儿童腺样体手术医疗知情同意书

儿童腺样体手术医疗知情同意书患儿姓名：性别：年龄：住院号：我们作为患儿的法定监护人，已经听取了医师对患儿病情的详细介绍，患儿因睡眠打鼾伴张口呼吸、长期鼻塞，反复出现鼻窦炎、分泌性中耳炎，经完善鼻咽镜检查、鼻咽部CT检查，明确诊断为腺样体肥大，目前腺样体肥大已经阻塞大部分后鼻孔，符合手术指征，拟定于全身麻醉下行腺样体切除术，手术目的为切除增生肥大的腺样体组织，解除鼻咽部阻塞，改善鼻腔及咽鼓管引流，缓解睡眠打鼾、张口呼吸症状，避免长期缺氧影响患儿生长发育、智力发育，预防腺样体面容形成，减少鼻窦炎、中耳炎反复发作的概率。医师已经向我们详细告知了该疾病的特点，手术的必要性、大致手术过程、可供选择的其他保守治疗方式，以及不接受手术治疗可能出现的后果：若不进行手术，持续的腺样体肥大将长期造成患儿上气道阻塞，加重睡眠呼吸暂停低通气，持续的慢性缺氧会影响患儿身高、智力发育，长期张口呼吸会导致颌面骨发育异常，形成不可逆的腺样体面容，同时会反复诱发鼻窦炎、分泌性中耳炎，持续加重听力损伤，上述病情会进行性发展，我们已经充分理解上述不手术的风险。医师已经向我们详细告知了本次手术和麻醉可能发生的所有风险及不良后果，我们已经充分理解，具体包括：1.麻醉相关风险：麻醉药物可能引发过敏反应，轻度出现皮疹瘙痒，重度可出现过敏性休克危及生命；麻醉操作过程中可能出现气管插管损伤牙齿、口唇、咽喉，导致术后咽痛、声音嘶哑，少数可出现喉头水肿、气道痉挛，引发呼吸困难，必要时需气管切开；麻醉过程中可能诱发心脑血管意外，因个体差异出现罕见恶性高热，若患儿存在隐匿性或已知基础疾病，麻醉过程中可能诱发原有疾病加重，严重时可危及生命。2.术中术后出血：腺样体血供丰富，术中可能出现大出血，止血困难时需更改手术方式，术后可能出现原发性或继发性出血，少量出血可通过压迫、药物止血，大量出血需二次进入手术室止血，必要时需行血管栓塞治疗，出血量大时需要输血治疗，若出血误吸入气道可引发窒息，危及生命。3.周围组织损伤：腺样体位置深，毗邻咽鼓管咽口、软腭、后鼻孔、颈内动脉等重要结构，手术中若损伤咽鼓管咽口，术后可能出现咽鼓管功能障碍，引发分泌性中耳炎、耳鸣、听力下降；损伤软腭、悬雍垂可导致术后软腭麻痹，出现开放性鼻音、进食反流呛咳，多数可恢复，少数恢复不佳；损伤后鼻孔黏膜可能导致术后后鼻孔粘连、闭锁，需要二次手术分离；罕见情况下损伤毗邻的颈内动脉，会引发致命性大出血，危及生命。4.感染相关并发症：术后可能出现术区感染、鼻咽部脓肿，严重时可引发颅内感染、败血症，需要长期抗感染治疗，严重时可危及生命。5.症状缓解不佳及复发：由于患儿术前可能同时合并过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、扁桃体肥大、肥胖等其他引起上气道狭窄的因素，即使切除腺样体，术后原有打鼾、张口呼吸、鼻塞症状可能无法完全缓解，需要继续长期治疗其他原发疾病；部分患儿因反复炎症刺激，术后残留的腺样体组织可能再次增生肥大，导致症状复发，必要时需要二次手术治疗；部分合并分泌性中耳炎的患儿，切除腺样体后中耳炎仍无法痊愈，需要另行鼓膜穿刺或鼓膜置管手术治疗。6.其他不良反应及并发症：术后短期内可出现咽痛、低热、鼻塞加重等反应，多数可自行缓解，少数严重反应需要对症处理；长期来看少数患儿术后可能出现鼻咽部干燥、异物感等不适；若患儿合并其他全身基础疾病，手术应激可能诱发原有基础疾病加重，出现肺部感染、深静脉血栓、心脑血管意外等全身并发症，严重时可危及生命。我们已经充分理解，医学技术存在局限性，任何手术和麻醉都存在不可完全预知的风险，无法保证手术绝对成功，也无法完全避免上述并发症的发生。医师已经详细解答了我们提出的所有疑问，我们对手术相关的所有情况均已充分知晓，经过慎重考虑，我们自愿同意患儿接受该手术，自愿承担上述风险，同意医师按照医疗规范实施手术。手术过程中若出现意外情况或需要变更手术方案，我们同意医师根据病情判断，按照医疗原则进行相应