呼吸科急危重症的应急预案与处理流程危重症

呼吸科急危重症的应急预案与处理流程危重症第一章呼吸科急危重症的识别与分级1.1核心定义呼吸科急危重症指在数分钟至数小时内即可因通气或换气衰竭导致心跳骤停、不可逆脑损伤或多器官功能衰竭（MOF）的一类疾病。其共同病理生理轴为“低氧血症—高碳酸血症—酸中毒—循环崩溃”。1.2院前快速识别（3min内完成）指标阈值权重备注意识GCS≤12★★★任何下降2分即高危呼吸频率＞30或＜8次/分★★★伴辅助肌动用直接红色SpO₂吸氧10L/min仍＜90%★★★排除探头脱落血压SBP＜90mmHg或MAP＜65mmHg★★提示循环受累说话能力不能完整说一句话★★★气道即将失代偿1.3院内分级（进入抢救室即刻）分级标准处置时限责任岗位Ⅳ级（极危重）任何一项：SpO₂＜80%、pH＜7.15、PaCO₂＞90mmHg、GCS＜8立即插管呼吸科+ICU双组长Ⅲ级（危重）SpO₂80–90%、pH7.15–7.25、PaCO₂70–90mmHg、RR＞3530min内无创/高流量决策呼吸科组长Ⅱ级（重症）SpO₂90–93%、pH7.25–7.35、PaCO₂50–70mmHg2h内专科评估住院总Ⅰ级（预警）指标异常但低于Ⅱ级6h内复查血气值班医师第二章组织架构与岗位责任2.1抢救单元编组（固定7人制）角色资质核心职责替代顺序组长呼吸科副高以上气道决策、家属谈话ICU副高气道主操麻醉科高年资主治插管、环甲膜切开急诊资深医师呼吸治疗师持证RT呼吸机调试、血气动态ICU护士循环管理ICU主治深静脉置管、血管活性药心内科主治用药护士急诊抢救室5年以上药物三查七对、微量泵当日值班护士记录员住院医实时电子病历、时间节点实习医生外联医务科值班输血、CT、ECMO启动行政总值班2.2一键启动电话（院内短号）5555＝呼吸抢救；6666＝麻醉插管；8888＝ECMO团队；10s内必须接听，未接听自动触发短信至科主任及医疗副院长。第三章通用急救流程（适用于所有呼吸危重症）3.10min（入门即计时）护士第一目击：呼救→推抢救车→连接监护。医师同步完成30s评估：意识、呼吸、脉搏。3.23min高流量氧15L/min；无法维持SpO₂≥90%立即下调氧浓度至100%并准备无创。抽取血气+乳酸+血常规+生化+凝血；桡动脉穿刺优先，失败者1次机会转股动脉。3.35min建立双静脉通道14G；先晶体500mL快速负荷，必要时加温至37℃。首次抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴；青霉素过敏改用美罗培南1g。3.410min床旁超声：肺超（BLUE方案）+心脏（EF、右室）+IVC；记录视频存档。若发现张力性气胸，立即14G针头第二肋间减压，随后置管28F。3.515min气道决策点：①GCS≤12且PaCO₂＞60mmHg→气管插管；②血流动力学不稳且需要高PEEP→插管；③拒绝插管者签署知情，改用无创+高流量序贯。3.630min呼吸机初始参数：VC-AC，Vt6mL/kgPBW，RR20，PEEP5cmH₂O，FiO₂100%，I:E1:2。首次血气目标：pH7.20–7.45，PaO₂60–80mmHg，PaCO₂50–60mmHg，平台压≤30cmH₂O。3.760min复查乳酸，下降≥20%提示复苏有效；未达标则启动ECMO评估。完善影像：床旁胸片排除导管位置异常；必要时CT室带机转运。第四章重点病种个体化路径4.1重症哮喘持续状态4.1.1病理靶点：气道高反应+黏液栓+动态过度充气（DHI）。4.1.2药物阶梯时间药物/操作剂量路径证据等级0min沙丁胺醇5mg×3次雾化A5min异丙托溴铵0.5mg雾化A10min甲强龙2mg/kg最大125mg静推A15min镁剂2g稀释20mL静推20minB30min肾上腺素(皮下)0.3mg(体重＞50kg)皮下C（极危重）60min氦氧混合气氦70%:氧30%呼吸机B4.1.3机械通气策略允许性高碳酸血症：pH≥7.15不纠正PaCO₂。低通气量：Vt4–5mL/kg，RR8–12，延长呼气时间I:E≥1:4。内源性PEEP监测：呼气末屏气法，目标≤15cmH₂O；过高则手动放气30s。4.1.4挽救治疗静推司可林1mg/kg后深度镇静→全身麻醉→气管镜吸除黏液栓。仍未改善：氯胺酮1mg/kg负荷后0.5mg/kg/h持续6h（支气管舒张+镇静）。4.2慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并急性高碳酸血症4.2.1筛查合并症：右心衰、肺性脑病、电解质紊乱（低氯、低磷）。4.2.2无创正压通气（NIV）纳入标准①pH7.25–7.35且PaCO₂＞45mmHg；②呼吸肌疲劳体征；③能配合。4.2.3NIV参数模式IPAPEPAP后备频率目标潮气量S/T12cmH₂O起，每5min升2cmH₂O，最大204–6cmH₂O12–146–8mL/kg4.2.4失败预警（符合1项即转插管）①pH下降＜0.05单位/h；②意识恶化（GCS下降≥2）；③呼吸频率无下降或血压下降。4.2.5拔管流程自主呼吸试验（SBT）：压力支持8cmH₂O/PEEP5cmH₂O，30min通过标准：RR＜30，SpO₂＞90%，心率＜120%基础值，无汗。拔管后立即序贯NIV24h，降低再插管率17%。4.3急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4.3.1柏林标准快速床旁判定条目轻度中度重度PEEP≥5cmH₂O时PaO₂/FiO₂200–300100–200≤100双肺浸润胸片/超声需CT确认需CT确认水肿原因非心源性（PAWP≤18）同上同上4.3.2肺保护通气Vt6mL/kgPBW，若平台压仍＞30cmH₂O降至4mL/kg。驱动压≤15cmH₂O（ΔP=平台压–PEEP）。肺复张：CPAP40cmH₂O40s，仅用于中重度，复张后PEEP按低拐点+2设置。4.3.3俯卧位指征重度ARDS确诊后＜36h内启动，每次≥16h，目标氧合改善20%或PaO₂/FiO₂↑≥50mmHg。4.3.4ECMO启动（VV-ECMO）指征数值备注PaO₂/FiO₂＜80mmHg＞3h或pH＜7.25且PaCO₂＞60mmHg＞6h传统通气失败Murray评分＞3需影像证实年龄＜65岁优先无免疫抑制4.4重症肺炎并脓毒症4.4.11hbundle（完成率必须100%）项目执行要点监管方式血培养抗生素前2瓶（需氧+厌氧）护士扫码计时抗生素首剂在1h内；社区获得性肺炎：β-内酰胺+大环内酯；院内：抗假单胞+酶抑制剂自动发药机记录乳酸床旁0.5mL动脉血，15min出结果质控科日报晶体液30mL/kg快速，加温；心衰患者分次15min推250mL评估超声监测B线血管活性药MAP＜65mmHg立即去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起中心静脉泵入4.4.2病原学宏基因组检测（mNGS）指征：免疫抑制、重症、经验治疗48h无效；标本：BALF或血；报告时间24h；阳性结果按微生物评分（SScore）≥3级调整方案。4.4.3糖皮质激素争议脓毒性休克且需要升压药＞4h：氢化可的松200mg/d分次；肺炎本身不推荐常规。4.5肺血栓栓塞症（高危PTE）4.5.1快速危险分层指标高危中危低危休克或持续低血压有无无RV功能（超声）严重障碍轻中度正常心肌损伤标志物升高升高正常4.5.2溶栓方案阿替普酶100mg静注2h；体重＜65kg按1.5mg/kg；绝对禁忌者手术取栓或介入碎栓。溶栓后4h复查APTT＜80s启动肝素；若＞80s延迟至＜50s再启动。4.5.3下腔静脉滤器指征：抗凝禁忌、抗凝下再发、漂浮血栓＞25mm；可回收滤器14d内评估取出。第五章气道管理与困难气道预案5.1预氧合头高位30°，密闭面罩，氧流量15L/min，目标EtO₂≥90%；肥胖者加用经鼻高流量60L/min双路供氧。5.2快速序贯插管（RSI）药物药物剂量起效禁忌司可林1–1.5mg/kg45s高钾、烧伤＞48h罗库溴铵1.2mg/kg60s过敏依托咪酯0.3mg/kg15s脓毒症相对禁忌氯胺酮1–2mg/kg60s颅高压相对禁忌5.3困难气道识别（MACOCHA评分）项目分数备注MallampatiⅢ/Ⅳ2Apnea综合征（BMI＞30）1Cervical活动受限1颈椎病史Opening口腔＜3cm1Coma1Hypoxia（SpO₂＜90%）1Anesthetist经验＜5年1总分≥3分即高危，必须备纤支镜、可视喉镜、环甲膜切开包。5.4失败气道处理不能插管不能氧合（CICO）→立即环甲膜切开6.0气管套管；计时5min内完成。术后床旁胸片确认位置，套管固定缝线+胶布双保险。第六章血流动力学与液体管理6.1目标导向复苏（EGDT）更新不再强求中心静脉压（CVP）数值，改用被动抬腿试验（PLR）+超声评估左室流出道流速变异（ΔVmax）。液体反应阳性：PLR后ΔVmax↑≥12%或ΔVTI↑≥10%。6.2血管活性药物选择药物受体起始剂量最大剂量备注去甲肾上腺素α1＞β10.1μg/kg/min2μg/kg/min一线肾上腺素β1=β2+α10.1μg/kg/min2μg/kg/min心率慢优选血管加压素V10.03U/min0.06U/min联合去甲多巴胺β1+多巴胺5μg/kg/min20μg/kg/min不推荐常规6.3右心保护策略限制液体：每日负平衡200–500mL；维持CVP8–10mmHg。避免高PEEP＞15cmH₂O除非左心衰。去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg以保障冠脉灌注。第七章抗感染与免疫调节7.1抗生素降阶梯48–72h根据病原学结果或临床改善（SOFA下降≥2分）降阶梯；记录理由。疗程：肺炎7d，脓毒症源控制良好7–8d，铜绿或脓肿10–14d。7.2免疫球蛋白脓毒症伴低IgG＜400mg/dL可考虑IVIG0.4g/kg/d×3d；非一线。7.3血糖控制目标6–10mmol/L；超过10mmol/L启动胰岛素泵；监测1h/次。第八章营养与代谢支持8.1能量估算间接测热法金标准；无法获得时20kcal/kg/d起，3d内达到25kcal/kg/d。蛋白：ARDS或脓毒症1.5–2.0g/kg/d；肾功能不全者下调至0.8–1.0g/kg/d。8.2肠内营养启动血流动力学稳定（MAP≥65mmHg且乳酸＜2mmol/L）后24–48h内启动；胃潴留＞500mL/6h改用幽门后喂养。8.3微量营养素硒、锌、维生素C1g/d、维生素D负荷400000IU（缺乏者）连续2周。第九章并发症预警与处置9.1呼吸机相关肺损伤（VILI）监测平台压、驱动压、机械功（MP＜17J/min）；一旦MP＞22J/min即下调Vt或RR。9.2气胸突发SpO₂下降10%、气道压骤升10cmH₂O立即床旁超声；确诊即28F胸管闭式引流。9.3氧中毒FiO₂＞60%持续48h警惕；目标FiO₂≤50%，必要时提高PEEP维持SpO₂90%。9.4获得性肌无力（ICU-AW）每日唤醒试验+主动活动；血糖严格控制；早期康复7d内床旁自行车20min/d。第十章医患沟通与伦理10.1突发病情变化3步沟通①30s内告知“病情危急，正在抢救”；②10min内初步交代“目前诊断、正在采取措施、下一步可能插管/ECMO”；③病情稳定后2h内详细谈话签字。10.2预先指示（AD）入院24h内评估有无生前预嘱；对终末期COPD、肿瘤患者主动发起舒缓医疗会诊。10.3终止复苏心肺复苏30min无自主循环、无ECMO指征、家属无异议，可宣布临床死亡；记录时间节点精确到分。第十一章质量监控与持续改进11.1关键绩效指标（KPI）指标目标值采集频率责任部门急危重症识别率100%实时抢救室抗生素1h给药率≥90%每日药学部插管首次成功率≥85%每月麻醉科ECMO上机时间≤6h每例ICU住院病死率低于同级医院平均20%季度质控科11.2不良事件根因分析（RCA）发生24