2026年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案

2026年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.根据《医疗质量安全核心制度要点（2025版）》，下列哪项不属于十八项核心制度？A.首诊负责制度B.三级查房制度C.临床用血审核制度D.医疗纠纷人民调解制度（答案：D）2.首次病程记录必须在患者入院后多少小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时（答案：D）3.手术安全核查表由三方共同签署，下列哪一方不属于规定签署方？A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士长D.巡回护士（答案：C）4.对“三级查房”制度要求，副主任医师首次查房应于患者入院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时（答案：C）5.下列关于“危急值”报告流程的描述，正确的是：A.检验科电话通知护士站即可B.接听者无需复述，立即转告主管医师C.接听者必须完整复述并记录于《危急值接收登记本》D.当日值班医师可次日补记病程（答案：C）6.病历书写出现错字时，正确的修改方式是：A.刮除后重写B.双线划去原字迹，保留原记录可辨，注明修改时间并签名C.涂黑原字迹D.使用修正液覆盖（答案：B）7.根据《病历书写基本规范（2025修订）》，对住院病历首页“出院诊断”编码要求：A.采用ICD-9-CM-3B.采用ICD-10国标版（2.0版）C.采用自定义医院编码D.采用ICD-11最新版（答案：B）8.关于“术前讨论”制度，下列哪级手术必须完成术前讨论并书写专项记录？A.一级及以上B.二级及以上C.三级及以上D.四级及以上（答案：C）9.输血治疗知情同意书须由谁与患者或其授权人签署？A.主管护士B.输血科技师C.主治医师及以上职称医师D.住院医师即可（答案：C）10.下列哪项不是《医疗质量安全事件报告管理办法》中规定的强制报告事件？A.手术患者身份错误B.住院患者自杀C.输液外渗导致轻度红肿D.输血错误导致溶血反应（答案：C）11.对“抗菌药物分级管理”要求，特殊使用级抗菌药物处方须：A.住院医师开具，上级医师签名B.主治医师及以上开具即可C.副主任医师及以上开具，经抗菌药物管理工作组审核D.科主任电话同意即可（答案：C）12.死亡病例讨论原则上应在患者死亡后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.一周（答案：C）13.下列关于“交接班制度”的书写要求，错误的是：A.交班记录须由交班医师书写并签名B.接班医师无需签名，只需口头确认C.交班内容应包括危重患者、术后患者、特殊检查患者D.交班记录应注明日期和时间（答案：B）14.对“临床路径”管理描述正确的是：A.仅适用于外科科室B.变异记录无需分析C.进入路径患者应≥50%D.路径完成率应≥70%（答案：D）15.下列哪项属于“手术分级”中的四级手术？A.腹腔镜阑尾切除B.经皮肾镜碎石C.同种异体肝移植D.甲状腺部分切除（答案：C）16.关于“电子病历系统”数据安全，错误的是：A.采用CA数字证书签名B.修改记录应保留日志C.系统管理员可随意删除日志D.数据备份≥3级等保要求（答案：C）17.对“限制使用级”抗菌药物处方，处方医师职称要求：A.住院医师B.主治医师及以上C.副主任医师及以上D.无限制（答案：B）18.下列哪项不是《病历书写基本规范》规定的入院记录必需项目？A.主诉B.既往史C.婚育史D.长期医嘱（答案：D）19.对“出院记录”完成时限要求：A.患者出院后6小时内B.患者出院后12小时内C.患者出院后24小时内D.患者出院后48小时内（答案：C）20.关于“危急值”项目，下列哪项组合全部属于国家统一规定项目？A.血钾≤2.8mmol/L；血糖≤2.2mmol/L；血红蛋白≤60g/LB.血小板≤50×10⁹/L；血钠≤120mmol/L；白细胞≤2.0×10⁹/LC.血钙≤1.5mmol/L；血气pH≤7.1；PT≥30sD.以上全部（答案：D）21.对“死亡病例”病历排序，正确顺序为：A.入院记录—病程—医嘱—护理记录—死亡讨论—死亡记录B.入院记录—病程—死亡记录—死亡讨论—护理记录—医嘱C.入院记录—病程—死亡讨论—死亡记录—医嘱—护理记录D.入院记录—病程—死亡记录—护理记录—医嘱—死亡讨论（答案：B）22.下列哪项不是“手术安全核查”的三个时段？A.麻醉实施前B.手术开始前C.手术结束后离室前D.患者到达病房后（答案：D）23.对“分级护理”要求，一级护理巡视间隔：A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时（答案：C）24.下列哪项属于“医疗质量安全事件”Ⅰ级事件？A.输液渗漏B.手术器械遗留在体腔C.标本固定液错误D.检查预约超时（答案：B）25.关于“会诊制度”，急会诊须于多少分钟内到位？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟（答案：B）26.下列哪项不是“住院时间超30天患者”管理要求？A.科主任查房记录B.科室质量与安全小组评价C.医务科备案D.患者家属每日签字（答案：D）27.对“新技术新项目”备案管理，错误的是：A.需伦理审查B.需技术评估C.需医务科批准D.可由主治医师自行开展（答案：D）28.下列哪项属于“运行病历”质控重点？A.纸张厚度B.页码是否连续C.墨水颜色D.病历字体大小（答案：B）29.关于“电子病历”打印件，错误的是：A.须有水印B.须显示修改痕迹C.可隐藏操作日志D.须与系统数据一致（答案：C）30.对“病历封存”要求，封存后任何人不得擅自启封，除下列哪种情形？A.医疗纠纷司法鉴定B.医院等级评审C.法院调取D.患者本人要求（答案：A）二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于《医疗质量安全核心制度》中规定的“查对制度”内容？A.患者身份查对B.药品剂量查对C.手术部位标识查对D.输血交叉配血查对E.护理级别查对（答案：ABCD）32.关于“术前讨论记录”书写，必须包括：A.手术指征B.手术方案C.麻醉方式D.术后并发症预防措施E.手术费用预算（答案：ABCD）33.下列哪些情况必须启动“多学科会诊（MDT）”？A.恶性肿瘤首次治疗前B.住院超30天原因不明C.Ⅰ级医疗质量安全事件D.抗菌药物使用疗程>4周E.患者欠费（答案：ABCD）34.关于“出院记录”内容，必须含有：A.入院诊断B.住院经过C.出院诊断（ICD-10编码）D.出院医嘱E.患者满意度评分（答案：ABCD）35.下列哪些属于“运行病历”7日归档评价指标？A.首次病程8小时内完成率B.入院记录24小时内完成率C.手术记录术后24小时内完成率D.出院记录24小时内完成率E.死亡讨论一周内完成率（答案：ABCDE）36.下列哪些抗菌药物属于“特殊使用级”？A.万古霉素B.利奈唑胺C.头孢曲松D.美罗培南E.头孢唑林（答案：ABD）37.关于“输血病历”书写，正确的是：A.输血同意书单独一页B.输血前评估记录C.输血过程观察每袋记录D.输血后评价记录E.输血不良反应记录如有发生（答案：ABCDE）38.下列哪些属于“医疗质量安全事件”报告时限？A.Ⅰ级事件2小时内B.Ⅱ级事件12小时内C.Ⅲ级事件24小时内D.Ⅳ级事件48小时内E.Ⅴ级事件一周内（答案：ABCD）39.关于“电子病历数字签名”要求，正确的是：A.使用国家卫健委CA证书B.签名后内容不可更改C.签名时间戳精确到秒D.可代签E.签名记录永久保存（答案：ABCE）40.下列哪些属于“死亡医学证明书”必填项目？A.直接导致死亡疾病B.根本死亡原因（ICD-10）C.发病至死亡大概间隔D.死者生前最高诊断单位E.死者家属联系电话（答案：ABCD）三、填空题（每空1分，共20分）41.医疗质量安全核心制度共________项，首次发布时间为________年。（答案：十八；2018）42.首次病程记录需在患者入院后________小时内完成，入院记录需在________小时内完成。（答案：8；24）43.手术安全核查三个时段分别为________、________、________。（答案：麻醉实施前；手术开始前；离室前）44.危急值报告须遵循“________、________、________”原则。（答案：谁报告；谁接收；谁记录）45.死亡病例讨论由________主持，记录于《死亡病例讨论记录》专页，保存期限________年。（答案：科主任；30）46.出院记录中医嘱应包括________、________、________、________四方面内容。（答案：用药指导；复诊时间；康复建议；注意事项）47.抗菌药物分级分为________、________、________三级。（答案：非限制使用级；限制使用级；特殊使用级）48.电子病历系统应按________级等保要求建设，数据备份至少________份。（答案：三；3）49.住院时间超过________天的患者，需填写《超长住院患者评价表》，并报________备案。（答案：30；医务科）50.病历修改须保留________，注明________、________并签名。（答案：原记录清晰；修改时间；修改人）四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.住院医师可单独签署特殊使用级抗菌药物处方。（×）52.手术记录可由第一助手书写，但须手术医师审阅签名。（√）53.电子病历打印件与系统数据不一致时，以打印件为准。（×）54.Ⅰ级医疗质量安全事件须在2小时内上报医务科。（√）55.病危通知须由副主任医师及以上签发。（√）56.运行病历质控只需检查完成时限，无需检查内涵质量。（×）57.死亡病例讨论记录可另页书写，也可与死亡记录合并。（×）58.输血同意书可由患者家属代签，但须附授权委托书。（√）59.病历封存后，医院任何人员不得擅自启封。（√）60.电子病历修改日志可定期删除以节省空间。（×）五、简答题（每题6分，共30分）61.简述“首诊负责制度”对门诊医师的核心要求。参考答案：（1）对首次接诊患者全面负责，不得推诿；（2）完成病史采集、体格检查、初步诊断及处置；（3）对需住院、转诊、会诊者按规定流程办理；（4）做好门诊病历书写，记录完整、准确、及时；（5）对急危重症患者立即组织抢救并上报；（6）对诊断不明或疗效不佳者在24小时内安排复诊或会诊。62.简述“三级查房制度”各级医师查房频次与重点。参考答案：（1）住院医师：每日至少1次，重点观察病情变化、调整医嘱、完成记录；（2）主治医师：每周至少2次，重点审查诊断、治疗方案、指导下级；（3）副主任医师及以上：每周至少1次，重点解决疑难、审查质量、评估预后。63.列举“手术安全核查”九个核心核查项目。参考答案：患者身份、手术方式、手术部位与标识、手术体位、植入物、灭菌包标识、术前用药、影像资料、过敏史。64.简述“病历书写”对时间记录的具体格式要求。参考答案：（1）采用24小时制，精确到分钟；（2）统一格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”；（3）抢救记录须精确到分钟；（4）电子病历系统应自动同步服务器时间；（5）任何手工补录须注明“补记”并说明原因。65.简述“医疗质量安全事件”分级及对应报告时限。参考答案：Ⅰ级（特大）：2小时；Ⅱ级（重大）：12小时；Ⅲ级（较大）：24小时；Ⅳ级（一般）：48小时；均须通过院内“医疗安全事件报告系统”直报医务科、分管院长，Ⅰ级同时上报卫健委。六、应用题（含计算/分析/综合，共40分）66.计算题（10分）某科室2025年12月出院患者600例，其中进入临床路径患者420例，完成路径380例，出现变异40例，变异后退出路径25例。求：（1）入径率；（2）完成率；（3）变异率；（4）变异后退出率。参考答案：（1）入径率=420/600×100%=70%；（2）完成率=380/420×100%=90.48%；（3）变异率=40/420×100%=9.52%；（4）变异后退出率=25/40×100%=62.5%。67.分析题（10分）患者王某，男，58岁，因“右上腹痛伴发热12小时”入院。入院诊断：急性结石性胆囊炎。入院后第2天行腹腔镜胆囊切除，术后第3天出现黄疸、发热，T39℃，P120次/分，BP90/60mmHg，ALT800U/L，TBil180μmol/L。考虑胆道损伤合并感染。请分析：（1）是否构成医疗质量安全事件？若构成，属哪一级？（2）应启动哪些核心制度？（3）病历书写须补充哪些记录？参考答案：（1）构成，属Ⅱ级（重大）事件；（2）应启动：术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度（若恶化）、医疗质量安全事件报告制度、多学科会诊制度；（3）须补充：术前讨论记录、手术安全核查表、手术记录（详细描述解剖）、术后病程（详细记录病情变化）、MDT会诊记录、医疗安全事件报告表、患者沟通记录、转科或转院记录（如需）。68.综合题（20分）背景：患者李某，女，34岁，因“停经45天，下腹痛2小时”于2026-03-1208:30急诊入院。查体：BP80/50mmHg，P110次/分，下腹压痛反跳痛阳性，移动性浊音阳性。血常规：Hb85g/L。超声：盆腔大量积液，附件区混合性包块。诊断：异位妊娠破裂并失血性休克。立即送手术室，08:45完成术前核查，09:00全麻下行腹腔镜左侧输卵管切除+盆腔血肿清除，术中出血1200mL，输注红细胞4U，血浆400mL，10:30术毕返病房。术后患者生命体征平稳。任务：（1）请书写“首次病程记录”（要求符合2025版规范，时间、格式、内容完整，200字以上）；（2）请书写“术前讨论记录摘要”（150字以上）；（3）请书写“手术安全核查表”三个时段核心内容（列表即可）；（4）请书写“输血病程记录”（100字以上）；（5）请指出本例需上报的医疗质量安全事件类别及时限。参考答案：（1）首次病程记录2026-03-1209:10患者李某，女，34岁，因“停经45天，下腹痛2小时”于08:30急诊入院。入院查体：T36.2℃，P110次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。神清，面色苍白，下腹压痛反跳痛阳性，移动性浊音阳性。妇科超声：盆腔大量积液，左侧附件区混合性包块约4cm×3cm。血常规：Hb85g/L。初步诊断：异位妊娠破裂并失血性休克。立即建立双静脉通道，快速补液，备血，通知手术室急诊手术。已向患者及家属告知病情及手术必要性，签署手术同意书、输血同意书。拟急诊全麻下行