医院感染管理知识手册

法律法规、规章、规范、标准、文件

法律

2004年《中华人民共和国传染病防治法》

法规

2003年《医疗废物管理条例》

2006年《艾滋病防治条例》

规章

2002年《消毒管理方法》

2003年《医疗卫朝气构医疗废物管理方法》

2004年《医疗废物管理行政惩罚方法（试行）》

2005年《医疗机构传染病预检分诊管理方法》

2006年《医院感染管理方法》

规范及标准

2001年《医院感染诊断标准（试行）》

2002年《消毒技术规范》

2003年《医疗废物分类书目》

2003年《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》

2004年《抗菌药物临床应用指导原则》

2004年《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》

2004年《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试

行）》

2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》

2005年《血液透析器复用操作规范》

2008年《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染限制工作

的通知》

2009年《医院感染暴发报告及处置管理规范》

2009年卫生部发布的6个技术标准

《医院消毒供应中心管理规范》

《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》

《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》

《医务人员手卫生规范》

《医院隔离技术规范》

《医院感染监测规范》

2010年《医疗机构血液透析室管理规范》

2010年《医院手术部（室）管理规范（试行）》

指南

2009年《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫办医政发〔2009〕

23号

2010年《新生儿病室建设与管理指南（试行）》

2010年办医政发〔2010〕187号。

《外科手术部位感染预防和限制技术指南（试行）》

《导管相关血流感染预防与限制技术指南（试行）》

《导尿管相关尿路感染预防与限制技术指南（试行）》

2011年《多重耐药菌医院感染预防与限制技术指南（试行）》

卫办医政发〔2011〕5号

一、医院感染管理

1、什么是医院感染？

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染

和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已起先或入院时

已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2、“清洁的医护才是更平安的”其具体内容是什么？

答：清洁的手(cleanhands)、清洁的设备(cleanquipment)x

清洁的操作(cleanpractices)、清洁的环境(cleanenvironment)x

和清洁的产品(cleanproducts)o

3、医院感染管理的目的是什么？

答:通过实行有效的预防与限制措施，达到预防和限制病人以及

医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。

4、医院感染管理措施有哪些？

答：(1)消毒、无菌原则。

(2)合理运用抗生素。

(3)重点部门感染管理。

(4)一次性运用医疗器具的管理。

(5)消毒药械的管理。

(6)污水、污物的处理。

(7)医务人员防护工作的管理。

5、医院管理体系由哪些机构组成？

答：(1)医院感染管理委员会。

(2)医院感染管理委员会科和专职人员。

(3)临床科室医院感染管理小组。

6、医院感染管理委员会由哪些人员组成？

答:由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床相关科室、

临床检验部门、药事管理部门、供应室、手术室、设备管理部门、

后勤管理部门等科室主要负责人及其他有关部门主要负责人组成，

主任委员由医院院长或业务副院长担当。

7、医务人员在医院感染预防限制中应驾驭哪些基本学问？

答：医务人员应驾驭无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、

抗感染药物合理应用、指征、消毒药械正确运用、手卫生、标准预

防和医疗废物管理等相关学问。

8、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？

答：（1）无菌手术切口甲级愈合率工97%O

（2）常规器械消毒灭菌合格率100%。

（3）医院感染率＜10%（二级医院的医院感染率〈8%）。

（4）无菌手术切口感染率呈0.5%。

9、医院选购的一次性无菌医疗用品应具有哪些资质？

答：应具有《医疗器械牛产许可证》、《医疗器械产品注册证》、

《医疗器械经营许可证》。

10、灭菌后物品在何种状况下视为已被污染？

答：G）手感潮湿；（2）落地后；（3）与潮湿物接触；（4）

存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭；（5）超过有效期。

11、开包后的无菌物品、已启封的溶媒应在多少时间内运用？

答：均为24小时内运用。

12、医院高压灭菌后的物品有效期是多少？

答:冬季（25℃,湿度＜60%）棉质包装或硬质容器包装有效期

为10—14天；其他环境存放有效期为7天；医用无纺布包装有效期

1个月；医用皱纸包装有效期3个月；医用纸塑包装有效期6个月。

13、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过多少时间不

得运用

答:超过两小时不得运用。

14、配制抗菌药物应遵循什么原则？

答:现配现用的原则，配置后的抗菌药物应在1小时内输入运

用。

15、碘酒、酒精及其容器瓶多长时间更换及灭菌？

答:每周更换1—2次，其容器每周灭菌1—2次。

16、运用中的戊二醛多长时间更换，其容器多长时间灭菌？

答：运用中的戊二醛每周更换1次，运用频率不高者可每两周

更换1次，其浓度应每周至少监测1次，浓度不达标者刚好更换。

其容器每周灭菌1次。

17、开包的灭菌棉签应多少时间内运用

答:应24小时内运用。

18、为什么临床运用后的器械须马上冲洗？

答:因为运用后的器械上黏附的有机物85%是水溶性蛋白，如干

脆与消毒液或热水接触，可使水溶性蛋白聚合在器械表面，阻碍消

毒液与微生物接触而影响消毒效果。另外，黏附在器械表面的聚合

物若不刚好冲洗，以后也不易消退。所以，运用后的器械应先用冷

水充分冲洗，然后消毒或用热水清洗。

19、破伤风、炭疽、气性坏疽、分枝杆菌、HIV等病人用过的

手术器械和一般诊疗用品应如何处理

答：用专用密封容器运输至供应室选用洗净灭菌装置灭菌后再

进行常规清洗，或用2000mg/L含氯消毒剂浸泡作用30-45分钟后

再进行常规清洗，然后消毒或灭菌。

20、为削减空气污染，手术中应留意哪些事项

答:为使手术空气保洁，除实行空气净化措施外，还应留意下面

问题：

（D手术中，应限制人员流淌。

（2）手术间要加强门户管理，通朝走廊的门保持封闭，严防污

染空气进入。

（3）禁止患病医务人员参加手术，尤其是患呼吸道感染、疗肿、

或手部有破溃者。

（4）医务人员进入手术室前应戴好口罩、帽子、头发要全部

塞入灭菌帽内，手术衣要遮盖全身皮肤。

（5）做好常常性的清洁消毒工作。

21、特殊感染病人手术有哪些消毒隔离要求

答：（1）特殊感染性疾病破伤风、炭疽、气性坏疽等病人手

术，在开具手术通知时应注明“感染”字样。手术室应将其支配在

感染手术间进行手术。

（2）术后进行严格终末消毒:紫外线照耀消毒30分钟，地面、

手术床等用1000mg/L含氯消毒剂或过氧乙酸抹拭消毒，手术器械

应先消毒灭菌后再常规清洗。

22、如何预防手术切口感染

答：（1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前

的感染应得到诊断和限制。

（2）术前有潜在疾病应赐予正确处理，如糖尿病应以限制，养

分不良者应予以改善，以提高病人的反抗力。

（3）做好病人术前皮肤的清洁打算，避开皮肤破损。

（4）手术室严格无菌操作。

（5）规范围术期预防用药。

（6）保持伤口引流通畅，留意对伤口的视察。

23、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求

答：（1）避开不必要的备皮（剃毛），除非毛发在切口部位。

（2）备皮方式:采纳电动剃毛或剪毛。

（3）备皮时间:手术当日，最好术前即刻备皮。

24、如何预防新生儿肠道感染？

答:接触新生儿前后、哺乳前严格洗手；患感染性疾病（包括家

属）严格与新生儿接触；设置专用乳库。

25、NICU室如何预防医院感染？

答：（1）工作人员如室换特定工作服。

（2）执行操作时应戴口罩，帽子。

（3）接触病人前后均应严格洗手。

（4）进行呼吸道处理，换药、置管等操作时应戴一次性手套，

一人一换，脱手套后洗手。

（5）接触耐药菌感染病人后应洗手消毒。

（6）输氧系统、呼吸机管道每周消毒更换1一2次，一人用毕

终末消毒干燥保存；湿化瓶内灭菌水每天更换一次。

（7）特殊感染病人单独安置，并有隔离标记。

（8）做好器械物品的消毒工作，发觉或疑似感染时马上采集相

应标本送检。

（9）依据药敏用药，做到合理运用抗菌素。

26、检验科工作人员医院感染工作有哪些基本要求

答:上班时穿工作衣，戴工作帽，接触血液、体液标本时戴手套,

所戴手套限于本室运用，离开试验室脱手套并洗手；必要时穿隔离

衣戴口罩；每天对空气进行紫外线消毒，工作台面、地面用500-

1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。特殊传染病检验后应刚好进行场所

消毒，工作服或体表污染时应马上消毒处理；传染性血液、体液标

本废弃前应进行高压蒸汽灭菌再按医疗废物处置；采血做到一人一

针一带一巾，对每位病人采血前手消毒或洗手

27、如何预防泌尿道感染

答：（1）严格驾驭导尿指征，削减不必要的导尿。

（2）导尿时无菌操作，留置尿管采纳封闭式无菌引流袋。

（3）保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间。

（4）对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人,

要提高机体反抗力，以削减泌尿道感染。

（5）做好会阴部护理。

28、如何预防下呼吸道感染？

答：加强病房管理，保持病室空气簇新，在重症监护病房争取

安装空气净扮装置。对卧床、昏迷病人要加强护理，定时翻身、拍

背，促进排痰，避开坠积性肺炎的发生。对于呼吸机、超声雾化器,

以及氧气装置等与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具都要实行严

格消毒措施。医护人员给病人检查、治疗、操作前应仔细洗手，避

开交叉感染。接触有传染性疾病的病人时，实行隔离措施。

29、须要监测的四种耐药菌是什么？

答：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

耐万古霉素肠球菌（VRE）

产超广谱。-内酰胺酶（ESBLs）的耐药菌

多重耐药的鲍曼不动杆菌

二、医疗废物管理

1、医疗废物含义？

答：是指医疗卫朝气构在医疗、预防、保健以及其他相关活动

中产生的具有干脆或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

2、医疗废物的分为哪几类

答：医疗废物的分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、

化学性废物和药物性废物等五种。

3、医疗机构对短暂储存的医疗废物储存时间不得超过几天？

答：2天

4、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？

答：包装物或者容器的3/4时，应当运用有效的封口方式，使

包装物或者容器的封口紧实、严密。

5、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理

呢？

答：应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

6、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故报告时限是多少？

答：在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、

环境爱护行政主管部门报告。

7、运用后的输液瓶是否属于医疗废物？

答：运用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病

人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必依据医疗废

物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用

途时应符合不危害人体健康的原则。

8、运用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？

答：依据卫生部和国家环境爱护总局联合下发的《医疗废物分

类书目》（卫医发[2003]287号）规定，运用后的一次性医疗器械,

不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于

医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。

9、一次性运用医疗用品是指什么？

答：是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、

吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手

巾、压舌顶、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性运用医疗、

护理用品。

10、一次性医疗器械是指什么？

答：是指《医疗器械管理条例》及配套文件所规定的用于人体

的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

11、“感染性废物二其废物的名称包括哪些？

答：1）被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉

签、引流棉条、纱布及其他多种敷料；一次性运用卫生用品，一次

性运用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、

体液、排泄物污染的物品。

2）医疗机构收治的隔离传染病人或者疑似传染病病人产生的生

活垃圾

3）病原体的培育基、标本和菌种，毒种保存液

4）各种废弃的医学标本。

5）各种废弃的血液、血清。

6）运用后的一次性运用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性

废物。

12、“病理性废物1其废物名称包括哪些？

答：1）手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

2）医学试验动物的组织、尸体。

3）病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

13、“损伤性废物）其废物名称包括哪些？

答：1）医用针头、缝合针

2）各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3）载玻片、玻璃试管、玻璃药甑等。

14、“药物性废物1其废物名称包括哪些？

答：1）废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等；

2）废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物包括：致癌性药物，如

硫嗖吟、苯丁酸氨芥、蔡氮芥、环胞霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮

芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如顺柏、

丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂；

3）废弃的疫苗、血液制品等。

15、“化学性废物二其废物名称包括哪些？

答：1）医学影象室、试验室废弃的化学试剂。

2）废弃的过氧乙酸、戊乙醛等化学清洁剂。

3）废弃的汞血压计、汞温度计。

16、一次性运用卫生用品是指什么？

答：是指运用一次后即丢弃的、与人体干脆或者间接接触的并

为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而运用的各种日常生活用

口□口。

三、医务人员职业暴露与防护

1、何谓职业暴露

答:指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中,

意外被病人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐

器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的状况。

2、职业暴露的途径有哪些

答:经皮损伤（针刺、利器损伤）、经黏膜（眼、口、鼻）、经不

完整皮肤（裂开、溃疡、擦伤）、长时间接触（完整的皮肤与血液、

体液接触工5分钟）。其中针刺是职业暴露的最主要方式。

3、常见经血传播性疾病有哪些

答：常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、HDV、梅毒等。

4、医务人员接触病原体时，其防护措施有哪些？

答：（1）医务人员进行有可能病人血液、体液的诊疗和护理操

作时必需戴手套。操作完毕，脱去手套后马上洗手，必要时进行手

=♦=

洎国。

（2）在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到

面部时，医务人员应戴手套、防渗漏的口罩和防护眼镜；有可能发

生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性

能的隔离衣或者围裙。

（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、

体液的诊疗和护理操作时，必需戴双层手套。

5、经血传播性肝炎（HBV、HCV、HDV）的隔离预防措施有哪些？

答：（1）一般病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、丁肝病人，

应实施床边隔离，床头设有隔离标记，护理、检查、治疗病人后，

用皂液流水洗手或手消毒。病人用过的物品（如病床、床上用品、

床头柜、餐具、便器）均应彻底消毒。

（2）手术室应设隔离手术间或手术台，产房应设隔离产房和待

产室。

（3）操作前后均应用皂液流淌水充分清洗双手，操作时戴口罩、

手套、护目镜。

（4）各项医疗操作时实行一人一针一管，各种医疗器械及用具

尽量采纳一次性。可重复运用的要严格消毒灭菌。

（5）对血液污染物按感染性废物处理。

（6）医护人员严防利器损伤。

6、什么是注射平安？

答：指注射不伤及接受者和供应者，并且保障所产生的废物不

对社会造成危害，因此要确保供应平安注射所须要的条件，并坚持

遵守平安操作规程。

7、平安注射的措施有哪些？

答：（1）改善病人和医护人员的行为，降低过度注射，保障注

射平安。

（2）供应平安注射装置和容器。

（3）锐器废物管理。

8、艾滋病病毒职业暴露分几级？

答：分为三级，分别为：一级暴露、二级暴露、三级暴露。

9、艾滋病职业暴露处理措施如何

答：（1）用肥皂和流淌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏

膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处

的血液，再用肥皂和流淌进行冲洗，然后用0.5%的碘伏进行消毒并

包扎伤口，禁止伤口的局部挤压。

（3）发生职业暴露后应马上报告医院感染管理科，由医院感染

管理科帮助疾病预防限制中心进行调查登记。

（4）依据暴露级别（共分三级）确定是否进行预防用药。

10、医务人员被乙肝病人血液污染的利器刺伤后应实行何种预

防措施？

答：应马上局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒伤口，并检测

HBSAgv抗一HBS,若均为阴性，应马上注射乙肝高价免疫球蛋白200

—400IU,并同时于不同部位接种一针乙肝疫苗20ug,于1月和6月

后分别接种第2第3针各20ug,第3针疫苗接种后1个月复查。

11、职业暴露后如何报告处理？

答：(1)医务人员发生职业暴露后应刚好报告感染管理科，由

感染管理科进行登记。登记内容包括暴露时间、科室、姓名暴露方

式及部位、暴露源类型、处理方法等。

(2)依据暴露状况实行有效预防措施，定期追踪视察并记录。

12、何谓标准预防？

答：标准预防即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具

有传染性，接触这些物质时都须要进行隔离，实行有效防护措施。

其基本特点为：

(1)既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传

播。

(2)强调双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又要防

止疾病从医务人员传至病人。

(3)依据疾病的主要传播途径实行相应的隔离措施，包括接触

隔离、空气隔离和微粒隔离。

四、手卫生

1、何谓手卫生？

答：手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

2、什么是洗手？

答：指用肥皂或者皂液和流淌水洗手，去除手部皮肤污垢，碎

屑和部分致病菌的过程。

3、什么是卫生手消毒？

答：指用手消毒剂擦手的过程。

4、什么是外科手消毒？

答：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和削减常居菌的过

程。

5、什么是常居菌？

答：能从大部分人体皮肤上分别出来的微生物，是皮肤上长久

的固有借居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、

棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般状况下不致病。

6、什么是暂居菌？

答：借居在皮肤表层，常规洗手简单被清除的微生物。干脆接

触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院

感染亲密相关。

7、什么是手消毒剂？

答：用于手部皮肤消毒，以削减手部皮肤细菌的消毒剂，如乙

醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。

8、什么是速干手消毒剂？

答：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫

型。

9、什么是免冲洗手消毒剂？

答：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。

包括水剂、凝胶和泡沫型。

10、在临床工作中哪些状况下应洗手？

答：(1)干脆接触病人前后。

(2)执行无菌技术操作前后。

(3)穿脱隔离衣前后。

(4)接触清洁或无菌物品前。

(5)接触病人粘膜、破损皮肤后。

(6)接触污物后。

(7)接触病人血液、体液、分泌物,排泄物后。

(8)脱手套后。

(9)进食或下班前。

11、在临床工作中哪些状况下应进行手消毒？

答：（1）诊治、护理免疫功能低下病人前。

（2）接触具有传染性血液、体液、分泌物及其污染物品后。

（3）接触传染病人、多重耐药菌感染病人后。

（4）双手须要保持较长时间抗菌活性时。

12、洗手六步法具体内容是什么？

答：（1）掌心相对，手指并拢，相互搓擦；

（2）手心对手背沿指缝相互搓擦，交替进行；

（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；

（4）一手握另一手大拇指旋转搓擦，交替进行；

（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（6）将5个手指尖并拢在另一手掌心搓揉，交替进行。

13、手消毒效果应达到如下相应要求？

答：a）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应WIOcfu/cm2o

b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应＜5cfu/cm2。

14、临床工作中什么状况下应戴清洁手套？

答：（1）接触传染病人或感染性疾病病人时。

（2）接触病人的黏膜、血液、体液时。

（3）接触病人手有可能被污染时。

15、临床工作中什么状况下应戴无菌手套？

答：（1）进行手术操作时。

（2）进行各种穿刺、介入性操作时。

（3）护理免疫低下病人时。

16、临床工作中什么状况下应戴护目镜？

答：病人的血液、体液、分泌物有可能发生喷溅而污染医务人

员头面部皮肤粘膜时应戴护目镜。

五、医院感染诊断

1、医院感染的定义是什么？

答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获

得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。

2、医院感染流行病学三大要素是什么？

答：三大要素是传染源、传播途径和易感人群。

3、医院感染分几类？

答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。

4、何谓外源性感染？

答：外源性感染也称交叉感染，是指引起感染的病原体来自病

人体外，如病人与病人，病人与医务人员、病人与环境。

5、何谓内源性感染？

答：内源性感染也称自身感染，是指引起感染的病原体来自病

人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、

阴道及皮肤等部位的微生物。

6、医院外源性感染一般由哪些因素所致？

答：医院外源性感染一般由手、空气、器械、口鼻分泌物、伤

口细菌、污染伤口敷料以及换药的污染所致。

7、病人在何种状况下易发生自身感染？

答：当病人反抗力下降或免疫功能受损时，原有生态平衡失调,

宿主即会因自身正常菌群的感受性增加而发生感染。

8、何谓医院源性感染？

答：指治疗、手术、护理等操作过程中消毒不严或无菌技术操

作不当引起的感染。

9、医院感染发生的危急因素有哪些？

答：（1）滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡。

（2）多次运用侵袭性操作。

（3）环境污染严峻，包括医院中一切医疗用具、空气、医务人

员的手和一切医疗器械的表面。

（4）易感人群：婴儿、老人、大手术后病人、危重病人、慢性

基础性病病人、原发性病严峻者、应用免疫抑制剂患者、放射或化

疗者。

10、哪些状况属于医院感染？

答：G）对于有明确潜藏的病人，自入院第一天起，超过平均

潜藏期后所发生的感染，即为医院感染。

（2）对于无明确潜藏期的疾病，发生在入院48小时后的感染

即为医院感染。

（3）病人入院时已发生的感染干脆与上次住院有关亦称医院感

染。

（4）在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染（败

血症除外）或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培育出新的

病原体均属医院感染。

（5）新生儿经过肠道时发生的感染亦称医院感染。

11、哪些状况不属于医院感染？

答：（1）在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，

而没有临床症状和体征。

（2）由损伤产生的炎症或由非生物因子如化学性或物理性刺激

而产生的炎症性反应等。

（3）婴儿经胎盘而导致的感染如单纯疱疹病毒、弓形体、水痘

病毒或巨细胞病毒等的感染，在诞生后48小时内出现感染指征。

（4）患者有的慢性感染在医院内急性发作。

12、医院内上呼吸道感染临床诊断标准是什么？

答：发热（工38.0°C超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等

上呼吸道急性炎症表现，但必需除外一般感冒和非感染性病因（如

过敏等）所致的上呼吸道感染。

13、医院内下呼吸道感染临床诊断标准是什么？

答：（1）患者出现咳嗽、痰粘稠肺部出现湿罗音，并有下列状

况之一：

①发热；②白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高；③X

线胸片显示与肺部有炎症侵润性病变。

14、医院内手术部位感染临床诊断是什么？

答：（1）表浅手术切口感染临床诊断标准：仅限于切口涉及的

皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。具有以下两条之一即可

诊断：①表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。②临床医

师诊断的表浅切口感染。

15、医院内褥疮感染的临床诊断标准是什么？

答：褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物。

16、医院内烧伤感染的临床诊断标准是什么？

答：烧伤表面的形态或特点发生变更，如焦痂快速分别，焦痂

变成棕黑、黑或紫罗兰色，烧伤边缘水肿。同时具有下述两条之一

即可诊断：

(1)创面有脓性分泌物。

(2)患者出现发热＞38。C或低体温＜36。C,合并低血压。

六、医院感染监测

1、何谓全面综合性监测？

答：是对全院全部病人和工作人员的医院感染及相关因素进行

的综合性监测，这种方法常在监测工作的起先阶段所采纳。

2、何谓目标性监测？

答：目标性监测是指依据院内感染管理的重点，对选定目标开

展的院内感染监测。

3、何谓前瞻性调查？

答：是流行病学调查的一种方法，是指对住院病人进行追踪视

察，直到病人出院，也包括出院病人的随访。

4、医院感染监测的主要内容是什么？

答：主要内容是有发病状况的监测，流行病学的监测，环境卫

生学的监测，抗生素运用状况的监测，消毒、灭菌、隔离、无菌技

术质量的监测和病原微生物等方面的监测。

5、抗生素运用状况主要监测哪些内容？

答：主要监测抗生素运用率、运用种类、预防用药、联合用药、

不合理用药及药物敏感试验等。

6、医院感染发病状况主要监测哪些内容？

答：主要监测医院感染发病强度（感染率、现患率、罹患率、

例次感染率等）、感染部位、危急因素、漏报状况等。

7、何谓医院感染发病率？

答：指在肯定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。

计算公式：医院感染发病率=同期新发医院感染病例数/视察

期间的住院患者数X100%。

8、医院感染的报告时限和方式如何？

答：确诊后24小时内填报医院感染病例报告上报交医院感染管

理科。

9、何谓医院感染流行？

答：是指一个医院在一段时间内某种医院感染病例不断发生，

其发生率显著超过历年散发发病率水平或为前一年同期的2-3倍。

10、何谓医院感染暴发？

答：是指在医疗机构或某病区的患者中，短时间内突然发生数

例（叁3例）同种同源感染病例的现象。

11、空气微生物采样应如何布点？

答：当室内面积W30m2时，可在一条对角线上取3点，一般

是中心和两端距墙壁1米处各取1点。当室内面积230m2时'应取

中心及四角距墙壁1米处共5点。布放高度为垂直地面80-150cmo

12、医院环境是如何划分的？

答：医院环境共分为四类：

I类环境：层流干净手术室、层流干净病房。

n类环境：一般手术室、供应室无菌区、产房、婴儿室、早产

儿室、爱护性隔离病室、烧伤病室、icu室等。

in类环境：儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗

室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类一般病房和房间。

w类环境：感染性疾病科。

13、I类、II类、III类环境卫生学标准各如何？

答：I类环境卫生学标准：空气W10cfu/m3,物体表面W5cfu

/cm2,医护人员手W5cfu/cm2,不得检出致病菌。外科手消毒不

得检出任何细菌。

II类环境卫生学标准：空气W200cfu/n?,物体表面W5cfu/

cm2,医护人员手皂5cfu/cn)2,不得检出致病菌，新生儿室、早产儿

室医护人员手和物表不能检出沙门氏菌。外科手消毒不得检出任何

细菌。

山类环境卫生学标准：空气W500cfii/m)物体表面WlOcfu/

cm2,医护人员手WIOcfu/cn?,不得检出致病菌，儿科病房医护人员

手和物表不能检出沙门氏菌。

14、运用中消毒剂卫生学标准？

答：运用中消毒剂卫生学标准细菌含量必需＜100cfu/ml,不

得检出致病性微生物。

15、运用中灭菌剂卫生学标准任何？

答：运用中灭菌剂卫生学标准是不得检出任何微生物。

16、运用中消毒剂其浓度多长时间监测一次？

答：含氯消毒剂、过氧乙酸每日监测；戊二醛每周监测一次；

浸泡胃镜、膀胱镜的戊二醛应每天监测，其浓度若低于标准时随时

更换。

17、医院消毒灭菌标准中不得检出致病微生物主要指什么病原菌？

答：主要指金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、沙门菌。

18、压力蒸汽灭菌的监测有哪些基本要求？

答：必需进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每

锅进行，并具体记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心

部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。

生物监测应每月进行。新灭菌器运用前必需先进行生物监测，合格

后才能运用。对拟采纳的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊

灭菌工艺，也必需先进行生物监测，合格后才能运用。

19、压力蒸汽灭菌其化学指示胶带和指示卡监测的意义各是什么？

答：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭菌

周期后，视察其颜色的变更，以指示是否经过灭菌处理。

指示卡即能指示温度，又能指示温度持续时间，并依据其颜色

及性状的变更推断是否达到灭菌条件。

20、测定压力蒸汽灭菌效果的指示菌是什么？

答：用于测定压力蒸汽消毒灭菌效果的指示菌是嗜热脂肪杆菌

芽胞(ATCC7953SSIK31)o

21、何谓B-D试验？B-D试验图不同颜色变更所代表的意义是

什么？

答：B-D试验是特地用于检测预真空压力蒸汽灭菌器空气排出

效果的试验，必需每天第一锅空锅进行。

B-D试验图变为纯黑色，表示锅内冷空气团已排尽；变色不均,

提示有冷空气团存在；变黑后带银色，提示无冷空气团，但蒸汽过

热；测试图有水渍提示无冷空气团但蒸汽过湿。

22、紫外线消毒的留意事项有哪些？

答：(1)紫外线消毒前，首先做好清洁卫生工作，室内保持清

洁干燥，削减尘埃和水雾，温度低于20。C或高于40。C,相对湿

度＞60%时应适当延长照耀时间。

(2)在运用过程中，应保持紫外线灯管表面清洁，每周用95%

酒精擦拭一次，发觉灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。

(3)室内紫外线消毒时间为1小时，定期测试紫外线灯管照耀

强度，当强度＜70uw/cm2时应更换灯管。运用时间超过1000小

时也应更换灯管。更换紫外线灯管应有记录。

23、一般30W紫外线灯的运用寿命为多长?

答：10()()h

24、运用中紫外线灯强度不得低于多少？

答：70uW/cm2

七、医院消毒与隔离

1、何谓消毒？

答：消毒是指用化学或物理方法杀灭物体上的病原微生物，但

不能杀死细菌芽泡。

2、何谓灭菌？

答：灭菌是指杀灭物体上全部微生物(包括细菌芽胞)的方法。

3、消毒灭菌的原则是什么？

答：（1）进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌；接触

皮肤粘膜的器械和用品必需消毒。

（2）依据物品性能可运用物理或化学方法消毒灭菌，首选物理

方法。灭菌可采纳压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体。浸泡灭菌，应

选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。消毒可用煮沸、流通蒸汽。化

学消毒依据不同状况可选高效、中效、低效消毒剂。

（3）运用后的医疗器械应先冲洗，然后消毒或灭菌。

（4）运用中的消毒剂必需保持其有效浓度，并定期检测消毒效

果。

（5）医务人员要了解消毒剂的性能,作用时间以及运用方法。

配制时应留意有效浓度、作用时间及影响因素。

（6）对已消毒灭菌的医疗器具应妥当包装保存，防止再污染。

4、细菌对化学消毒剂的反抗力分几类？

答：分三类。（1）细菌繁殖体：细菌中反抗力较弱的一种。

（2）结核杆菌：因具有腊质外膜，消毒剂不易穿透，有中等反

抗力。

（3）芽胞：是反抗力最强的一种微生物。

5、医疗机构依据《消毒管理方法》，医疗器械、器具的消毒应

达到什么要求？

答：（一）、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物

品必需达到灭菌水平；

（二）、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必需达到消

毒水平；

（三）、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必

需一用一灭菌。

医疗机构运用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国

家有关规定。一次性运用的医疗器械、器具不得重复运用。

6、依据医用物品污染后对人体的危害程度将其分为哪三类？

答：依据其危害程度分为高度危急物品、中度危急物品和低度

危急物品三类。

7、依据消毒因子的适当剂量（浓度）或强度和作用时间对微生

物的杀灭实力，可分为哪几种消毒方法？

答：可将其分为灭菌、高水平消毒、中水平消毒、低水平消毒

四个作用水平的消毒方法。

8、常用的化学消毒剂有哪些？

答:灭菌：常用的有戊二醛、甲醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧

化氢。戊二醛由于性质比较稳定，常用来对不耐高温高压的精密仪

器进行浸泡10小时以达灭菌要求。

高效消毒：常用的有含氯消毒剂。它们由于性质不稳定，一般

用于接触正常皮肤黏膜物品及环境的消毒。

中效消毒：能杀灭细菌细菌繁殖体（包括结核杆菌）、真菌和病

毒，但对细菌芽泡无效的消毒剂。常用的有碘伏和酒精，一般用于

皮肤、黏膜消毒。

低效消毒：能杀灭细菌细菌繁殖体，但不能杀灭结核杆菌、真

菌和病毒的化学消毒剂。常用的有新洁尔灭、洗必泰等，一般用于

外环境消毒。

9、戊二醛浸泡器械或物品的运用方法如何？

答：将清洗、晾干待灭菌处理的医疗器械及物品浸没于装有戊

二醛的容器中，加盖浸泡10小时后，无菌操作取出，用无菌水冲洗

干净，并无菌擦干后运用。

10、运用戊二醛的留意事项是什么？

答：（1）戊二醛对手术刀片等碳钢制品有腐蚀性，运用前应加

入0.5%亚硝酸钠防锈。

（2）运用过程中应加强戊二醛浓度检测，浓度低于2%时刚好

更换。

（3）戊一醛对皮肤黏膜有刺激性，接触戊一醛溶液时应戴橡胶

手套，防止溅入眼内或吸入体内。

11、一般诊疗物品包括哪些？

答：包括体温表、听诊器、血压计袖带、压舌板、开口器、舌

钳子、吸引器、引流瓶、胃肠减压器、氧气湿化瓶、呼吸机麻醉机

及雾化器的螺纹管道、氧气面罩、麻醉口罩、扩阴器等。

12、接触黏膜的医疗器具如何清洁与消毒？

答:接触未破损粘膜的器具如扩阴器、开口器、舌钳子、压舌板、

体温表等器具，用后应先清洗去污、擦干。耐高温的器具如扩阴器、

开口器、舌钳、压舌板可选择压力蒸汽灭菌；不耐高温的体温表可

在清洁的基础上采纳75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L浸泡30分钟

后，清水冲净擦干保存备用。

13、氧气湿化瓶、呼吸机管道多长时间消毒一次？

答：连续运用的氧气湿化瓶、呼吸机管道，每周更换消毒1—2

次，每天更换湿化瓶内无菌蒸镭水一次。

14、含氯消毒剂浸泡消毒的运用方法如何？

答：将待消毒的物品放入装用含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。

对细菌繁殖体污染的物品的消毒，可用含有效氯500mg/L的消毒液

浸泡10分钟；对经血传播病原体（HIV、HBV）、分枝干菌和细菌

芽抱污染的物品的消毒可用含有效氯2000-5000mg/L的消毒液浸

泡30分钟以上。

15、肠道传染病人排泄物的消毒方法如何？

答：用含氯消毒剂干粉（漂白粉、优氯净等）加入排泄物中，

使含有效氯WOOmg/L,搅拌后作用2-6小时，或按1：4比例（即

份漂白粉与4份粪便）搅拌匀称，作用2小时后倒入厕所。对医院

污水的消毒，用干粉50mg/L用量加入污水中，并搅拌匀称，作用2

小时后排放。

16、什么是含氯消毒剂？

答：属高效消毒剂，具有广谱、速效、低毒或无毒、对织物有

漂白作用、对金属釉腐蚀性。常用的有液氯、漂白粉、次氯酸钠等。

17、什么是有效氯？

答：有效氯是衡量含氯消毒剂于氧化实力的标准，是指与含氯

消毒剂氧化实力相当的氯量（非指消毒剂所含氯量），其含量用Mg

/L或%浓度表示。

18、什么是医用多酶洗液？

答：用含酶洗液能清洗各种附着在被洗物表面的生物污染快速

分解蛋白质、粘合物、脂肪和碳水化合物，低泡，无毒无害。特殊

是能高效、快速使粘液、血液等污物溶解,松脱，使清洗更加彻底。

依据物品污染程度不同依据肯定比例稀释(相宜水温25-40度)，浸泡

270分钟见效，取出后用清水冲净，再按相关规定进行消毒或灭菌。

19、含氯消毒剂的留意事项有哪些？

答：(1)粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴

凉处避光、密闭保存。所需溶液应现配现用。

(2)配制漂白粉等粉剂溶液时应戴口罩和手套。

(3)未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器

械的消毒。

(4)对织物有腐蚀和漂白作用，不应做有色织物的消毒。

(5)用于消毒餐具，应即时用清水冲洗。

(6)消毒时，若发觉存在大量有机物，应提高运用浓度或延长

作用时间。

(7)用于污水消毒时，应依据污水中还原性物质含量适当增加

浓度。

20、我院目前运用的消毒液有那些？

1、含氯消毒剂：“84”消毒液(有效氯浓度是5%)主要成分：

次氯酸钠

2、含溪消毒剂：二滨海因(有效漠含量50%±10%)

3、戊二醛：2%戊二醛

21、“84”消毒液(有效氯浓度是5%)主要成分是什么？

答:次氯酸钠

八、传染病管理

1、《传染病防治法》规定管理的传染病分为哪几类？哪几种？

(1)甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。(2种)

(2)、乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性

肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、

狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、

肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生

儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血

吸虫病、疟疾。（25种）

（3）、丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、

急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、

包虫病、丝虫病、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻

病。（10种）

2、依据《传染病病信息报告管理规范》各类传染病的报告时限？

答：责任报告单位和责任疫情报告人发觉甲类传染病和乙类传

染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病

性禽流感的病人或疑似病人时，或发觉其他传染病和不明缘由疾病

暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；对其他乙、

丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断

后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告。

3、甲型H1N1流感的防护分为哪几级？

答：（1）一般防护：适用于一般门（急）诊、一般病房的医务

人员，要求：严格遵守标准预防的原则，工作时应穿工作服、戴外

科口罩，仔细执行手卫生。

（2）一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员，要求严格

遵守标准预防的原则，严格遵守消毒、隔离的各项规章制度，工作

时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。

严格执行手卫生，下班时进行个人卫生处置，并留意呼吸道与黏膜

的防护。

4、国家对传染病实行什么防治策略？

答：实行预防为主的方针，防治结合、分类管理、依靠科学、

依靠群众

5、责任疫情报告人有哪些？

答：医护人员、检疫人员、疾病预防限制人员。

6、隔离标记有哪些？

答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为

接触传播的隔离。

九、职责制度

一、各科院内感染监控员职责

1、各科预防“院感”监测员在本科室医院感染限制小组及医院

感染限制制科的指导下工作。

2、检查监督本科室工作人员仔细执行各项无菌技术操作常规。

3、针对本科具体状况，做好本区域的隔离、清洁、消毒、灭菌。

如空气的净化、无菌物品管理、器械的消毒等，直到质量限制合格

为止。

4、爱护本病区易感人群、老年病人、接受放疗、化疗、血液系

统疾病、大手术后、新生儿、早产儿等免疫力低下病人，主动为他

们创建良好的治疗环境，防止交叉感染。

5、对本科室的各种监测做到心中有数，负责本科室的医院感染

病例监测报表的收集，刚好上报医院感染管理科，帮助“院感专控

人员”做好各项医院感染管理科工作。

6、对本科的各种滥用抗生素的事实有权提出指责、建议和向院

内感染限制委员会或医院感染管理科报告。

7、常常和“院感”委员会成员沟通信息，对本科能引起院内感

染暴发流行的病原微生物保持高度警惕，主动限制传染源。

8、负责本科新安排工作人员的院内感染基础学问讲课并记录。

9、拟定本科院内感染限制支配，并总结。

二、消毒效果、灭菌效果监测制度

医院感染管理科每月对全院空气、物体表面、医护人员手、运

用中的消毒液、供应室压力锅及消毒灭菌器械进行监测。

医院感染管理科对监测结果刚好向全院反馈查找不合格缘由；

对因不按消毒隔离及其它有关制度执行造成的消毒效果不合格予以

质控。

医院感染管理科每年对全院紫外线灯定时进行消毒效果监测。

各临床科室及重点部门应每月对本科室各临床科室及重点部门

空气进行消毒效果监测，刚好记录监测结果°

各临床科室及重点部门对本科室消毒液运用进行浓度监测。

各科室主动协作疾病限制部门对我院进行的消毒效果监测。

四、院内感染病例报告制度

1、各科室建立医院感染登记本，由监控员管理，每月汇总分析。

2、临床各科医师，要熟识院内感染分类诊断标准，刚好发觉医

院感染病例，将院内感染限制在8%以内。

3、发觉院内感染病例或暴发流行时，24小时内报告医院感染

感染管理科，刚好对病人进行隔离治疗，实行相应的防范措施。

4、医院感染感染管理科每日病案室调查院内感染病例报告状

况，刚好发觉漏报并质控。

5、发觉院内感染病例后，由各科主管医师填写院内感染病例报

告卡，24小时报告院感染感染管理科，同时登记在本科室医院感染

登记本上，填写院内感染病例报告卡时，应字迹清晰，项目齐全。

6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

附件

病房常用物品的清洁、消毒与灭菌

物品:肖毒液的酉己制

清洁及初步处理消用与火菌方法

名称运用方法

5%“84”消毒

放置盘内,用500mg/L(0.05%)原液10ml+7k

含氯或湿消毒液浸泡30分钟，1000mL

体温用后用清水冲

清水冲净，晾干，放于清洁小二滨海因（有

计洗、擦干。

盒内备用。每周二、五更换消效漠含量50%

毒液并清洗放置消毒盘。±10%）1片+

水1000ml

瓶、瓶内通气管

氧气用500mg/L含氯或溪消毒液浸

用肥皂溶液刷洗

湿化泡30分钟，清水冲净，晾干后

干净后用清水冲同上

瓶备用。每周二、五更换消毒液

洗干净、擦干后

并清洗放置桶。

备用。

袖带每月清洗