PDCA案例护理部应用PDCA降低给药错误发生率

护理部应用PDCA降低给药错误发生率

一、立项背景

“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作

质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对

制度并落实，在三级甲等釜院评审标准中更是一项核心条款。

2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良

事件53例，占比26%,用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护

埋安全存在风险，应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生

率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。

二、计划阶段

（一）现状调查

我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，

占18.9%；身份识别错误9例,占17.0%；液体渗漏9例,占17.0%；配制差错7例,占15.1%；

未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；

处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8斩抄写差错1例，占1.9机具体分析

见下图：

2016年4月2016年5月2016年6月2016年第二季度

给给给给给

指药

药药药药楼

标给药给药给药

黑错误错臂错误护住院铲误

错错.错误知住院总

名总床总床总床发

,发生误日数?生、只发生.R床日数

误日数误日数误小口外生

称率（%）率（%）率(%)

例例例例率

(%

数数)

给

药

错

0.3

误18565630.31816527540.30319501600.37853159477

32

发

生

率

给药错误时间分布

给药错误科室分布

6

科室给药错

误例数

普外科5

呼吸科5

儿科门诊4

肾病内科3

消化科B2

皮肤科2

神经内科A2

妇科2

产科B2

心内科C2

疼痛科2

肿瘤科血液A2

肿瘤科血液B2

神经内科C1

神经内科B1

神经内科NCU1

神经外科1

产科A1

心内科A1

心内科B1

心胸外科1

ICU1

手术室1

儿科A1

儿科B1

儿科ICU1

消化科A1

内分泌科1

眼科1

综合内科1

胃镜室1

结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人

员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。

根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，杳找导致发生给药错误的环节。具体见卜.图:

12

10

8

6

4

2

0

身

未

途

遗

液

剂

速

抄

配

处

遵

径

份

漏

体

量

率

制

用

方

写

差

渗

医

差

差

识

差

差

差

药

差

错

漏

错

错

错

嘱

错

错

别

错

错

误

■错误类型

根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图:

4.针对主要问题进行原因分析，见下图

人机

督导不到位

总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要

因素。

（二）目标值设定

给药错误发生率下降至0.2%

（三）计划

1.制度

①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。

②制定识别患者身份查检表。

③全院统一规范各病区药品标签。

2.培训

3.①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身

份识别的正确方法。

4.②护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训，强化安全意思。

5.质量管理

①护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会，加强对重点科室的督导，要求高发科室：普

外科、呼吸科、儿科门诊在科内进行给药错误不良事件的持续改进。

②加强重点环节、重点科室的督导。

③护理部每月抽查整改情况并作分析。

三、实施阶段

1.进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训，提高安全意识。

图片

制度查检表对:全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。

图片

全院统一规范各病区药品标签，对药品实施基数管理，确保制度的落实。

图片

依托信息化，优化给药流程。

口服药

人工配药►智能化摆药机配药

依托信息化，优化环节控制。在HIS系统对未核处理的医嘱进行提醒，避免遗漏.

图片

加强对重点科室的督导，护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会，提高护士长的关注度;

要求普外科、呼吸科、儿科门诊完成给要错误的案例。

四、效果检杳及成效分析

2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度

给给给给

指

药药药药

标给药给药给药给药

错鬟错误错错误错鬟错误错住院总错误

名总床总床总床

…发生但发生、口发生误床日数发生

误日数庆日数联日数

称率(%)率(%)率(%)率（%）

例例例例

数数

发

生18849360.32710515600.19312516450.232401881410.213

率

1.我院2016年第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件40例，具体分布科室及给

药错误发生率见下图：

给药错误发生率

2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度

给给给给

指

药药药药

标给药给药给药给药

错住院错住院错住院错

错误错误错误住院总错误

名总床总床总床

发生发生发生床日数发生

误日数误日数误日数误

称率(%)率(%)率（先）率（%）

例例例例

数数

发

生18849360.32710515600.19312516450.232401881410.213

率

给药错误科室分布

科室给药

神经内科A4

整形外科4

产科B3

心内科A2

眼科2

疼痛科2

肿瘤科血液B2

神经内科B2

普外科1

肛肠科1

神经外科1

急诊科1

消化科B1

神经内科C1

儿科ICU1

耳鼻喉科1

心内科C1

心内科B1

儿科B1

儿科门诊1

儿科A1

儿科C1

内分泌科1

综合内科1

妇科1

给药

-给药

神整

产

普

神急

消

神

耳

内

综妇

眼疼

肿

神

肛

心

心

心

儿

儿儿

儿

儿

科

科

外

诊

形

经

鼻

合

痛

肠

科

分

经

经

瘤

经

化

内

内

内

科

科

科

科