医院紧密型医联体双向转诊工作实施方案

医院紧密型医共体双向转诊工作实施方案

为进一步深化我县医药卫生体制改革，有效整合医疗卫生资源，根据XX省《关于推

进紧密型县域医共体建设意见》《XX省紧密型县域医共体建设操作指南》及《XX县紧密

型县域医共体建设实施方案》文件精神，在医共体成员单位之间形成业务联动、资源共享、

疾病延伸诊治的机制，结合本医共体实际制定方案如下：

一、工作目标任务和原则

（-）工作目标

深化医药卫生体制改革，促进城乡优质医疗卫生资源统筹共享合理利用，建立健全县、

乡医疗机构之间的双向转诊制度，明确县医院和乡镇分院的功能定位，通过优化服务流程、

提升服务效率，为城乡居民提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务，有效缓解群众

看病难、看病烦问题。在提升城乡居民医疗保险管理服务水平基础上，防止医保基金支出

的不合理增长，保障城乡居民医保资金安全性和公平性，巩固和完善医保制度。

（二）工作任务

1.落实基层医疗机构双向转诊制度。建立医共体内双向转诊制度，村、乡首诊，接诊

患者后，根据患者病情需要，确需转诊的，村级上转乡镇分院，乡镇分院转牵头总院。总

院住院病人经过治疗病情稳定后，根据需要可转向乡镇分院进行后续治疗或康复。通过推

进分级诊疗，指导患者合理、及时有效转诊，建立“首诊在基层、疑难重大病在县级、康

复回基层”的有序诊疗机制。

-1-

2.加强基层医疗卫生机构能力建设,乡镇分院要加大现有卫生服务人员和村卫生室人

员的培训力度，熟悉和掌握双向转诊基本原则和要求，全面推进和加强乡村医生签约服务

工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高基层医疗服务人员的业务素质和诊

疗服务水平。建立健全居民健康档案，积极开展家庭医生签约服务及慢性病管理、康复跟

踪服务。加快建立健全县、乡、村之间的远程诊疗容询系统、远程会诊系统和双向转诊信

息系统，推广电子病历，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实

现患者健康信息规范互联共享。

3.加强对基层医疗卫生机构的业务指导和帮扶。总院对乡村医疗机构在业务技术、人

才培养等方面进行支援和帮扶，根据医共体下级单位的功能和需求，开展技术协作，提供

技术指导，定期或根据需要安排高、中级卫生技术人员到基层开展病例会诊、带教查房、

带教手术、病案讨论、业务讲座，帮助基层医疗机构提高医疗服务质量、技术水平和管理

能力。

（三）工作原则

1.患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，真正使患者

享受到双向转诊的方便、快捷、经济、有效的医疗服务。

2.分级管理原则。除按国家法律法规对传染病、危重急诊等特殊疾病转诊救治有特别

规定外，一般常见病、多发病及各种康复期病人主要在基层医疗卫生机构诊治，基层接诊

的危急重症、疑难杂症要及时上转至县医院诊治。

3.合理诊疗原则。推进合理检查、合理用药，推行检验检查结果互认，促进卫生资源

共建共享和合理利用，切实减轻患者负担，为群众提供优质价廉的医疗服务。经实验室质

-2-

控评价合格后，医共体内互认临床检验报告。

4.连续服务原则。利用卫生专网充分发挥远程诊疗咨泡系统、远程会诊系统和双向转

诊信息系统的作用，建立起科学合理、有效便捷畅通的上下级转诊治疗渠道，为病人提供

整体性、连续性的医疗服务。

5.科学引导原则。要根据医共体各成员单位的发展方向和学科优势，在医共体内或医

共体间科学合理引导患者转诊。

6.共享分担原则。双向转诊涉及到医共体内或医共体间同级或上卜级医疗机构之间的

业务连续或交又，要本着互利互惠，利益共享，风险分担的原则，做好双向转诊过程中的

各项工作。

7.转诊备案原则,各成员单位积极落实转诊、转院制度，加强参保人员县外就医的转

诊、转院的政策宣传引导，认真核实未经转诊直接到县外就诊患者的信息，切实维护县外就

医参保患者利益。

8.责任追究原则。加强对县外就诊患者费用核实工作，对通过各种行为骗取医保基金

违法违规行为的，发现一例处理一例，造成医保基金损失的，纳入重点管理人员进行管理,

对于情节严重，上报主管部门。

二、转诊细则

（一）双向转诊指征

-3-

1.上转指征：

⑴临床各科急危重症，村卫生室或乡镇卫生院难以实施有效救治的病例。

⑵不能确诊的疑难更杂病例。

⑶重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。

⑷需要到上级医院做进〜步检查，明确诊断的病例。

⑸急性传染病病人、原因不明病人及50+N病种目录外的病人。

⑹其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。

⑺由医共体成员单位共同商定的其他转诊病人。

2.下转指征：

⑴急性期治疗后病情稳定，具有出院指征的病例。

（2）病情稳定，需要继续康复治疗和连续性治疗的病例。

⑶诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例。

⑷老年护理病例。

-4-

⑸各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀。

⑹由医共体成员单位共同商定的其他转诊病人。

（二）工作流程

1.医共体分院上转病人：

（1）正常接诊时间段（上午8:00-11:30、下午14:3017:00）患者上转;分院的经

治医生将需上转患者的相关信息，经“XX县全民健康信息平台.双向转诊系统”上传，并

打印纸质版“转诊单”交患者携带至转入医院（医共体总院）双向转诊接诊窗口（门诊一

楼收/大厅八号窗口）。接诊人员在接到上转“转诊单”后，要在“XX县全民健康信息平

台-双向转诊系统”中核实信息并接诊给予办理免挂号费就诊卡，根据患者情况安排至相应

的接诊科室（门诊、住院），减少患者就医环节，提倡无缝转诊。

（2）急诊急救患者转诊转院的；分院的经治医生将需上转患者的相关信息，在“XX

县全民健康信息平台-双向转诊系统”中上传并打印，患者持“转诊单”在急诊科窗口办理

免费就诊卡进入绿色通道救治。双向转诊窗口及时补办相关手续。

2.医共体内下转病人

（1）总院在院患者符合下转指征的，经治医师在征得患者同意后，填写“转诊单”（患

者的检查治疗情况、出院诊断、后续治疗、康复指导等情况），患者持“转诊单”至双向

转诊办，转诊办将下转患者相关信息经“XX县全民健康信息平台.双向转诊系统”上传至

分院并做好与分院接诊医生对接。

-5-

（2）总院经治医师对下转患者要做好跟踪随访工作，及时了解和掌握转诊病人的治疗

情况。

三、工作职责

总院与乡镇分院建立相互协作关系，明确双方的职责和权利，及时解决工作中发现的

问题，严格、规范开展双向转诊工作。

（-）总院职责

1.分管医共体领导负责此项工作，医共体办公室制定规章制度和具体措施，统一协调

和规范管理双向转诊工作，加强与基层医疗卫生机构和本级医院相关业务科室和病区的沟

通和联系，保证转诊工作的顺利开展。

2.医共体办公室负责协调落实基层医疗卫生机构上转和联系下转患者工作。双向转诊

办公室负责具体转诊工作，

3.建立双向转诊绿色通道，对基层医疗卫生机构上转病人实行免挂号费优先就诊，减

少就医环节，上转患者住院应优先安排。

4.实行资源共享，对基层医疗卫生机构上转患者根据病情需要合理检查，不做不必要

的重复:检查。

5.将总院简介、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠政策措施编印成册，发至基层

责任医生手中，并在转诊信息系统中公开，方便基层责任医生转诊。

-6-

6.强化转诊审核。县医院做好对县外转诊就诊患者的审核力度，对患者要做好政策解

释工作，做好转诊备案，确保患者合理就医。

（二）乡镇分院职责

1.乡镇分院要确定一名负责人负责双向转诊工作，要确定专人负责相关信息的汇集、

上报、下转接收和落实随访工作任务。

2.乡镇分院医生要熟悉总医院的基本情况、专家特长、常用检查项目等，协助或指导

病人联系相关专家，及时将符合转诊指征的患者转往县级医疗机构。

3.对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。对下

转患者要按照县医院的指导意见，做好康复治疗和护理，保持医疗服务的连续性和规范性,

并及时建立健康档案，纳入健康管理。

四、保障措施

（一）加强组织领导。医共体内各成员单位要充分认识开展转诊工作的重要性和必要

性，切实加强双向转诊的组织领导，严格执行本方案，建立主要领导亲自抓、分管领导具

体抓、业务科室抓落实的工作机制，总院成立双向转诊办公室，医共体内各乡镇分院安排

专人负责转诊工作，制定相应规章制度和实施细则，明确工作职责和服务流程，把各项工

作落在实处。

（二）加强宣传教育。医共体内各成员单位要加强对双向转诊工作的宣传力度，使广

大医务人员理解、支持并积极参与此项工作，进一步增强工作的主动性和积极性，树立卫

-7-

生系统全心全意为人民服务的良好形象，促进转诊工作的有效开展。

（三）严明工作纪律。总院各有关科室和基层医疗卫生机构要严格按照本工作方案规

定的要求和范围开展转诊工作，始终把人民群众的利益和社会效益放在首位，热情导诊，

合理转诊。

（四）完善管理机制。将丢共体内双