步行能力问卷 (WIQ)

步行能力问卷(WalkingImpairmentQuestionnaire,WIQ)一、基本信息项目内容性别□男□女年龄______岁身高______cm体重______kg是否存在影响步行的疾病/损伤□是□否（若选是，请注明：________________________）日常步行辅助工具使用情况□无□手杖□拐杖□助行器□轮椅（可多选）二、不同场景步行能力评估请根据您过去4周的实际情况，选择最符合您的选项：1.室内平路步行□1.无法独立完成任何室内步行□2.可独立步行至房间内的固定位置（如床边、卫生间，距离≤5米）□3.可独立步行穿过整个居室（距离5-15米）□4.可独立在室内自由活动（距离＞15米）2.室外平路步行□1.无法独立完成任何室外步行□2.可独立步行至住宅门口（距离≤10米）□3.可独立步行至小区内的便利店/快递柜（距离10-50米）□4.可独立步行50-200米，无需中途休息□5.可独立步行200米以上，无需中途休息3.上下楼梯/台阶□1.无法完成任何上下楼梯动作□2.可在他人搀扶或借助辅助工具下完成1-3级台阶□3.可独立借助辅助工具完成3-10级台阶□4.可独立不借助工具完成3-10级台阶□5.可独立不借助工具完成10级以上台阶，无明显困难4.坡道/斜坡步行□1.无法在坡道上步行□2.可在他人搀扶或借助辅助工具下缓慢通过轻度坡道（坡度≤5°）□3.可独立借助辅助工具通过轻度坡道（坡度≤5°）□4.可独立不借助工具通过轻度坡道，或借助工具通过中度坡道（5°-10°）□5.可独立不借助工具通过中度坡道，或借助工具通过重度坡道（＞10°）5.不平整路面步行（如草地、碎石路）□1.无法在不平整路面步行□2.可在他人搀扶下缓慢通过短距离不平整路面（≤5米）□3.可借助辅助工具独立通过短距离不平整路面（≤5米）□4.可独立借助辅助工具通过中长距离不平整路面（5-20米）□5.可独立不借助工具通过长距离不平整路面（＞20米）三、步行相关症状评估请根据您步行时出现以下症状的频率和严重程度，选择最符合的选项：症状无（0分）偶尔轻度（1分）频繁中度（2分）持续重度（3分）步行时下肢疼痛□□□□步行时下肢麻木□□□□步行时下肢无力□□□□步行时平衡不稳□□□□步行时呼吸急促□□□□步行后疲劳感□□□□四、步行影响因素评估请勾选以下影响您步行能力的因素（可多选）：□1.下肢关节疼痛（如膝关节炎、髋关节炎）□2.下肢肌肉力量不足□3.平衡功能障碍□4.心血管疾病（如冠心病、心衰）□5.呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）□6.神经系统疾病（如中风、帕金森病）□7.视力/听力障碍□8.环境因素（如路面状况差、缺乏无障碍设施）□9.心理因素（如害怕跌倒、焦虑）□10.其他：________________________五、步行需求与满意度1.您日常步行的主要目的（可多选）：□1.室内日常活动（如吃饭、洗漱）□2.室外基础出行（如取快递、倒垃圾）□3.休闲锻炼（如散步、逛公园）□4.社交活动（如拜访亲友、参加聚会）□5.工作/学习通勤□6.其他：________________________2.您对当前步行能力的满意度：□1.非常不满意（无法满足任何步行需求）□2.不满意（仅能满足少量基础步行需求）□3.一般（能满足基础步行需求，但无法完成部分期望活动）□4.满意（能满足大部分日常步行需求）□5.非常满意（完全满足所有步行需求）3.您希望通过改