超声引导下甲状腺结节和颈部淋巴结细针穿刺活检中国专家共识及操作指南(2025版)

超声引导下甲状腺结节和颈部淋巴结细针穿刺活检中国专家共识及操作指南(2025版)近年来，甲状腺结节的患病率呈逐年上升趋势，超声引导下细针穿刺活检（Fine-NeedleAspirationBiopsy,FNA）作为甲状腺结节及颈部淋巴结良恶性鉴别诊断的核心技术，在临床决策中发挥着关键作用。为进一步规范国内FNA操作流程、提高诊断准确性、降低并发症风险，由中华医学会超声医学分会牵头，联合内分泌学、外科学、病理学等多学科专家，基于最新循证医学证据及国内临床实践经验，对2018版共识进行更新修订，形成本指南，为临床医师提供可遵循的标准化操作规范。1适应证1.1甲状腺结节FNA适应证绝对适应证：1.超声分级为TI-RADS4类及以上、最大直径≥10mm的实性或囊实性结节的实性部分；2.超声提示颈部淋巴结可疑转移性病变，且原发灶考虑为甲状腺来源时，对应侧甲状腺结节（无论大小）；3.甲状腺结节随访过程中出现体积明显增大（6个月内体积增大≥50%或径线增加≥20%且至少1条径线增加≥2mm）或超声特征恶变倾向者。相对适应证：1.最大直径<10mm的TI-RADS4类结节，合并以下高危因素之一：童年期头颈部放射史、甲状腺癌家族史、超声提示微钙化/边缘不规则/纵横比>1、伴颈部淋巴结可疑转移；2.TI-RADS3类结节合并超声特征可疑（如微钙化、边界不清）或临床高度怀疑恶性者；3.甲状腺弥漫性病变背景下出现的可疑结节，或疑似桥本甲状腺炎合并恶性结节者。1.2颈部淋巴结FNA适应证1.超声提示颈部淋巴结结构异常，包括：淋巴结门结构消失或移位、皮质不均匀增厚、囊性变、微钙化、血流信号紊乱（如周边型血流）、纵横比>1；2.临床怀疑甲状腺癌颈部转移，但超声表现不典型的淋巴结；3.甲状腺癌术后随访中，出现的新发颈部淋巴结或原有淋巴结体积增大、结构改变者；4.不明原因的颈部淋巴结肿大，怀疑为转移瘤、淋巴瘤或其他特殊感染，需明确病理诊断者。2禁忌证2.1绝对禁忌证1.凝血功能严重障碍，国际标准化比值（INR）>1.5或血小板计数<50×10^9/L且未得到有效纠正；2.穿刺部位存在急性感染或蜂窝织炎；3.严重心肺功能不全、不能配合体位摆放或无法耐受操作的患者；4.患者拒绝签署知情同意书。2.2相对禁忌证1.正在服用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷），无法停药或替代治疗者，需评估出血风险后谨慎操作；2.甲状腺弥漫性病变合并严重甲状腺功能亢进症，未得到有效控制者；3.颈部解剖结构复杂，穿刺路径难以避开重要血管（如颈总动脉、颈内静脉）或神经（如喉返神经）者。3术前准备3.1患者准备1.病史采集：详细询问患者甲状腺疾病史、头颈部放射史、甲状腺癌家族史、抗凝/抗血小板药物服用史、过敏史等；2.实验室检查：术前常规检测血常规、凝血功能（INR、APTT），甲状腺功能亢进患者需检测甲状腺功能；3.药物调整：服用华法林者术前3-5天停药，改用低分子肝素桥接；服用新型口服抗凝药者术前1-2天停药；服用阿司匹林/氯吡格雷者，若出血风险低可不停药，高风险者需停药5-7天；4.知情同意：向患者及家属详细说明FNA的目的、操作过程、可能的并发症（如出血、血肿、神经损伤、感染等）及后续处理方案，签署知情同意书；5.体位训练：指导患者练习操作体位（仰卧位、颈后垫枕、头后仰），避免操作中咳嗽、吞咽动作。3.2器械与药物准备1.超声设备：配备高频线阵探头（频率7.5-15MHz），具备实时引导及穿刺引导功能，必要时使用穿刺架；2.穿刺器械：25G、26G或27G一次性无菌细针（优先选择25G针，兼顾取样质量与患者耐受度），10mL一次性注射器，无菌手套、消毒铺巾、碘伏/酒精消毒棉球；3.药物与耗材：2%利多卡因局部麻醉药，无菌纱布、绷带，止血药物（如云南白药），急救药品（如肾上腺素、阿托品）及设备（如氧气袋、喉镜）；4.病理耗材：载玻片（预先标记患者信息）、涂片固定液（95%乙醇）、标本运输盒。3.3术者准备1.资质要求：需具备超声医学执业资质，接受过FNA规范化培训并考核合格；2.术前评估：再次确认患者适应证、禁忌证，超声复核结节/淋巴结位置、大小、血流、与周围结构关系，规划穿刺路径；3.团队协作：复杂病例需联合外科、病理科医师共同评估，确保操作及诊断准确性。4操作方法4.1操作体位患者取仰卧位，颈后垫高度适宜的枕头，充分后仰颈部，暴露穿刺区域；若穿刺侧颈部淋巴结，可将头略转向对侧，避免牵拉血管神经。4.2超声引导技术1.探头选择：使用高频线阵探头，穿刺前常规涂抹耦合剂，覆盖无菌保护膜；2.引导方式：优先采用实时短轴引导（平面内引导），清晰显示穿刺针全程路径，确保针尖到达目标病灶的预设取样部位；对于深部病灶或解剖结构复杂区域，可采用长轴引导（平面外引导），但需实时调整进针方向；3.路径规划：选择最短、最安全的穿刺路径，避开颈总动脉、颈内静脉、喉返神经、气管等重要结构，尽量经甲状腺正常组织进入结节，避免直接穿刺皮肤至结节的最短路径（减少针道种植风险）。4.3甲状腺结节FNA操作流程1.消毒铺巾：用碘伏以穿刺点为中心向外环形消毒3次，范围直径≥15cm，铺无菌洞巾；2.局部麻醉（可选）：对于紧张或敏感患者，采用2%利多卡因行皮下及甲状腺被膜下局部浸润麻醉；3.穿刺取样：术者一手持超声探头固定病灶位置，另一手持10mL注射器连接细针，在超声实时引导下沿预设路径进针；当针尖到达病灶实性部分中心时，保持注射器负压（抽取注射器栓至5-8mL刻度），快速提插穿刺针5-10次（提插幅度1-2cm）；取样完成后，先释放负压再拔出穿刺针，避免标本丢失；4.涂片制备：将针芯内的标本均匀涂抹在载玻片上，涂片厚度以细胞重叠但不堆积为宜；若标本为血性，可采用推片法减少红细胞干扰；涂片完成后立即放入95%乙醇固定液中固定；5.压迫止血：拔出穿刺针后，用无菌纱布覆盖穿刺点，嘱患者用手指垂直压迫10-15分钟，期间避免吞咽、说话；6.重复穿刺：若首次取样标本不满意（如涂片细胞量不足），可调整进针位置重复操作1-2次，同一结节总穿刺次数不超过3次。4.4颈部淋巴结FNA操作要点1.目标定位：优先选择淋巴结的异常区域取样，如皮质增厚区、囊性变壁的实性部分、钙化灶周围组织；若淋巴结结构完全破坏，可穿刺淋巴结中心区域；2.进针技巧：避免直接穿刺淋巴结门部（减少出血及正常淋巴细胞干扰），进针角度尽量与淋巴结长轴平行，确保针尖到达目标部位；3.特殊情况处理：对于囊性为主的淋巴结，先抽取囊液（送细胞学或生化检查），再穿刺残留的实性部分；对于融合成团的淋巴结，选择最具代表性的单个淋巴结进行穿刺。5术后处理5.1即时处理1.压迫止血结束后，观察穿刺点有无渗血、血肿形成，若渗血明显需延长压迫时间至20-30分钟；2.告知患者术后30分钟在诊室留观，期间密切观察有无头晕、胸闷、呼吸困难、颈部肿胀加剧等不适。5.2患者健康教育1.穿刺后24小时内避免颈部剧烈活动、洗澡（保持穿刺点干燥）、食用辛辣刺激食物；2.若出现穿刺点轻微疼痛、少量皮下淤血，无需特殊处理，3-5天可自行吸收；若疼痛明显可口服非处方止痛药（如布洛芬）；3.若出现颈部进行性肿胀、呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳等症状，需立即就医。5.3随访安排1.告知患者病理报告出具时间（一般3-5个工作日），拿到报告后及时复诊，由临床医师根据病理结果制定后续治疗方案；2.对于病理诊断为“无法诊断/不满意”的患者，建议1-3个月后重复FNA或结合超声造影、弹性成像等进一步评估；3.良性结节患者需定期超声随访（6-12个月1次），观察结节变化。6并发症的预防与处理6.1出血与血肿预防：术前严格评估凝血功能，调整抗凝药物；操作中避开血管，提插动作轻柔，避免反复穿刺；术后充分压迫止血。处理：少量皮下淤血无需处理；小血肿可采用冷敷（术后24小时内）促进吸收；若血肿较大压迫气管导致呼吸困难，需立即行血肿穿刺抽吸或外科切开引流，必要时行气管切开。6.2感染预防：严格执行无菌操作，消毒范围足够，使用一次性无菌器械；避免在穿刺点感染区域操作。处理：局部红肿疼痛者，口服抗生素治疗；出现脓肿形成者，需切开引流并送检细菌培养+药敏试验，调整抗生素方案。6.3神经损伤预防：术前超声定位喉返神经走行区，穿刺路径避开甲状腺后被膜区域；操作中避免暴力提插，减少对周围组织的牵拉。处理：喉返神经损伤导致的声音嘶哑，多数为暂时性（3-6个月可恢复），可口服营养神经药物（如甲钴胺）；永久性损伤需评估是否需要手术治疗；喉上神经损伤导致的饮水呛咳，可通过调整进食方式（如小口慢咽）缓解，一般1-2个月恢复。6.4其他并发症1.针道种植转移：发生率极低（<0.01%），主要与穿刺针型号、操作规范有关，术后密切随访即可，无需特殊处理；2.甲状腺毒症：罕见，多因穿刺刺激甲状腺导致激素释放增加，轻度症状无需处理，严重者需服用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）；3.迷走神经反射：表现为头晕、恶心、心动过缓，立即停止操作，让患者平卧，吸氧，必要时静脉注射阿托品。7病理诊断报告规范7.1报告基本要素1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、穿刺日期；2.标本信息：穿刺部位（如甲状腺左叶下极结节、右侧颈部IV区淋巴结）、穿刺次数、涂片数量；3.涂片质量评估：分为满意、不满意，不满意涂片需说明原因（如细胞量不足、血性背景过重）；4.细胞形态学描述：包括细胞数量、细胞类型、细胞核特征（大小、形态、核仁、染色质）、细胞质特征、背景情况（如胶质、红细胞、炎症细胞）；5.诊断结论：采用《甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统》（TBSRTC）分类，具体如下：I类：无法诊断/不满意；II类：良性；III类：意义不明的非典型细胞（AUS）/意义不明的滤泡性病变（FLUS）；IV类：滤泡性肿瘤（FN）/可疑滤泡性肿瘤（SFN）；V类：可疑恶性；VI类：恶性。7.2后续处理建议1.I类：重复FNA（建议结合超声造影、弹性成像或分子检测），或密切超声随访（3-6个月）；2.II类：超声随访，每6-12个月1次，若结节增大或形态改变，可再次穿刺；3.III类：重复FNA、分子检测（如BRAF突变、TERT启动子突变），或直接手术切除；4.IV类：建议手术切除，术中冰冻病理检查明确诊断；5.V类：建议手术治疗；6.VI类：根据病理类型（如乳头状癌、髓样癌、转移癌）制定个体化治疗方案，包括手术、碘131治疗、靶向治疗等。8质量控制与持续改进8.1术前质量控制1.建立FNA病例准入制度，严格掌握适应证与禁忌证，避免不必要的穿刺；2.完善术前评估流程，确保患者凝血功能、药物调整符合操作要求；3.术前与病理科充分沟通，明确标本制备及运输要求。8.2术中质量控制1.规范操作流程，统一穿刺技术标准，确保每例操作的涂片合格率≥90%；2.建立术中质量监督机制，高年资医师定期指导年轻医师操作，纠正不规范动作；3.记录操作相关数据，包括穿刺次数、标本质量、并发症发生情况，便于后续分析。8.3术后质量控制1.建立并发症上报系统，及时分析并发症原因，制定改进措施；2.定期开展病理-超声-临床随访数据的回顾性分析，评估FNA诊断的敏感性、特异性、准确性；3.加强与临床科室的沟通反馈，根据临床需求优化FNA操作及诊断流程。8.4培训与考核1.建立规范化FNA培训体系，包括理论学习、模拟操作、临床实践三个阶段，培训周期不少于3个月；2.定期开展考核，考核内容包括理论知识、操作技能、标本制备质量，考核合格者方可独立开展FNA操作；3.鼓励医师参加国内外学术交流，学习最新技术与理念，持续提升专业水平。9特殊人群与特殊情况处理9.1儿童与青少年甲状腺结节儿童甲状腺结节恶性率高于成人（约20%-30%），适应证与成人基本一致，但需更谨慎评估：对于直径≥5mm的TI-RADS4类结节，或合并高危因素（如放射史、家族史）