医院高级卒中中心各项管理制度及方案合集

目录

L医院卒中质量控制考核方案

2.医院高级卒中中心数据库管理制度与细则

3.医院脑卒中患者出院指导规范

4.医院高级卒中中心管理工作会议制度

5.医院高级卒中中心质量管理持续改进方案

6.医院高级卒中中心多学科协作与会诊制度

7.医院高级卒中中心及地区卒中地图培训制度

8.医院高级卒中中心脑卒中疑难、危重病例讨论制度

9.医院各卒中相关科室卒中筛查制度与职责

10.紧急救援中心卒中院前急救制度

11.医院高级卒中中心时间管理方案

12.医院高级卒中中心卒中健康宣教制度

13.医院高级卒中中心卒中联合例会制度

14.医院高级卒中中心建设管理规范及服务要求

15.医院高级卒中中心卒中健康和随访管理制度

医院卒中质量控制考核方案

一、主要诊疗流程

1.接诊诊疗服务

1.1院前急救承接、病史采集、体格检查、神经功能缺损评分（NIHSS）、生

命体征评估；

1.2实施头部影像学检查、血常规、出凝血、快速血糖、血生化、心电图等辅

助检查：

1.3知情告知；相应时间窗内应用r-tPA或尿激酶，动、静脉溶栓，机械取栓、

介入、开颅手术等治疗。

2.入院后诊疗

2.1抗血小板治疗；

2.2预防深静脉血栓（DVT）；

2.3房颤患者的抗凝治疗；

2.4早期康复评估及治疗；

2.5早期营养支持治疗；

2.6早期吞咽功能评价；

2.7健康宣教（戒烟等）；

2.8血压评估与管理；

2.9血糖评估与管理；

2.10血脂评估与管理：

2.11血管功能评估。

3.出院前诊疗

3.1出院时抗栓治疗;

3.2出院时卒中合并症患者的相应用药;

3.3膳食平衡原则及个体化康复指导；

3.4卒中危险因素控制，卒中发作预警，用药依从性等宣教；

3.5出院功能评估，生活质量评估；

4.出院后随访。

二、关键质控指标及达标标准值

1、到院至医生接诊时间：对于自行来院或拨打本地120经救护车入院的所有

可疑急性脑卒中患者，要求从到达医院到首位医生接诊时间小于5分钟。

2、到院至卒中团队接诊时间：对于可疑卒中患者，由首诊医生急请卒中中心

医师会诊，完成NIHSS评分，进一步评估病情，要求从入院到卒中医师接诊时间小

于10分钟。

3、到院至开始CT检查时间：由卒中中心医师初步判断，如考虑急性脑卒中，

立即予患者急查颅脑CT,从患者到院到脑CT检查时间小于25分钟，到院至CT报

告时间：从患者入院到颅脑CT报告时间小于45分钟。

4.到院时急查血常规、急诊出凝血、生化，要求急诊血常规快速血糖检验报

告出具的平均时间小于15分钟。

5、到院至用药时间：结合临床表现及颅脑CT结果、由卒中中心医师快速评估

病情，如符合溶栓标准，并排除溶栓禁忌症后，嘱绿道护士完善溶栓前准备，同时

由卒中中心医师向患者或其家属交待静脉溶栓获益及相关风险，在患者或家属签署

知情同意书后，迅速予患者用药，要求（从患者到院到开始静脉溶栓治疗用药的时

间）DNTJ40分钟。

6.对急性缺血性卒中患者，从到院到开始血管内治疗的时间，患者到院到股动

脉穿刺时间DPTW90分钟。

7.患者血管内介入手术治疗血管首次再通W360分钟和末次再通时间。

8.CAS/CEA年手术例数比例W4。

9卒中健康管理率100%,随访管理率290机

三、任务目标与质量控制考核制度

为进一步提高我院卒中救治水平、救治质量、救治效率，积极创建级示范高级

卒中中心，在高级卒中中心管理委员会领导下，由卒中中心综合事务管理办公室组

织院内、外卒中专家组，定期对各卒中相关科室及管理部门进行目标任务考核及质

量管理检查，考核依据卫健委脑防委高级卒中中心的建设标准和现场评价指标进行

计分；任务目标考核每季度一次，质量控制考核每月一次，卒中管理办公室将依据

考核结果实施绩效奖惩。

四、卒中中心各相关工作奖惩制度

1.卒中诊疗技术病案奖励规定参见《2020年XX市XX医院卒中中心建设技术

病例奖励方案》。

2.质控办组织卒中中心专家组成员，对运行现病历及归档病历进行定期质控检

查，相应的绩效惩罚；病例质量评判依据为《XX省病历书写规范》，技术标准评

判依据为：相关疾病诊疗指南，卒中质控各关键指标，关键数据完整程度等。经审

核不符合技术标准，关健数据缺漏，或病例质量评分结果为丙级的病历视为不合格。

上述惩罚交由经管办随月度绩效扣发放至项1=1完成科室（治疗组或具体个人）。

3.卒中相关科研论文奖励规定，参见院[2018]4号文件。

4.心脑血管病危险因素院内、院外人群综合干预项目的奖惩规定：病区健康管

理率达标，随访率达标，院内、外筛查指标完成，将对于该病区的卒中健康管理师

予以绩效奖励，拟全年完成1000例，按照3元/例予以工作经费。

5.促进和推动区域性脑卒中防控网络建立的奖励规定：按照卒中地图的建设管

理标准，如期完成年度卒中地图成员单位的培训、质控、卒中防治中心培育，培训I、

授课劳务参照我院制定的专家讲学制度文件标准支付。

医院高级卒中中心数据库管理制度与细则

为使我院卒中数据库管理更加科学有效，保证数据的安全性、完整性，现结合

我院实际情况，制定我院高级卒中中心数据库管理规范与细则如下：

1、逐步整合我院卒中相关科室的卒中数据建立卒中数据库，目的是便于卒中

健康管理和随访管理、卒中手术和随访管理、卒中临床资料和科研项目管理、卒中

质量控制管理等各项工作开展。

2、随着我院信息化建设推进，数据库将逐步对接脑防委、中国卒中数据中心,

实现实时直连直报。

3、卒中数据库设置专职管理员，管理员必须做好数据库管理和数据服务器登

陆管理，确保用户名及登录密码安全，加强下级用户身份验证管理，以免他人盗用,

造成数据破坏、泄露或丢失，对重要数据加密，做好数据库备份与恢复

4、各卒中数据月度直报科室均设置专职或兼职录入员一人，管理员负责对卒

中数据录入员予以用户权限分配。

5、？数据库管理员每日对数据库的运行状态，日志文件，备份情况，数据库的空

间使用情况，系统资源的使用情况进行检查，发现并解决问题。每周对数据库对象

的空间扩展情况，数据的增长情况进行监控。管理员每月对卒中数据库健康检查，

检查内容主要包括以下六个方面：系统环境、数据库环境、日志记录、数据库健康

状况、数据库维护内容、数据库基本信息记录。

6、医院各相关部门需按照计算机系统使用要求和档案工作业务要求开展卒中

数据使用工作，确保录入、接收、移交、审核各类数据和各类业务数据的规范流程。

数据管理员进行数据质量管理，保证入库数据真实、完整、准确。对不符合要求的

数据，应退回数据形成部门重新处理。

7、卒中数据库对医院各类有保存价值的计算机数据实行统一管理；数据库管

理员根据脑防委卒中数据要求，齐全、规范、完整地收集卒中各类数据，并做好数

据库审核工作。

8、卒中数据库随医院的信息化平台建设逐步更新。

医院脑卒中患者出院指导规范

为系统地进行卒中健康管理及随访管理，我院脑卒中患者在收住入院后应针对

患者及家属进行全面卒中健康宣教。在患者出院后应当依据患者的意识状态、行动

能力、居住区域、是否合并其他疾病及卒中并发症，结合患者家庭能力，进行个体

化出院指导，并于开出健康指导清单。出院健康指导清单应包括以下部分内容：饮

食指导，健康生活习惯教育；康复指导建议；用药指导；行为预防，脑卒中危险因

素控制；心理支持；家属支持；复诊建议，随访日期预约等，具体细则见如下内容:

一、饮食指导：

吞咽障碍患者的饮食尤其需要重视，应在治疗师与医生的指导下选择正确的体

位、食物性状、进食方法来进食，以下介绍脑卒中患者进食遵循的一般原则。

1、食物选择原则

以密度均匀、粘性适当、不易松散、较软的食物比较安全。例如米糊、软烂饭、

软面包等。根据吞咽情况和治疗师的建议来选择适当性状的食物，一般首选糊状食

物。也可通过增稠剂来改变食物性状，减少病患误吸风险。

2、进食、喂食注意事项

1）进食体位

①能坐起来的患者，尽量在坐位下进食。

②不能坐起来的患者，一般至少采用30。半坐卧位，头部稍前屈，以健侧吞

咽。禁忌平躺位进食。

③吞咽时避免仰头，有必要，则指导患者稍使用低头姿势吞咽。

2）控制进食速度与每口进食的量

要叮嘱患者吞咽每口食物结束后再进行卜一口食物的进食，并且控制每口进食

的分量，不宜过多。

3）保持进食时环境安静，避免分散患者注意力，避免在进食时与其交谈。

4）进餐后保持姿势30n】in,进餐后清洁HYPERLINK

“https://www.jianke.com/kqpd/，z口腔。

二、康复指导

1、肢体运动训练

患者出院后，根据患者瘫痪的部位、范围、程度，对其肢体采取被动与主动运

动相结合的方式进行康更训练。患者家属对患者的肢体也可进行被动运动。锻炼的

顺序可先床上、后床下；先健侧、后患侧；先上肢、后下肢；先大关节、后小关节。

在锻炼中注意防护，保证安全，并注意克服不良姿势，避免急躁情绪，循序渐进逐

步提高锻炼质量，扩大锻炼范围，每次15~30min,每天2次。患肢功能锻炼也可在

床上采取坐位，并进行坐位平衡训练，可以用健肢带动患肢进行活动以及桥式运动。

2、语言训练

鼓励患者采取任何方式向家属表达自己的需要。可借助卡片、笔、本、图片，

表情或手势等提供简单而有效的双向沟通方式。尽量提出一些简单的问题，让患者

回答是和否，或者点头和摇头示意。多与患者讲话并鼓励用语言表达自己的需求。

3、上下楼梯训练

上下楼梯（右偏瘫）：用患侧负重，健足上楼梯，用健侧负重，患足下楼梯

4、肩痛

①脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措

施可以预防和治疗肩痛。

②应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制

肩部外展范围而导致肩痛。

③冷却疗法可减轻其发作程度。

④对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的肩吊带防止恶化。

⑤持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。

5、压疮

①通过摆放适当的体位，定时翻身，白天每2h翻身1次，夜间每3h翻身1次。

②应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全

身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈。床铺应干燥、平整、无皱，翻身时

应避免拖、拉、推动作，以免使皮肤受损。

6、口腔器官运动体操

吞咽障碍患者可每三进行口腔体操练习，改善吞咽相关器官和肌肉的运动情况,

从而提高吞咽功能。

1）唇部运动练习。

①抿起嘴唇，说“嗯”，维持5秒，重复做5次

②拢起嘴唇，说“呜”，维持5秒，重复做5次

③咧唇露齿，说“一”，随即说“呜”，然后放松。快速的轮流重复5T0次

④紧闭双唇，压着维持5秒，放松。重复5-1（）次

⑤双唇紧闭含着压舌板或者棉签等，用力闭紧及拉出压舌板或棉签，与嘴唇对

抗力，做抗阻训练，维夺5秒放松。重复570次

⑥吹哨子、吹泡泡等活动

2）下颌、面部运动练习

①把口张开至最大，维持5秒，然后放松

②将下巴向左右两侧移动，维持5秒，然后放松，重复10次

③紧闭嘴唇，鼓腮，维持5秒，放松

④咬牙胶练习

3）舌头、软腭活动练习

①舌头尽量前伸，维持5秒，然后缩回，放松，重复5T0次

②舌尽量贴近咽部向后缩拢，维持5秒，然后放松，重复5T0次

③舌头快速伸出、缩拢练习，重复5T0次

④舌头尽量上抬、下伸、左摆、右摆四个方向练习，维持5秒，然后缩回，重

复5-10次

⑤用压舌板与舌头做各个方向的抗阻运动，维持5秒，重复10次

⑥发音：“ga”“ka”“te”“la”等音节的练习

⑦运用不同管径、长度的吸管放到水里，进行吹气练习

⑧推撑练习：用手淮墙壁的同时用力发短的“a”音

7、良肢位摆放：

为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种位置或保持一种姿势，防止上肢的

屈肌痉挛，下肢的伸肌痉挛，肩关节的半脱位等。指导家属对偏瘫患者取体位时，

要保持上肢屈曲外旋，t宽关节伸直外旋膝关节屈曲20度的姿势，足底T型板固定

等，可以为进一步康复打好基础。

三、脑卒中的药物治疗

1、已发生过中风的患者，应采取积极的药物预防措施避免复发；

2、降压、降脂、抗血小板治疗是脑梗死防治的三大基石

降压：高血压是卒中的主要危险因素；预防卒中复发，降压达标是关键。血压

水平宜小于等于140/90mn】Hg,但亦不宜过低。

降脂：低密度脂蛋白水平小于2.59mmol/L,或下降幅度达到30-40%,甚至更

低。他汀类药物是最常用的降脂药物，但需监测肝肾功能。

抗血小板：坚持抗血小板治疗，比未坚持抗血小板治疗，卒中风险降低73乳

常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯毗格雷，服用时需注意其胃肠道副反应。

3.其他基础病和合并症的长期用药治疗。

四、行为预防

进食观察与及时就诊，吞咽障碍会导致多种不良后果，如误吸、肺炎、营养不

良和脱水、窒息等。而误吸是吞咽障碍最常见，且需要进食处理的并发症，食物或

唾液的误吸，会引起反复肺部感染，甚至出现窒息危及生命，因此家属或陪护者需

了解提示误吸的症状与体征，若发现病患有以下症状与体征，建议及时就医。

1、患者进食后声音改变，声音变为嘶哑或喉中发出“咕咕”的潮湿声。

2、患者进食后自主HYPERLINK

“https:〃www.jianke.com/ebhpd/1591594.htmr，咳嗽减弱。

3、患者进食后HYPERLINK"https:〃www.jianke.com/cbhpd/819292.html”

痰液增多，咳嗽增多。

4、患者进食后发生呼吸不畅、脸色发紫或苍白、意识不清。

五、心理支持

脑卒中患者存在肢体、言语不同程度的功能障碍，心理承受压力大，易产生焦

虑、情绪低落、孤独感，主动关心患者，给予鼓励，建立自我健康管理教育，介绍

同类疾病患者康复状态，使其树立信心。

六、家属支持

1、主动为其提供相关信息

多数患者及患者家属对脑卒中相关知识缺乏，如何预防再次脑卒中等，几乎是

一无所知的，虽然现今媒介发达，患者家属可以通过多渠道去了解相关知识，但是,

其毕竟不是专业人员，容易对号入座和理解片面。因此我院康复科通过印发小册子

和举办各康复健康讲座的方式包括脑卒中的发生、发展、结局，脑卒中再发的预防,

长期康复可能会出现结局等内容为患者和家属提供脑卒中的相关知识。这在为家属

照顾者患者时做到心中有数，减少负面影响。

2、心理支持

当患者发生脑卒中时，引起家属压力感的主要为患者和家属的焦虑情绪。脑卒

中康复是一个漫长的过程，此间家属表现出来的沮丧和缺少其他家庭成员的支持又

会成为突出的负面因素。因此应教导患者家属如何合理分配时间照顾患者，留出空

间给自己以便调节，以及教导患者及家属如何获得社会支持更为重要，以此来减少

家属的被束缚状态。我院康复科通过“脑卒中病友会”的形式，向患者及患者家属

进行推广，通过定期的面向患者及患者家属组织活动，期间向患者和家属传输康复

知识，康复理念，纠正错误的认识，使患者及家属在集体中相互交流产生共鸣，消

除孤独感，产生归属感。使患者和家属在轻松彳j趣的环境中重新建立起健康的心理

状态，改善抑郁的症状。对于患上严重精神障碍的家属.应该考虑为其提供心理治

疗和心理咨询。

3、提供康复治疗及训练技术

脑卒中患者家属良好的配合可以改善患者的功能并提高患者的生存质量。作为

患者的主要照顾者，对照顾患者的技术需求更为迫切。可以提供给家属的技术包括:

简单训练患者的技巧，如良肢位的摆放、简单的肢体被动活动；体位转移训练，包

括卧坐转移、床椅转移、如厕转移等，以及坐一站、站立、站立重心转移和行走训

练，矫形器应用，拐杖的使用；日常生活训练（进食、穿衣、如厕、刷牙、拧毛巾、

扣扣子等），上下楼梯、实用性行走训练、平衡训练、协调训练、适应性训练、健

侧代偿训练以及基本的三常生活护理如大小便的处理、翻身、擦浴等；以及并发症

的预防，如肩关节的半脱位、肩手综合征、肢体异常模式，异常步态，压疮等。家

属与患者情绪的变化对疾病的康复有影响，也要教导家属在照顾患者和帮助患者锻

炼的过程中如何控制患者与自己的情绪，使患者的康复顺利进行。

七、复诊

患者出院后一般每3—6个月复查1次，并定期咨询，需在专业医生指导下地

合理用药，有效地预疾防病复发。若有肢体发麻、言语不利等要及时就诊。

医院高级卒中中心管理工作会议制度

为了做好我院高级卒中中心的各项工作，积极创建级示范高级卒中中心，提高

卒中中心工作效率，提升工作质量，优化工作流程，现制定高级卒中中心管理工作

会议制度如卜.：

1、会议时间：

卒中中心综合事务管理委员会每季度举行二次，由卒中中心主任主持召开

2、会议地点：XX方XX医院行政楼会议室

3、参加人员：

高级卒中中心管理委员会成员

多学科联合救治卒中各协作组成员

卒中地图管理办公室成员及相关部门及科室

4、会议内容：

卒中中心建设阶段总结，季度任务目标考核结果、质控工作考核结果，反馈及

整改措施，重点难点推进等。

5、会议记录

会议记录、签到表，PPT/照片等资料留存。

医院高级卒中中心质量管理持续改进方案

为保证高级卒中中心的规范运行，不断改善卒中中心流程、加强监督、提高诊

治水平和救治效率，保证医疗质量，按照《中国卒中中心建设标准》及《202C年

度高级卒中中心现场评价指标（试行）》，结合我院实际情况，特制订该方案。

一、工作目标

以持续推进卒中患者的救治效率和质量为核心，细化质控指标，落实任务目标,

以卒中中心管理委员会为主体，通过对卒中中心各组和各相关科室的定期检查监管,

实施定期终末质量标准分析，持续优化各环节，不断优化流程，切实提高我院高级

卒中中心的核心质量建没和规范管理，使我院高级卒中中心各项质量指标符合标准,

并建立长效机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。

二、持续改进指标

卒中患者抵达急诊及住院后接受NIHSS评分的比例；

缺血性卒中患者在溶栓时间窗内接受静脉溶栓的比例；在抵达医院60分钟内,

急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓患者的比例；发病2小时内到院，发病3小时以

内rt-PA静脉溶栓治疗比率；

患者入院25分钟内至完成头颅CT的比例；

在发病6h内到达医院的急性缺血性卒中患者，从到达急诊至开始做多模式头

颅CTP/CTA或MR1/MRA的时间；

对缺血性卒中患者，在静脉溶栓治疗36h内发生症状性颅内出血的患者比例；

对急性缺血性卒中患者，在接受血管内治疗的36h内发生明显颅内出血的患者比例;

入院48小时内阿司匹林或氯毗格雷治疗的比率，住院期间患者使用他汀类药

物治疗的比率；

住院脑卒中患者完成病情程度量化评估的比率（NIHSS评分、GCS评分、日常

生活能力评估（ADL）、ASCEPS评分、MRS评分、吞咽评分、深静脉血栓、卒中相

关性肺炎、营养状况评咕）；

缺血性卒中患者（非病情危重）入院48小时内脑、颈血管CTA和/或MRA,或

血管超声等检查血管评估的完成率；

接受CF.A或CAS治疗的患者在30天内卒中发生率和死亡率：

脑-颈一体超声对于颈动脉狭窄的筛查阳性比例；

诊断性全脑血管造影检查术后24小时内患者的卒中发生率和死亡率；

动脉瘤性蛛网膜下腔出血完成病情严重程度规范量化评估比例（Hunt-Hess评

分、NHISS、GCS等评分）；

动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院48小时内开展DSA/MRA/CTA检查、及病因性治

疗的完成率情况（非危重或Hunt-Hess评分5分患者）；

48小时内动脉瘤破裂导致的SAH患者从就诊到行动脉瘤夹闭或介入术治疗的

平均时间;

SAH、ICIKAVM患者入院时病情严重程度评估率;

AVM导致的卒中患者在30天内行外科或血管内治疗的比例；

卒中患者行去骨瓣减压、血肿清除术的比例及死亡率；

卒中患者行脑室外引流的比例及死亡率；

各类型卒中，颅内外动脉狭窄，SAH或TIA患者入组相关临床试验研究的比例;

卒中健康管理率、随访管理率；

静脉溶栓或血管内治疗的急性缺血性卒中患者治疗后90天mRS记录的患者比

例；

卒中病历所含全部数据完整比例；

卒中患者早期康复比例；

卒中合并房靓患者CHADS2/CHA2DS27Ase评分评估比例，抗凝治疗前进行

HAS-BLED评分对出血风险评估比例；与华法林治疗相关的颅内出血率；INR升高

(INR>1.4)的患者从入院到给予促凝血治疗后IXR达标的平均时间；

出院时给予：房颤患者抗凝治疗的比率，他汀类药物治疗的比率，合并糖尿病

患者使用降糖药物的比率，使用阿司匹林或氯毗格雷抗血小板治疗的比率，合并高

血压患者降压治疗的比率；

平均住院日，平均住院费用，平均住院药物费用，住院病死率。

住院期间预防深静脉血栓、卒中相关性肺炎的比率。

三、持续改进制度

1.各卒中工作流程图的制定和修改必须有流程图的执行者参与；

2.流程执行中根据实施者在实际应用中发现的问题进行修订和持续改进：

3.通过定期开展的多学科质控会、联合例会、疑难危重病例讨论会，分析质

控指标不达标的原因，找到影响工作质量和效率的原因，制定整改措施，持续完善

工作流程。

4.每月形成质量报告，依据奖惩措施对质控合格的科室和个人给予奖励；对

质量指标不合格，及时反馈，责任到人，对于不参加质控会议，不能及时整改，或

反复出现同样问题的科室或个人，按照奖惩制度给予处罚。

医院高级卒中中心多学科协作与会诊制度

脑卒中多学科协作综合诊疗与会诊制度是提高卒中诊疗质量和水平的重要医疗

活动，我院依据院有关文件组成卒中多学科专家组，采取联席模式，针对某一个或

几个患者，通过召开MDT会议，专家共同参与病例讨论，共同查看病人和相关临床

资料，共同提出诊疗意见，制定最佳治疗方案。为进一步完善我院院内多学科协作

综合诊疗和会诊制度，今制定本制度。

一、工作制度

1、MDT以病例报告会形式进行；

2、MDT申请应在主管医生完成各项常规及针对性检查之后，如患有其他疾病,

申请前必须及时请相关科室交叉会诊；

3、脑卒中院内多学科协作诊疗与会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务

科递交《XX市XX医院院内会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主

持人须科主任（副主任）或副高职以上医师），医务部根据申请确定会诊专家后，

将会诊专家名单反馈给申请科室。

4、组织多学科协作诊疗与会诊的科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需

按时到达会诊地点，认真负责完成会诊工作。会诊后，应及时书写院内多学科协作

诊疗与会诊记录，并登汜。主管医师将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记

录。医务科做全程记录。

5、下列情况必须向医务部申请组织院内多学科协作与会诊：

①新发现的卒中合并传染病病例；

②临床确诊困难或疗效不满意的卒中相关疑难、危重患者；

③拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过2个专业）的病例；

④出现严重并发症的卒中相关病例；

⑤已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的卒中相关病例。

二、监督管理

1、在诊疗活动中，各级医师应严格执行《会诊制度和分级会诊管理规定》中

相关规定：医院将按照我院《医师医疗不良行为管理办法》监管、督促各临床科室

执行以上规定；

2、因科室在诊疗过程中未执行该制度而造成的医疗纠纷和医疗事故，由科室

负全责，并根据相关规定予以处罚；

3、医务科每季度而多学科协作与会诊执行情况进行检查，对认真执行会诊制

度的科室进行通报表扬，对不按规定执行的科室进行通报批评；每发现一例扣罚科

室绩效1分。

4、申请的科室须做好院内多学科协作与会诊评价分析工作，每年至少开展2

次评价分析；科室每季度至少申请一次院内多学科会诊，否则扣罚科主任（含副主

任）责任奖200元。

4、本制度自下发之日起执行，由医务部负责解释，不足之处请各科室及时反

馈，以便进一步补充完善、持续改进.

医院高级卒中中心及地区卒中地图培训制度

一，？院卒中中心管理人员、多学科各卒中救治小组成员、各卒中相关学科人

员、全院职工需按照本规定，定期参加卒中诊疗救治预防等相关培训学习，以提升

自身水平，保持与标准同步，积极推进我院创建示范高级卒中中心工作。

二，？积极组织卒中中心专业医护人员及健康管理人员定期到社区，对于基层

进行脑卒中筛查防控专题培训，普及卒中的早期症状、早期体征、早期识别、早期

诊断相关知识。

三，？积极组织卒中专家对本地区紧急救护中心120相关人员进行定期培训,

不断规范和提升卒中院前救治水平，提升救治质量。

四，？积极组织卒中专家对本地区卒中地图单位成员、各医联体成员等进行定

期卒中相关培训，建立和优化转诊流程，普及卒中临床筛查技术，积极培育卒中防

治中心，提升县级医院的卒中救治能力。

五，？每次培训资料应包括以下内容：培训通知（时间、地点）、授课人、参

训人员签到表、培训课时、PPT、现场照片/视频、培训总结。

六，？上述培训计划由卒中中心综合事务管理办公室和XX地区卒中地图管理小

组按脑防委标准制定，领导和组织各卒中相关科室和相关部门按要求、按时组织实

施。对于院内未按时参与/完成培训的科室及部门，卒中中心综合事务管理办公室

将按照卒中质控与奖惩制度予以绩效奖惩；对于未按计划接受培训的本地区120紧

急救援机构、卒中地图成员单位，XX地区卒中地图管理小组将纳入年度卒中地图

管理考核记录，必要时予以取消其资格。

医院高级卒中中心脑卒中疑难、危重病例讨论制度

脑卒中疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高

医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率，治愈率和抢救成功率的重要措施，是培

养各级医师诊疗水平的重要手段。

一，脑卒中多学科疑难危重病例讨论时间：疑难病例讨论每周一次，定于每周

四下午14时30分于卒中中心示教室举行；危重病例讨论经治疗组组长申请后48

小时内举行，具体时间依患者病情及人员时间具体安排。

二，脑卒中疑难危重病例讨论参加人员：多学科卒中联合救治各成员，必要时

联合院内相关科室。

三，脑卒中疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊卒中病因的病例；住

院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、

病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需

要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗

事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

四、脑卒中疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以多学科联合举行。

科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由病区负责人主持，有关医护人员尽可能

参加。多学科联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务

科召集举行。

五、举行脑卒中疑难危重病例诗论前应充分做好准备工作，负责主治的治疗组

应尽可能全面收集与患者病情相关资料，必要时提前将有关病例资料整理形成书面

病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过，主

治医师详细分析病情变叱及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键

的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分

析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可

行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

六、院级脑卒中疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并

提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，

确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需

要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危

重病例讨论记录。

七、脑卒中疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、

讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊

断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。

八、经管医师将讨论内容进行归纳整理计入记录中，一式两份，一份附病历存

档，一份存科室《脑卒中疑难、危重病例讨论本》备查。讨论情况记录在“病例讨

论记录”中，主持人审签。

医院各卒中相关科室卒中筛查制度与职责

鉴于高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、房颤等内科相关疾病患者卒中发病率

高、复发率高，为积极做好脑血管病的筛查防治工作，降低卒中致死、致残率，现

制定医院各卒中相关科室脑卒中筛查制度。

一、各卒中相关科室，尤其心内科、内分泌科，对高血压、高血脂、肥胖、不

运动/少运动、糖尿病、冠心病、房颤吸烟等具有脑血管病高危因素，有卒中家族

史、TIA或脑卒中发病史，40岁以上高危人群患者进行ESSEN评分。

二、对房颤患者进行CHADS2评分和抗凝诊疗出血风险评估，规范开展抗凝治

疗。

三、对40岁以上高危人群入院后及时进行血糖、血脂的筛查，对空腹血糖小

于7mmo]/L的患者急性期后进行0GTT试验，同时注意对患有代谢综合征患者进行

药物干预，在无使用禁忌症的情况下，在发病早期及时规范地进行他汀类药物治疗。

四、规范40岁以上高危人群入院48小时内的多种途径的血管评估。

五、定期参加多学科联合会诊、疑难危重讨论、质控、宣教，提升筛查意识，

扩大筛查范围，在卒中各相关科室宣教内容中必须有预防脑卒中风险因素的相关内

谷。

六、对于筛查结果阳性者，予以卒中中心院内相关学科会诊，及时采取有效干

预和救治措施，对于急性院内发病患者启动院内卒中救治绿道流程。

七、对系统性红斑狼疮、免疫性血管炎及血液系统疾病患者评估血管状况，定

期监测免疫学指标并做好免疫药物干预。

八、超声、CT、核磁、DSA导管室等相关学科，应按照脑防委的任务规定完成

年度任务，应及时向临床各科室提供筛查阳性结果，信息科应保障临床与医技科室

间双向信息实时通畅，以提高临床救治率，提高早期质量干预比例，降低卒中的发

病率、复发率、致死致残率。

紧急救援中心卒中院前急救制度

一、院前急救基本条件：

1、救护车具有：心电监护、吸氧设备、血压计、体温计、血糖仪、采血设备、

急救抢救药品、担架、输液特材及设备等。

2、人员持证上岗，经过系统的卒中救治培训。

3、统一使用卫健委脑防委规定的“卒中急救地图APP”，进行记录、交接、

质控。

二、救治要点

卒中处理的要点可记忆为7个“D”：即发现(detection)＞派遣

(dispatch)、转运(delivery)、进人急诊(door)、资料(data)、决策

(decision)和药物(drug)。每一个环节的处理都应熟练而有效。在院前难以区

分脑卒中的具体类型，故应稳定病情，适当对症处理并及时转送医院。

1.?保持呼吸道通畅，吸氧。

2.?严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。

3.?控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间

短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药,

使血压逐渐降低至160/90mmHg上下。

4.?降低卢页内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或吠塞米〔速

尿)、地塞米松静注，以上药物可配合使用。应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，

其用量及药液滴速应视心能而定。

5.?服从指挥中心调度，尊重病人及家属意愿，在最短时间内将卒中患者转送

至卒中地图上最近的具有救治能力的卒中中心十分重要。

6.?急救医疗服务系统(EMSS)应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性

卒中患者，以便在发病后4.5小时内尽早行溶栓治疗。

7.?脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止仞药或扩血

管药。

8.?转送开始应及时预警目的地卒中地图医院，做好交接记录。

医院高级卒中中心时间管理方案

一、？时钟统一管理制度

为严格卒中患者治疗过程中的时间统一管理，我院为卒中中心人员统一配发

4G网络终端，并在院内各时间节点设置电波钟，以接受基站时间信息实现时间统

一管理。该时间基站数据与市急救中心每周校正1次。

二、？计时点及方法

L?发病时间：患者出现卒中系列症状开始的时间，计时方法：主要是通过问

诊方式获得。若患者为醒后卒中，则以患者入睡前最后一次无症状时间计时，并应

在病史中体现。

2.?呼救时间：首次拨打120呼救或拨打医院急救电话求救，通过120接诊记

录获得，计时方法：120记录、本院卒中中心记录或其他急救机构记录，以接听电

话的时刻为准。

3.?到达现场时间：院前急救人员、社区医生或其他医疗机构到达现场时间，

计时方法：要求院前人员、网络医院、其他医疗机构准确计时。

4.?急诊首诊时间：患者自行到院挂号时间，或120送诊与急诊首诊急诊内科/

脑血管病医师交接时间，应于急诊病志接诊时间相符。

5.?首份头颅CT时间：完成第一次头颅CT的时间，通过CT设备及CT室人员

获得。计时方法：开始谖触医疗人员到完成第一次头颅CT扫描为准。记录准确时

间，包括：年、月、日、时、分。

6.?抽血时间：首次抽血查血常规、出凝血五项、快速血糖、生化等的时间，

计时方法：以抽血护士完成标本采集时刻为计时点。

7.DNT：指进入医院大门或门急诊大门到确定为急性缺血性卒中，排除各类用

药禁忌症后，开始给予静脉溶栓药物为计时点。

8.?到达医院大门时间：指进入医院大门或门急诊大门的时间；

9.?溶栓开始至结束时间：指开始闭注溶栓药物到泵入完成时间；

10.呼叫启动导管室时间：开始接触到医疗人员（指院前、网络点、受过卒中

培训的急诊科医生、神经科医生、介入科）接到电话并决定行DSA并启动导管室的

时间。

11.DPT：指进入医院大门或门急诊大门到股动脉穿刺成功的时间；

12.?首次再通，末次再通时间：指进入医院大门或门急诊大门到介入手术完成

首次血管再通时间、末次血管再通时间。

要求：各节点医护人员统一填写表格，对于整个时间延误的要用图表进行分析。

三、时钟统一地点

急诊分诊区、抢救室、24小时脑血管病急诊，卒中病区护办室、卒中专病门

诊、DSA导管室（控制室操作室）、16排CT室、3.0核磁共振室、CTA室、急诊

检验科各1个,共“11个。

四、检查方法

制定卒中数据库管理，将所有卒中病例进行治疗汇总，每月回顾性分析，每例

病例的时间管理，分析医生、护士的时间控制合格率，并分析存在问题的原因，提

出对流程的改进方案。

五、校正时间的方法

通过移动终端接收基站时间信息，每周校对一次，并记录于时间节点校对记录

本。

医院高级卒中中心卒中健康宣教制度

1、在卒中中心综合事务管理办公室统一领导下，定期组织卒中相关多学科医

护人员及卒中健康管理师在卒中相关科室、全院、社区、机关单位、基层医疗机构、

卒中地图医院、医联体成员单位进行脑卒中健康宣传教育，开展脑卒中知识讲座与

培训，普及卒中预防、筛查、急救、康复、健康管理等知识，每月至少1次，提高

卒中知识知晓率，以降低本地区卒中发病率、致死、致残率。

2、卒中健康宣教须采取种途径、多种方式进行，诸如：健康讲座、健康大讲

堂、心脑健康会、义诊、世界卒中日、卒中宣传周、微信公众号、网络、媒体、报

纸、电视、宣传栏手册等。可制成动画、短片视频在患者密集区、病区、门诊大厅

等处循环播放；将脑卒中健康宣教内容制成板报、图片、宣传栏，在门急诊、体检

中心、卒中相关科室设置健康知识宣传栏、放置宣传单，至少每3个月更新1次。

3、卒中健康管理师是健康宣教责任人，无健康管理师的各卒中相关科室选派

1名医/护人员作为健康宣教责任人，负责制定健康宣教计划，实施卒中宣教任务,

定期完成工作总结。每次宣教均要求保留：宣教文字、视频、PPT、现场照片、签

到表等资料备查。

4、各责任人需保证对住院卒中患者或家属，在院期间行2次以上脑卒中宣教,

宣教内容主要包括发病双制、临床表现，功能隙碍特点、康复治疗、二级预防、用

药相关知识等，将治疗、护理、康复、心理、预防等多方面内容，通过简单易懂的

方式传递给患者及家属。

5、各责任人需做好每名住院卒中患者脑卒中宣教反馈工作，由患者出院前填

写健康教育反馈意见簿，以便责任人总结归纳宣教过程中存在的不足，不断完善提

升宣教效果。

6,卒中中心综合事务管理办公室负责协调推进宣传科，防保科，门急诊办公

室、卒中相关科室等部门进行卒中健康宣传，定期对上述科室和部门的健康宣教工

作进行考核，并参照卒中质控与奖惩文件实施绩效奖惩。

医院高级卒中中心卒中联合例会制度

为了贯彻卫健委脑卒中筛查与防治工程相关文件精神，更好地进行我院级高级

卒中中心的规范化建设，积极推进脑卒中筛查与防治工作的大力开展，结合我院的

实际情况，经研究决定，制定我院脑卒中多学科联合例会制度如下：

一、联合例会目的：提高脑卒中筛查与防治综合管理水平，切实做好我院多学

科、多部门的沟通与协作，认真贯彻脑卒中的各项文件精神，落实各项工作计划。

二、会议时间：每月召开一次

三、会议主持人：卒中中心主任/副主任

四、参加人员：卒中中心多学科救治小组全体人员

五、会议内容：

统筹指导“高级卒中中心”规范化建设，负责对全面工作的部署、安排、落实

和检查工作，监督中心制度建立及实施，具体讨论卒中经费支持、人才梯队培养、

学术交流、技术培训、科普宣教、项目研究、临床技术转化、数据管理以及网络建

设等各项卒中相关工作。

医院高级卒中中心建设管理规范及服务要求

1.根据有关文件要求，为进一步规范我院高级卒中中心管理，保证医疗质量

和患者安全，提高卒中诊疗水平，以医院主管业务张倩茹副院长为卒中中心主任，

建立了高级卒中中心管理委员会，在医务科下设卒中管理办公室，以相关职能部门、

临床、医技和信息部门科室负责人为成员的多学科卒中诊疗管理领导小组，各部门

职责明确及工作制度清晰。

2.以卒中病区、神经内科、神经外科、介入科、超声科、CT核磁共振室、急

诊科、康复科•、心内科、内分泌科、重症医学科等为主体，医院成立多学科联合救

治卒中协作组，设立各卒中救治小组。能够采用神经外科、神经内科和介入治疗等

技术手段治疗或预防：急性缺血性和出血性、颅内血管畸形等各种类型卒中。

3.设立（24小时/7天）脑血管病急诊，设立（24小时/7天）卒中绿道护士,

保证卒中绿色通道24小时畅通。

4.卒中急性期溶栓、血管内治疗及外科手术专业小组与本地区120急救中心

及卒中地图成员单位、医联体单位保持密切联系，对于转诊至本