2026年新版18项医疗质量安全核心制度

2026年新版18项医疗质量安全核心制度首诊医师对就诊患者，无论是否属本机构、本专业诊疗范围，均需完成首次病史采集、体格检查、必要的紧急处置，严禁推诿患者。属本机构诊疗范围内的患者，首诊医师需全程负责诊疗方案制定、病情告知、会诊协调、转科转院衔接，直至患者完成诊疗或办理交接；非本机构诊疗范围、或超出首诊医师执业范围的，需在完成紧急处置后，通过院内会诊明确转诊路径，安排专人对接接诊机构或接诊科室，同步推送电子病历、检查检验结果等全量诊疗信息，需紧急转诊的危重患者，首诊医师需陪同转运，交接时签署《转诊交接确认单》，明确双方责任边界。对无身份信息、无支付能力、无陪同人员的“三无”患者，首诊医师需第一时间上报医务管理部门，启动应急救治通道，不得因费用、身份问题延误救治。医疗机构需严格执行主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师三级查房层级管理，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房1次，危重患者、新入院患者、术后3日内患者需随时查房，每次查房需完整记录患者生命体征、症状变化、医嘱执行情况、后续处置意见，查房记录需在1小时内完成电子病历上传；主治医师每日至少查房1次，对所管组患者的诊疗方案进行审核，重点排查新入院患者、疑难危重患者、诊断不明确、治疗效果不佳的患者，调整诊疗方案时需同步告知患者及家属，查房记录需在2小时内完成审核；主任医师/副主任医师每周至少查房2次，对疑难病例、重大手术病例、涉及多学科协作的病例进行诊疗质量把关，查房时需带教下级医师，对诊疗思路、规范执行情况进行点评，查房意见需作为最终诊疗方案的核心依据，特殊情况需调整的需经副主任医师以上人员再次评估确认。节假日、夜班期间需落实二线、三线医师在岗值班制度，二线医师需30分钟内到达现场处置危重情况，三线医师需1小时内到达现场。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊四类，科内会诊由主治医师提出，科主任主持，需在24小时内完成，针对本科室范围内的疑难病例开展讨论；科间会诊由申请科室副主任医师以上人员提出，受邀科室需安排主治医师以上人员参会，普通会诊需在24小时内完成，急会诊需在10分钟内到达现场，会诊医师需独立评估患者病情，出具明确的诊疗意见，对诊疗意见负责，不得出具模糊性、建议性的无责任意见；全院会诊由申请科室科主任提出，医务管理部门牵头组织，相关科室副主任医师以上人员参会，需在48小时内完成，针对涉及3个及以上科室、诊断不明确、治疗风险极高的病例开展讨论；院外会诊由患者或其家属提出申请、或科室评估确需外请专家的，经医务管理部门审批后对接受邀机构，受邀专家需具备副主任医师以上职称，会诊前需将患者全量诊疗资料提前3个工作日推送至受邀专家，会诊时需安排专人记录会诊意见，同步录入电子病历。远程会诊需按照线下会诊管理要求执行，会诊影像、音频资料需至少保存3年。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，由医师根据患者病情严重程度、自理能力评估结果开具护理级别医嘱。特级护理适用于维持生命的急救患者、重症监护患者、大面积烧伤患者、重大手术后需严密监测生命体征的患者，需安排专人24小时护理，每15分钟监测一次生命体征，实时记录病情变化，做好气道管理、管路护理、压疮预防、感染防控等基础护理，根据病情变化随时调整护理方案；一级护理适用于病情不稳定、随时可能发生病情变化的患者、术后或治疗期间需严格卧床的患者，每小时巡视一次患者，监测生命体征，严格执行诊疗及护理措施，协助患者完成进食、翻身、如厕等生活需求；二级护理适用于病情稳定、仍需卧床的患者、自理能力中度依赖的患者，每2小时巡视一次患者，观察病情变化，落实护理措施，指导患者开展康复锻炼；三级护理适用于病情稳定、处于康复期、自理能力完全独立的患者，每3小时巡视一次患者，观察病情变化，开展健康宣教。护理人员需每日评估患者病情及自理能力，需调整护理级别的及时告知医师调整医嘱。医疗机构需实行24小时值班制度，医师、护士、医技、行政后勤岗位均需落实值班值守要求，值班人员需具备相应岗位执业资质，实习、进修人员不得独立值班。值班人员需提前15分钟到岗，与上一班人员完成现场交接班，重点交接危重患者、新入院患者、术后患者、特殊身份患者的病情、诊疗进展、风险点及注意事项，交接班记录需双方签字确认，严禁口头交接班、代签字。值班期间值班人员不得擅自离岗，确需临时离开的需安排具备相应资质的人员代岗，告知值班值守平台去向及联系电话。每日早交班需由科主任主持，全体在岗医护人员参会，交班人员通报24小时内科室患者整体情况、重点患者病情，科主任对当日诊疗工作进行部署，交班记录需完整留存至少3年。节假日、重大公共卫生事件期间需落实双值班制度，行政、医疗、护理岗位均需安排至少2名人员值守，主要负责人24小时保持通讯畅通。疑难病例范围包括诊断不明确、入院3日仍未明确核心诊断的病例、治疗效果不佳、规范治疗7日以上病情无明显好转甚至加重的病例、涉及多系统疾病、诊疗方案存在争议的病例、出现严重不良反应的病例。疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，相关科室医师、护理人员、医技人员参会，必要时邀请院外专家参会，讨论前需将病例资料提前发放至参会人员，讨论时由管床医师汇报病史、诊疗进展、存在的问题，参会人员逐一发表诊疗意见，主持人最终总结形成统一诊疗方案，讨论记录需完整录入电子病历，明确所有参会人员意见及最终方案，所有参会人员签字确认。讨论形成的诊疗方案需在24小时内落实，执行过程中需动态评估效果，需调整的需再次组织讨论。所有二级及以上手术、侵入性操作均需开展术前讨论，急诊手术需在术前完成紧急讨论，情况特别危急可先开展手术，术后24小时内补充讨论记录。术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护理人员、必要时邀请相关科室会诊人员参会，讨论内容包括患者术前诊断是否明确、手术适应症是否符合、手术禁忌症是否排除、手术方案、麻醉方案、风险评估及应对预案、术中可能出现的意外情况及处置措施、术后护理方案、患者及家属告知情况、替代医疗方案说明等。四级手术、涉及重要器官切除、涉及患者生育功能丧失、涉及高风险植入物的手术，术前讨论需邀请医务管理部门人员参会，讨论记录需完整留存，手术医师需按照讨论确定的方案开展手术，确需调整手术方案的需暂停手术，再次组织讨论确认，同步告知患者家属重新签署知情同意书。手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，三方均需具备相应执业资质，严禁由实习、进修人员代替参与核查。麻醉实施前核查内容包括患者身份信息、手术部位标识、手术方式、知情同意书签署情况、过敏史、麻醉风险评估结果；手术开始前核查内容再次核对患者身份、手术部位、手术方式、手术器械及植入物准备情况、预防性抗菌药物使用情况、影像学资料是否完备；患者离开手术室前核查内容包括患者身份、实际手术方式、术中出血情况、病理标本处置情况、管路留置情况、皮肤完整性情况。每一项核查内容三方共同确认无误后签字，方可进入下一流程，核查过程中发现问题的需立即暂停操作，整改完成后方可继续。手术部位标识需由手术医师在术前1日在患者清醒状态下完成，标识需清晰可辨，涉及双侧器官、多节段脊柱等部位的手术需由2名医师共同核对标识。所有死亡病例均需在患者死亡后7日内完成讨论，特殊病例、涉及医疗纠纷可能、涉及传染性疾病的死亡病例需在24小时内完成讨论，讨论由科主任主持，相关医护人员、必要时邀请病理科、医务管理部门、法务部门人员参会。讨论内容包括患者死亡原因分析、诊疗过程是否符合规范、存在的不足及改进措施、死亡诊断是否准确。讨论需客观公正，对诊疗过程中的问题不回避、不隐瞒，形成的死亡诊断作为最终医学诊断，讨论记录需完整留存，不得私自修改、隐匿，涉及家属咨询的需由科主任或指定人员统一告知，个人不得擅自发布讨论内容。医疗机构需明确检验、检查、病理、影像、心电等各类医技项目的危急值阈值，每年更新一次，根据临床需求动态调整。医技科室发现危急值后，需第一时间复核确认，5分钟内通过院内信息系统推送至临床科室，同时电话告知管床医师或值班医师，明确告知危急值项目、数值、报告时间，做好电话记录，接收医师需在10分钟内处置患者，30分钟内将处置措施及效果记录至电子病历，对危急值结果有异议的需立即联系医技科室复核，必要时重新采集标本检测。危急值报告及处置全流程可追溯，记录至少保存3年。针对门诊患者的危急值，医技科室需同步告知接诊医师及患者本人，无法联系到患者的需上报医务管理部门，通过患者留存的紧急联系人、社区等渠道告知，不得因联系不到患者延误处置。医疗机构需实行电子病历全流程管理，病历书写需客观、真实、准确、及时、完整、规范，门诊病历需在患者就诊结束后30分钟内完成，急诊病历需在就诊结束后1小时内完成，入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在入院后8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间。病历修改需符合规范，上级医师修改下级医师病历需标注修改人员、修改时间，保留原始记录痕迹，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁病历。患者出院后病历需在3日内完成质控，7日内归档，电子病历存储期限不得少于30年，纸质病历存储期限不得少于30年。患者及家属申请复印病历的需按照规定提供相关证明材料，医疗机构需在3个工作日内完成复印，可提供电子病历线上查询、复印服务，严格保护患者隐私，严禁泄露病历信息。抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级，非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上职称人员开具，适用于轻度、局部感染患者；限制使用级抗菌药物由主治医师及以上职称人员开具，适用于中度、重症感染、免疫功能低下合并感染患者，开具前需出具病原学检测结果，无病原学检测结果的需说明理由，记录至病历；特殊使用级抗菌药物由副主任医师及以上职称人员开具，不得在门诊使用，使用前需经抗菌药物管理工作组会诊同意，由具备相应资质的医师开具，紧急情况下可越级使用24小时用量，后续需补办会诊审批手续。医疗机构需每月开展抗菌药物使用情况点评，对抗菌药物使用强度、使用率、病原学检测率进行管控，对不合理使用的医师进行约谈、处罚，严重的取消抗菌药物处方权。临床用血需严格遵循合理、科学、节约的原则，能不输血的不输、能少输的不多输，优先保障危重患者用血需求。输血前需完成输血前相关检测，严格核查患者血型、用血申请单、血液制品信息，由2名医护人员共同核对无误后方可输注。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由主治医师以上人员提出申请，上级医师审核签字后生效；备血量在800毫升至1600毫升的，由副主任医师以上人员提出申请，科主任审核签字后生效；备血量超过1600毫升的，需经医务管理部门审批后方可生效。急诊输血可先备血，24小时内补办审批手续。输血过程中需严密监测患者反应，出现输血不良反应的需立即停止输血，开展对症处置，上报输血管理部门，做好不良反应记录。医疗机构需定期开展临床用血点评，对不合理用血的医师进行通报处罚。医疗机构需落实医疗信息系统三级等保要求，建立数据备份、应急处置、权限管理机制，电子病历、检查检验数据、患者信息等核心数据需实现异地灾备，备份数据至少保留30年。严格落实账号权限管理，不同岗位人员设置对应权限，严禁越权查阅、修改医疗数据，账号实行一人一号，严禁转借、共用账号。医疗信息系统需设置操作日志，所有操作记录可追溯，日志至少保存3年。发生信息系统故障的需立即启动应急预案，15分钟内无法恢复的需启用手工记录模式，保障诊疗工作正常开展，系统恢复后24小时内完成数据补录。严格保护患者信息安全，严禁泄露、买卖患者信息，对外提供医疗数据需经伦理委员会、医务管理部门审批同意，进行脱敏处理。对接智慧医疗设备、第三方平台的需严格落实数据安全评估，防止数据泄露。医务人员在诊疗全过程中需主动与患者及家属沟通，沟通内容包括患者病情、诊断结果、诊疗方案、治疗风险、费用情况、预后情况、替代医疗方案等，沟通时需使用通俗易懂的语言，尊重患者知情权、选择权。对普通患者至少每日沟通一次病情变化，对危重患者需随时沟通病情进展，重要诊疗措施、特殊检查、手术、输血等需提前告知，取得患者或其授权家属的书面知情同意，对无法取得患者意见、又无家属或关系人在场的，需经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施紧急救治。沟通记录需完整录入病历，注明沟通时间、地点、人员、内容、患者及家属的意见。医疗机构需设立医患沟通办公室，畅通投诉渠道，对患者投诉的问题需在7个工作日内反馈处置结果，不得推诿、拖延。医疗机构建立医疗质量安全事件主动报告激励机制，鼓励医务人员主动上报不良事件，对主动上报未造成严重后果的免于处罚。医疗质量安全事件分为一般事件、较重事件、重大事件，发生医疗质量安全事件后，当事人需第一时间上报科室负责人，较重及重大事件需在1小时内上报医务管理部门、医疗机构负责人，不得迟报、瞒报、谎报。事件发生后需立即采取措施减轻对患者的损害，封存相关病历、药品、器械等资料，组织专家开展评估、处置，分析事件原因，制定整改措施，避免同类事件再次发生。重大医疗质量安全事件需按照规定上报属地