,

发生感染166例，切口感染率为56.85%。调查发现，医院感染管理组织不健全，责任不落实，

工作不到位；戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未

标明有效浓度的戊二醛（浓度为K）当作20釉勺稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器

械的戊二醛浓度仅为0.005%,且长达半年之久未能发现；部分医护人员违反消毒隔离技术的基

本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更突，明显违

背有关规定；深圳市某公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清,

导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂。

15、1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第一门诊部发生59例臀部注射部

位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。

16、1998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1-2天约40位妇女出现外阴搔痒、

白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。

17、1996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器,

先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状。

18、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其

中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15

名直患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名己携带柯萨奇B族病毒的产妇,

其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看,

该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消

毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套

完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生JL感染

暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督

促检查，也是重要原因之一。

19.1993年3〜4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。

14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产

妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途径以

产后感染可能性最大，多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅

猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非

化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问

题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人上班时间织

毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等。

20、1992年9月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行，致使26名

新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通

过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足

两立方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢

疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的

细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重

的问题。

21、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死

亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、

婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都

培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。

国内重大医院感染事件警示录（二）

1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发

1989年10月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，

历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38%。起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏

菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他

婴儿感染而暴发。

2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发

1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。

经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片（即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦

油的纱布片.多人共用）是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。

3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行

1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名

婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9%。

经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分

患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。流行原因

可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。

4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行

1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。历时

17天，共发病51例，罹患率29.1%。患儿以皮肤脓包疮为主要表现。出院后有2例发生并发

症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎、气胸。脓包液培养示箱萄球菌。产婴室工作人员手

有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡

菌培养亦显阳性，且有69.7%物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严

重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。

葡萄球菌在产婴室导致的感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行

家访，随访到138人，随访率78.9%,发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达

41.7%。

5、福建省立医院：婴儿室鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行

福建省立医院于1991年7月12-13日两天内婴儿室发生22例新生儿鼠伤寒沙门氏菌感染

暴发流行。22例新生儿除1例败血症外，21例为急性胃肠炎型。22例粪便分离培养，检出鼠

伤寒沙门氏菌22株。在检查治疗婴儿的同时，对妇产科、婴儿室医务人员的手、粪便及婴儿室

内环境、用具和产妇的粪便共采样83份，进行细菌培养，结果分别在婴儿床、婴儿治疗操作台、

倒奶的漏斗及7月11日住院剖腹产的一产妇粪便中分离出4株与上述病例情况相同的鼠伤寒沙

门氏菌八造成本次医院内感染暴发流行的传染源是7月IIR剖腹产的产妇c

6、浙江省嘉兴市妇女保健院：新生儿室发生柯萨奇B1病毒（CoxBl）流行

1992年7月，.浙江省嘉兴市妇女保健院新生儿室发生柯萨奇B1病毒（CoxBl）流行，17

例患儿中死亡2例。早期发病的8例患儿转入上海市儿宜医院并诊断为无菌性脑膜炎和肺炎，

其口1例因并发心肌炎死于心力衰竭，另1例死于弥漫性血管内凝血所致的大出血，余6例患

儿经病毒分离和中和抗体检测证实同为感染了柯萨奇B1病毒。

7、云南省昆明市延安医院：发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发流行

1992年9月昆明市延安医院妇产科产婴室发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发感染。

发病23例，感染率10.74%,死亡10例，死亡率43.47%。经大量的病原学检测分析，在1

名产妇肛拭培养中发现1株鲍氏志贺氏菌属C群13型和5名病婴的肛拭和咽拭中找出5株相同

的致病菌。确定了病原菌株来自一名产妇（健康带菌者）。

8、北京某妇产医院：发生新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发流行

1992年10月北京某妇产医院发生一起新生儿柯萨奇病毒风感染暴发流行.全月发病35例，

占同期新生儿的122%。临床表现以上呼吸道感染、心肌损害为主。其中24例转院治疗，死

亡2例，尸检证实为急性弥挫性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确

定病原体为柯萨奇病毒B;1o

9、安徽省黄山市某医院：柯萨奇B组病毒引起的新生儿感染暴发流行

1993年3-4月间该院妇产科婴儿室发生一起新生儿柯萨奇病毒感染的暴发流行。14例发

病,10例死亡，病死率71.4%.

该院妇产科于暴发流行期间共收住产妇49例，出生新生儿50例.产妇分住6间病室，婴儿全

部放入大婴儿室。6间病室中,4间均有病例发生,经过逐一调查,发现其中一间有1例产妇产前

高烧39℃,且伴有腹泻，结果该室先后有6例新生儿感染发病，并全部死亡。用乳鼠接种和组织

培养方法从感染患儿的心血及龚便标本中分离到柯萨奇B3病毒，并用间接免疫荧光法从4名患

儿和1名产妇的血清标本中查到抗柯萨奇B3病毒IgM抗体阳性。实验证明本次暴发流行是由柯

萨奇B3病毒感染引起的。

10、沈阳市某妇婴医院：一起新生儿柯萨奇病毒B组引起的暴发流行

1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴医院共接生了244名婴儿，其中49名

新生儿感染柯萨奇病毒B组，感染率20.1%,并有15名重患死于DIC及多脏器功能衰竭，病

死率30.6%o

11、广西南宁市区直属某医院：发生一起金黄色葡萄球菌新生儿医院感染暴发流行

1993年9月，南宁市区直属某医院发生一起新生儿感染的暴发流行事件,病情来势凶猛、病

死或高,主要临床表现是持续性发热、腹泻等，发病II例,死亡4例，流行历时15天.经流行病

学调查和实验室检测，证实为一起由金黄色葡萄球菌引起的新生儿感染暴发流行。分析引起该次

医院感染的原因，除了与产、婴室环境卫生条件差、布局不合理、无防护设施外，还与该院消毒

隔离管理制度不落实和医护人员无菌观念不强有关,产、婴室空气细菌总数超标严亘,医护人员

金葡菌带菌率高。另外,该院在处理该次事件时警惕性不高,疫情报告和处理缓慢，措施跟不上，

由于没有早发现病原菌和进行药敏试验，因而未能及时使用效果良好抗生素,而金葡茵本身对常

用抗生素易产生耐药性,凝固酶阴性的葡萄球菌耐药菌株高于金葡菌，这些都给临床治疗和控制

流行带来困难。

12、山东胜利石油管理局胜利医院：一起由布洛兰沙门氏菌引起的婴儿医院感染暴发

1993年11月30日—12月24日，山东胜利石油管理局胜利医院产科新生儿室发生一起嘤

儿急性腹泻的暴发。经流行病学调查，细菌学检验及鉴定，此次感染系由布洛兰沙门氏菌引起。

经调查分析，认为这次腹泻流行是由该产妇带菌入院引起，致使环境和物品污染，而导致其他

患儿发病c

警示：婴儿腹泻的暴发是一起医院感染，分析感染途径系由粪口传播，故应切实加强管理，采

取严格的消毒隔离措施，以避免类似医院感染的发生。

13、甘肃省某地区医院：新生儿发生鼠伤寒医院感染暴发

1994年4月甘肃省某地区医院妇产科新生儿发生以发烧腹泻为主要症状的鼠伤寒沙门氏菌

医院感染暴发。4月该院共出生新生儿50人，发病44人，罹患率为75.00%,死亡7人，死亡

率15.91%,病死率为21.21%。经流行病学调查和病原学检验证实是一次鼠伤寒沙门氏菌的医

院感染。

起因是一名感染鼠伤寒沙门氏菌的产妇产下一女婴，该女婴同时感染，由于未能及时隔离,

与其他婴儿同室，造成婴儿室的交叉感染（在婴儿室备月的一块尿布上也检出了鼠伤寒沙门氏

菌）而引起暴发。

警示：上述医院感染暴发都发生在婴儿室或新生儿病房，由于新生儿防御机制未成熟，对感染的

局限化能力差,经仪器设备和同定装置传播或通过医护人员污染的手播散,使新生儿病毒感染成

为医院感染的高危区域。婴儿室内柯萨奇病毒暴发流行与长期以来医护人员，包括各级领导意识

薄弱,管理不严,督杳不力等有关系。诸如院内感染管理组织建立,预防院内感染规定的落实,医

院各类消毒的规范化，探视制度的执行等。尤其是产、儿科工作人员对消毒和隔离的工作程序，

必须形成严格的制度，切实堵截各种感染源和感染途径。

14、湖南省郴州市第一人民医院：神经外科发生铜绿假单胞菌医院感染暴发流行

1992年6月湖南省郴州市第一人民医院神经外科发生铜绿假单胞菌医院感染暴发流行.3

个月发生铜绿假单胞菌感染32例，其中18例下呼吸道感染、6例术后切口感染、5例颅内感染、

3例其他部位感染。

警示：通过流行病学调查分析确认此次暴发感染流行与不正确使用雾化器、吸引器有关，还有

另一重要因素不可忽视,就是手术过程使用的气囊不是一次性使用，而是用甲醛熏蒸消毒后反复

使月，其消毒未达到要求,检出与病灶同源的铜绿假单胞黄，改成一次性使用后,流行得以控制，

说明与气囊消毒不严有关°

15、新疆石油管理局总医院：烧伤患者中发生HCV感染暴发流行

1994年12月，新疆石油管理局总医院在同一时刻收容抢救治疗132例同批烧伤患者中，

在伤后40天发现首例出现黄疸的HCV感染者，即刻对住本院的132例烧伤治疗中的患者做了全

面I1CV感染检测，结果有105例烧伤患者感染HCV,占烧伤患者79.5%o

本次烧伤病例是在一起突发特大火灾伤亡400余人中抢救成活的132例，当时集中一所医院

抢救，给医护人员带来忙乱，再加上6小时后10余所不同等级医院的烧伤和非专业医务人员携

带血及血制品支援参与抢救，消毒隔离、清洗创面、更换敷料所用器械及血液、血制品质控等

方面难以严格控制，从而在输血及血制品导致HCV传播的基础上增加了创面传播的医源性机会。

致使132例烧伤患者中急性HCV感染暴发流行。

经验教训I：除血站严格血液及血制品筛选外,值得注意的医源性通过创面感染途径不能忽视。

16、河北医科大学第二医院报道：某医院儿科病房发生鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行

1995年2月，某院儿科盛房发生了一起鼠伤寒沙门氏菌感染的暴发.本次暴发是因腹泻患

儿入院后未隔离治疗，经接触传播引起其它8人发病，经及时治疗未发生并发症等严重后果。

感染发生后，对9例患儿进行了大便培养，有5例检出鼠伤寒沙门氏菌，对医务人员、陪床家

属的手以及奶嘴、尿布、床头柜、暖气片等环境物体表面进行一次病原检测，有两块尿布检出

鼠伤寒沙门氏菌。

传染源和传播途径分析：患儿的大便培养检出菌株相同，菌株药敏结果一致，因此认定这是一

起鼠伤寒沙门氏菌引起的医院感染，最初入院的腹泻患儿是本次流行的传染源：根据腹泻病人

集口发生于同一病房的特点，无共同食物史，可以确认接触传播是本次流行的传播途径。调查

中还了解到，由于当时天气尚冷，患儿尿布洗后均在暖气片上烘干，因此细菌可以通过尿布一

暖气片一尿布进行传播。

警示：本次暴发是因腹泻患儿入院后未隔离治疗，经接触传播引起其它8人发病，可以确认接

触传播是本次流行的传播途径。

17、福建省南平市卫生防疫站报道消毒失败导致偶发分枝杆菌暴发感染的调查

1998年8〜11月，福建省南平市卫生防疫站报道南平市某诊所，由于玻璃注射器消毒失误,

导致59例病人注射局部出现肿胀、破溃，经查为偶发分枝杆菌感染。

诊所共有5名医护人员，该诊所为租用沿街民房行医，仅在20M2厕所内装有1水龙头，采

用水缸蓄水冲大小便，舀水置脸盆中洗涤玻璃注射器，自来水为直接从河水中抽取，未消毒。夏

季白天停水，晚上供水。注射器洗涤前未用消毒液浸泡，洗涤后直接置铝锅于电炉上煮沸消毒,

时间凭经验判断.各种规格玻璃注射器共15只，每R消毒一次.夏季每R就诊病人70〜90人

次，肌注病人在20〜30人次。使用同种药物当天注射不同病人，换针不换筒。

从病人封闭硬块中央无菌抽取脓样，及治疗中手术切除病灶组织进行培养，经鉴定，均为偶发

分枝杆菌，检出率767%o实验室检验结果排除药物、一次性输液器、一次性注射器污染的可

能性，确认污染途径为玻璃注射器。

经验教训：该起医院感染事故，由于该病潜伏期长、发展慢及诊治医生有意隐瞒不报，以致

延误诊断、治疗时间，给调查掌握第一手资料带来困难.医疗直接费用达500万元，反映该病种

治疗周期长、费用大，加强预防工作尤其显得重要。

今后应加强宣传、教育，发生医院感染疫情，应及时上报。

18、甘肃省平凉地区人民医院发生耶氏菌感染暴发流行

1998年11月甘肃省平凉地区人民医院报道：22例住院患者因食用冰箱内食品所致耶氏菌

感染性肠炎。22例住院患者在医院食堂就餐后，于当晚次晨陆续出现腹泻、恶心、呕吐,部分患

者腹部陈发性绞痛，部分患者发热.经微生物检测，鉴定为“耶氏菌感染”所致肠炎.

冰箱是通过低温起到抑制微生物生长繁殖的作用，防止食品腐败变质C自然界中大部分微生物是

“嗜温菌”，最适宜在20〜40C环境中生存繁衍。在低温环境中一部分病原微生物并不会冻死,

它们对低温有很强的耐受力，在零下40℃处于“冬眠状态”，一旦温度适宜便会生长繁殖。耶氏

菌在0〜4℃的低温下生长繁殖，电冰箱是其理想的栖息之处。耶氏菌广泛存于鸡、鸣、牛、羊

等动物体内，随着这些食品进入冰箱。为了预防电冰箱内食品引起耶氏菌肠炎，冰箱内食品要生

熟分开，冰箱内存放食品不易过久，一般不要超过10天，存放时间过长不仅鲜味减退，而且易

被耶氏菌侵入C

食堂工作人员应定时为电冰箱除冰、清洗、消毒、监测，发挥其防腐保鲜作用。

19、黑龙江北安农场医院非法采供血致19人染艾滋病

1997年至2002年的6年间，黑龙江省黑河市北安建设农场职工医院非法采供血导致至少

19人感染艾滋病，这些被感染者均是因为输血原因感染上艾滋病的，无一因自身的不良习惯导

致。

据了解，在这19人中，有9人是因怀孕分娩而输血感染的：有3人是由家人间接感染的：

其余的有的是因为子宫出血，有的是因为输卵管破裂，有的是因为外伤，还有的是因为出血热

而输血感染的。他们都还年轻，大部分只有30多岁。最可怕的是，一个小孩才5岁，而他的感

染史却超出他的年龄。在他尚未出生时，就因母亲需要剖腹产输血而“垂直”感染了艾滋病。

一家感染两人者，除了这母子俩，还有两对夫妻。他们都是妻子在医院生产时输血感染了艾滋

病，最终丈夫也被感染。还有两人，不仅感染了艾滋病，还感染了乙肝和丙肝。巨大的病痛、

可怕的阴影，让这些被感染者喘不过气来……

今年6月14日，北安建设农场职工医院非法采供血案刑事审判在北安农垦法院宣布开庭。

被公诉机关指控犯罪的被告人分别是：王军，长期担任建设农场卫生科科长兼职工医院院长，

案发时已退休；李志勇，长期担任建设农场职工医院副院长，案发时已继任院长；杨旭，长期

担任建设农场职工医院门诊部主任兼检验室负责人。法院经调查得出结论，王军、李志勇、杨

旭担任建设农场职工医院院长、副院长、检验室负责人期间，违反《中华人民共和国献血法》

及《黑龙汀献血条例》的规定，在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病病毒抗体的

条件，非法采集、供应不符合国家规定标准的血液，侵害国家血液管理制度和公共卫生安全的

行为，构成非法采集、供应血液罪，分别判处三人有期徒刑2年、5年和10年并处以相应的罚

金。

20、关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报（卫医发［1999］第18号）

各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局，部直属单位：

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和

损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。现将有关情况通报如下：

该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，

切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行

控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫

生局指示停止手术，查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治

疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行

中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主

管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。

此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制

错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感

染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：

一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。

医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工

作不到位。

二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感

染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的《医院感染管理规范》中关于消

毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。

三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊一醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，

浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20*的稀释200

倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%,且长达半年之久未能发现。

由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。

四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术

刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。

止匕外，深圳市惠泽公司“一强化戊一醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清

等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。

21、卫生部通报吉林德惠18人输血感染艾滋病事件

2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，该患者称是在德惠市人

民医院输血感染的。随后，省厅立即进行了追踪调查。经查发现，给该患者提供手术输血的3

名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾

滋病病毒感染者.该供血者曾于2003年I月-2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿

供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于调查前死亡：18人被确认为艾滋

病病毒感染者（现已有2人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；1人艾滋病病毒抗体阴性。该供

血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。

造成经输血传播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期

间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等

严亘违反有关法律、法规和技术规范的行为和问题。2004年