医学26年：溶栓药物出血处理 查房课件

1溶栓药物出血的核心病理基础与风险分层演讲人溶栓药物出血的核心病理基础与风险分层01溶栓后出血的规范处理流程02溶栓后出血的早期识别与严重程度分层03溶栓药物出血的预防策略04目录医学26年：溶栓药物出血处理查房课件我从医26年，累计参与近千例各系统溶栓病例的诊疗，见过不少溶栓后出血被成功救治转回普通病房的患者，也有过年轻时期漏诊延误的深刻教训，溶栓技术从第一代药物普及到第三代药物常规应用，适应症不断拓展，但出血始终是溶栓治疗最凶险、最需要警惕的并发症，今天查房我们就从基础到临床，把溶栓药物出血的识别、处理、预防完整梳理一遍，希望大家都能牢牢掌握这一核心临床技能。01溶栓药物出血的核心病理基础与风险分层溶栓药物出血的核心病理基础与风险分层在讲处理之前，我们首先要明确，不同溶栓药物、不同临床场景下的出血风险差异很大，只有先理清基础，才能对风险做到提前预判。1临床常用溶栓药物的出血风险差异溶栓药物的选择性直接决定了出血风险高低，我刚参加工作时，临床常规用第一代非选择性溶栓药物：1临床常用溶栓药物的出血风险差异1.1第一代非选择性溶栓药物（尿激酶、链激酶）这类药物没有纤维蛋白选择性，会同时降解血栓中的纤维蛋白和循环中游离的纤维蛋白原，耗竭全身凝血物质，我90年代刚工作时，急性心梗溶栓常规用尿激酶，轻度出血发生率可达15%左右，重度致死性出血发生率接近3%，风险明显高于后续的新型药物。1.1.2第二代/第三代选择性溶栓药物（阿替普酶、替奈普酶）这类药物可以选择性结合血栓表面的纤维蛋白，对全身纤溶系统影响小，出血风险明显降低，目前阿替普酶缺血性脑卒中溶栓的致死性颅内出血发生率已经降到1%~2%，替奈普酶因为半衰期长、给药方便，越来越多用于临床，但大剂量应用时仍然存在纤溶亢进出血的风险，不能掉以轻心。2不同临床场景的出血基线风险同一个溶栓药物，用在不同疾病中出血风险也不同：2不同临床场景的出血基线风险2.1急性缺血性脑卒中静脉溶栓颅内出血是最凶险的并发症，整体发生率约3%~5%，致死性颅内出血约1%~2%，也是我们临床最需要警惕的类型。2不同临床场景的出血基线风险2.2急性ST段抬高型心肌梗死溶栓重度出血发生率约1%~2%，以消化道出血、穿刺部位出血多见，致死性颅内出血发生率不足1%。2不同临床场景的出血基线风险2.3急性大面积肺栓塞溶栓出血发生率约2%~4%，因为很多患者是术后、产后或者创伤后诱发的肺栓塞，本身基础出血风险就高，更容易发生严重出血。3溶栓后出血的核心发生机制清楚机制才能理解后续处理的逻辑，溶栓后出血主要有三个核心原因：3溶栓后出血的核心发生机制3.1药物源性纤溶亢进非选择性溶栓药物会直接耗竭循环中的纤维蛋白原，导致全身止血功能障碍，即使是选择性溶栓药物，大剂量应用时也会影响全身纤溶系统，引发出血。3溶栓后出血的核心发生机制3.2原有破损部位止血栓继发性溶解很多患者存在隐匿的血管破损，比如无症状的消化性溃疡、穿刺部位的微小血管破损，本来已经形成止血栓封堵伤口，溶栓药物会把止血栓一并溶解，引发出血。我2022年收治过一例73岁大面积肺栓塞患者，既往有10年十二指肠溃疡病史，问诊时患者说半年没发作，我们按常规剂量溶栓，结果溶栓后第3天突发呕血，血红蛋白从110g/L掉到62g/L，就是典型的止血栓被溶解引发的出血，这个病例也提醒大家，哪怕是既往无症状的出血病史，也不能忽视。3溶栓后出血的核心发生机制3.3患者基础出血易感性年龄大于75岁、高血压控制不佳、既往出血史、凝血功能异常、慢性肾功能不全都是出血的高危因素，这类患者溶栓前一定要充分评估获益风险比。理清了出血的风险和机制，接下来我们讲临床最关键的第一步：怎么早期识别出血，怎么对出血严重程度分层，这直接决定了后续处理的效果。02溶栓后出血的早期识别与严重程度分层1不同部位出血的识别要点出血有的很明显，有的非常隐匿，不同部位的识别要点完全不同：1不同部位出血的识别要点1.1颅内出血的识别溶栓后24小时内是颅内出血的高发期，只要患者出现新发的头痛、喷射状呕吐、意识水平下降、肢体肌力较前减退、瞳孔不等大，无论是不是半夜，无论是不是刚刚做完评估，立刻停所有操作，急查头颅CT。我1999年刚独立管床的时候，就碰到过一例急性脑梗溶栓后3小时患者出现嗜睡，我当时侥幸以为是脑梗本身的意识改变，等了1小时才开CT检查，结果是大面积脑出血，虽然最后救回了生命，但是留下了重度残疾，这个教训我记了26年，我反复跟大家强调，溶栓后任何新发的神经症状，都首先排除脑出血，绝对不能存侥幸心理。1不同部位出血的识别要点1.2颅外显性出血的识别消化道出血表现为呕血、黑便、血红蛋白进行性下降，穿刺点出血表现为局部肿胀、持续渗血、局部疼痛，呼吸道出血表现为咯血，这些都比较容易发现，只要提高警惕就能早期识别。1不同部位出血的识别要点1.3隐匿性出血的识别最容易漏诊的就是腹膜后出血，多见于经股动脉穿刺溶栓的患者，表现为不明原因的低血压、腰痛、血红蛋白进行性下降，伤口没有明显渗血，非常容易误诊。我2005年碰到过一例急性心梗溶栓后经股动脉造影，术后2小时血压掉到80/50mmHg，伤口看起来没有渗血，我们排查了半天最后做腹部CT，才发现腹膜后血肿已经超过1000ml，所以大家一定要记住：溶栓后不明原因的低血压，不管伤口有没有渗血，首先排除腹膜后出血。另外，广泛皮下瘀斑、牙龈出血不止这些轻微出血，往往是全身纤溶亢进的早期信号，不要因为不危及生命就忽视，要及时复查凝血功能，早期干预。2出血严重程度分层目前我们临床通用ISTH的出血分层标准，分层直接指导后续处理：2出血严重程度分层2.1轻度出血仅表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、穿刺点少量渗血，血红蛋白下降<20g/L，不需要输血和侵入性干预。2出血严重程度分层2.2中度出血表现为消化道出血、肉眼血尿、中等体积血肿，血红蛋白下降20~40g/L，需要输血，不需要紧急侵入性干预。2出血严重程度分层2.3重度/致死性出血表现为颅内出血、大量消化道出血、腹膜后出血，血红蛋白下降>40g/L，出现休克或直接危及生命，需要紧急干预，这也是我们处理的核心重点。完成早期识别和分层之后，接下来就是核心内容：溶栓后出血的规范处理流程。03溶栓后出血的规范处理流程溶栓后出血的规范处理流程我们按照通用基础处理、不同部位针对性处理、逆转药物合理应用的顺序来讲：1立即启动的通用基础处理只要怀疑重度出血，第一时间完成这几项处理，不要等：3.1.1立即停用所有溶栓、抗栓、抗凝药物，让患者绝对卧床，吸氧，持续心电监护监测血压、心率、血氧饱和度，快速建立2条以上大孔径静脉通路，方便后续补液、输血。3.1.2快速完善相关检查，立刻抽取血常规、凝血功能+纤维蛋白原、血型、交叉配血，怀疑颅内出血立刻安排急诊头颅CT，怀疑胸腹腔/腹膜后出血立刻完善影像学检查，对于已经出现休克的患者，要一边纠正休克一边完善检查，不要等所有结果出来再处理，延误抢救时机。3.1.3尽早纠正纤溶亢进与凝血异常，这是溶栓出血处理的核心，只要监测提示纤维蛋白原（FIB）<1.0g/L，立刻输注冷沉淀或者重组人纤维蛋白原，目标是把FIB提升到1.5g/L以上，如果INR>1.5，输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子。2不同部位出血的针对性处理2.1致死性颅内出血的处理这是最凶险的情况，处理要快：3.2.1.1第一时间请神经外科急会诊，评估外科减压或者手术指征，对于大脑半球出血量>30ml、中线移位>1cm、没有禁忌症的患者，尽早手术干预。3.2.1.2快速纠正凝血功能，按照上述要求补充纤维蛋白原，必要时给予氨甲环酸1g10分钟缓慢静推，后续1g持续静滴维持8小时。3.2.1.3规范管理颅内压，给予甘露醇、甘油果糖、白蛋白脱水降颅压，意识不清的患者尽早气管插管，保持气道通畅，必要时给予适度过度通气降低颅内压。3.2.1.4平稳管理血压，把收缩压控制在130~140mmHg之间，1小时内血压下降幅度不超过基础值的20%，避免快速降压导致脑灌注不足，也避免血压过高加重出血。2不同部位出血的针对性处理2.2消化道出血的处理3.2.2.1立即禁食禁水，给予大剂量质子泵抑制剂抑酸，80mg奥美拉唑静脉推注后，以8mg/h的速度持续静滴，持续抑制胃酸分泌，促进血小板聚集止血。3.2.2.2血流动力学稳定的患者，溶栓后24小时内尽早行胃镜检查，明确出血部位后行内镜下止血。我2022年那例肺栓塞合并溃疡出血的患者，就是溶栓后18小时做了胃镜，看到溃疡活动性出血，内镜下夹闭后立刻止血，后续恢复非常好，所以不要因为患者刚溶栓就不敢做内镜，越早干预预后越好。3.2.2.3内镜止血失败的患者，尽早行介入栓塞或者外科手术治疗，不要拖延。2不同部位出血的针对性处理2.3穿刺部位及浅表血肿的处理3.2.3.1穿刺点渗血或者小血肿，立即给予局部加压包扎，上肢穿刺压迫15~20分钟，下肢穿刺压迫30分钟以上，压迫期间要注意观察肢端血运、感觉运动，避免压迫过度导致肢体缺血。3.2.3.2对于大血肿压迫血管、神经的情况，比如股动脉穿刺后血肿压迫股神经，要尽早切开减压，避免遗留永久性神经功能障碍。我早年碰到过一例压迫了12小时才发现，术后患者足背伸无力，恢复了半年才基本正常，这个教训大家一定要记。2不同部位出血的针对性处理2.4腹膜后出血的处理一旦确诊，立即快速补液输血纠正低血容量休克，血流动力学稳定的患者可以保守观察，持续出血、血流动力学不稳定的患者，尽早行血管造影栓塞出血血管，90%以上的出血都可以通过栓塞成功控制，不需要盲目开放手术。3逆转药物的合理应用要点很多年轻医生遇到出血就常规用氨甲环酸，其实这是不对的：3.3.1氨甲环酸作为一线抗纤溶药物，仅用于明确纤溶亢进的出血，对于没有凝血异常的轻度出血，不建议常规应用，避免增加血栓复发的风险。3.3.2不同溶栓药物的逆转策略不同，阿替普酶半衰期仅5分钟左右，停药后1~2小时纤溶活性就基本恢复，所以处理以补充凝血物质为主，必要时再加用氨甲环酸；尿激酶半衰期20分钟左右，纤溶活性持续时间长，出血风险高，可以尽早应用氨甲环酸。处理出血固然重要，但作为临床医生，我们始终要记住：防胜于治，提前预防出血远比分发后处理更重要。04溶栓药物出血的预防策略1溶栓前的充分风险评估严格把握溶栓的适应症和禁忌症，仔细追问病史，明确近期3个月内有无手术、创伤、活动性出血、消化性溃疡等病史，对高危患者要充分权衡获益风险比，不要盲目溶栓；溶栓前要控制可控危险因素，收缩压超过180mmHg的，先降压降到180/110mmHg以下再溶栓，有消化性溃疡病史的患者，溶栓前常规给予抑酸治疗，降低出血风险。2溶栓中的规范操作严格按体重、肾功能调整溶栓药物剂量，老年患者、肾功能不全患者要适当减量，不要超剂量给药；尽量减少不必要的有创穿刺，必须穿刺的时候，尽量选择小口径穿刺针，术后规范压迫止血。3溶栓后的密切监测溶栓后24小时内是出血的高发期，每1~2小时评估一次