(2023版)英国国家卒中临床指南要点及缺血性卒中核心要点

2023版英国国家卒中临床指南要点及缺血性卒中诊疗规范一、指南概述2023版英国国家卒中临床指南由英国皇家医师学院联合卒中协会等多机构共同更新，基于2019版以来全球范围内的循证医学研究证据，对卒中全流程管理策略进行了细化与优化。指南核心宗旨为通过精准化、个性化的诊疗方案，提升缺血性卒中患者的生存率与生活质量，强调多学科协作、早期干预及全程管理的重要性，覆盖院前急救、急诊诊疗、急性期管理、二级预防及康复随访等全周期环节。二、缺血性卒中核心诊疗要点（一）急性期快速识别与评估1.院前快速识别：推广FAST量表（面部歪斜Face、手臂无力Arm、言语障碍Speech、及时送医Time）作为大众及院前急救人员的快速识别工具，同时新增针对视觉障碍、平衡失调等非典型症状的识别提示，减少漏诊率。2.急诊快速评估：患者到院后需在10分钟内完成初始评估，包括生命体征监测、NIHSS卒中严重程度评分，30分钟内完成头部CT平扫以排除脑出血，60分钟内完成多模态影像学检查（如CTP、MRI-DWI）明确缺血核心区与半暗带范围，精准判断发病时间窗。3.基线指标筛查：必须完成血糖、电解质、凝血功能、心电图等检查，血糖需控制在7.8-10mmol/L范围内，避免高血糖或低血糖加重脑损伤。（二）再灌注治疗策略1.静脉溶栓：适应证扩展至发病4.5小时内的缺血性卒中患者，且年龄上限取消原有的80岁限制，只要符合NIHSS评分≥4分、无绝对禁忌证即可启动治疗；替奈普酶（TNK）替代阿替普酶（rt-PA）作为优先推荐药物，尤其是发病3小时内的患者，因其给药便捷（单次静脉推注）且血管再通率相当；禁忌证明确：既往颅内出血史、近3个月内重大颅脑手术史、收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg且药物无法控制者禁用。2.机械取栓：时间窗扩展至发病24小时内，针对前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段）患者，通过多模态影像证实存在可挽救的半暗带组织；推荐使用支架取栓装置，取栓次数建议≤3次，以减少血管损伤；术后需密切监测血压，收缩压维持在140-180mmHg，避免低血压导致脑灌注不足。（三）急性期并发症管理1.脑水肿与颅内压增高：发病后2-5天为脑水肿高峰期，对于NIHSS评分≥20分的大面积脑梗死患者，建议采用头高位30°、渗透性脱水剂（甘露醇1g/kg每6小时一次）治疗，若药物无效且中线移位≥5mm，需考虑去骨瓣减压术。2.感染预防：卒中患者肺炎发生率高达30%，需在24小时内启动吞咽功能评估，存在吞咽障碍者给予鼻饲饮食，预防性使用抗生素仅适用于明确感染迹象的患者。3.深静脉血栓（DVT）预防：卧床患者需在发病后24小时内开始使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素，同时配合间歇充气加压装置，避免DVT及肺栓塞的发生。4.血压管理：急性期收缩压≤220mmHg、舒张压≤120mmHg时无需紧急降压，溶栓前需将收缩压控制在185mmHg以下、舒张压控制在110mmHg以下，避免血压波动过大影响脑灌注。（四）二级预防方案1.抗栓治疗：症状性缺血性卒中患者，发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，持续21天后转换为单一抗血小板药物（优先选择氯吡格雷）；合并心房颤动的患者，无禁忌证时需启动新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班）治疗，替代华法林以降低出血风险；颅内动脉狭窄≥50%的患者，建议延长双抗治疗至3个月，再转为单抗。2.他汀类药物治疗：所有缺血性卒中患者均需启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/天、瑞舒伐他汀20-40mg/天）；LDL-C目标值设定为<1.4mmol/L，或较基线水平降幅≥50%，每3-6个月复查血脂以调整剂量。3.血压管理：发病后数天至数周内启动降压治疗，目标值为收缩压<130mmHg、舒张压<80mmHg；优先选择ACEI/ARB类药物，合并糖尿病或慢性肾病者需强化血压控制。4.颈动脉狭窄干预：症状性颈动脉狭窄率70%-99%的患者，建议在发病2周内进行颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），CEA为优先选择；无症状颈动脉狭窄率≥70%的患者，若预期寿命≥5年且手术风险低，可考虑干预治疗。5.生活方式干预：强制戒烟（包括避免二手烟），限制酒精摄入（男性每天<2个标准饮酒单位，女性每天<1个），每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），采用地中海饮食模式（高膳食纤维、低饱和脂肪）。三、多学科协作与全程管理1.卒中单元建设：所有卒中患者均需收入卒中单元接受治疗，卒中单元需配备神经科医师、康复治疗师、护士、营养师等多学科团队，提供24小时全天候诊疗服务。2.早期康复介入：患者生命体征稳定后24小时内启动康复评估，包括运动功能、吞咽功能、认知功能评估，发病后72小时内开始被动或主动康复训练，每天康复时间≥30分钟，持续至出院后6个月。3.患者教育与随访：出院时需向患者及家属提供详细的二级预防药物指导、生活方式建议，建立长期随访机制，出院后1个月、3个月、6个月、12个月进行门诊随访，监测药物不良反应及病情变化。4.心理支持：所有患者需在发病后2周内进行抑郁筛查（采用PHQ-9量表），筛查阳性者给予心理干预或抗抑郁药物治疗，减少卒中后抑郁对康复的影响。四、质量改进与监测指标再灌注治疗达标率：静脉溶栓DNT（door-to-needle）时间<60分钟，机械取栓DPT（door-to