肾内科临床诊疗指南

肾内科临床诊疗指南第一章肾内科临床思维总纲1.1诊疗定位肾内科疾病谱广、进展隐匿、并发症凶险，临床核心目标是“早识别、稳延缓、准替代”。任何初诊患者必须同步回答三个问题：①肾功能损伤部位（肾小球/小管-间质/血管/移植肾）；②损伤程度（分期、活动度、可逆性）；③全身合并症对肾脏的二次打击权重。1.2评估路径采用“1+3+7”模式：1份完整病史（含药物、环境、妊娠、遗传）；3项必查组合（尿沉渣镜检+影像+eGFR动态曲线）；7日内的代谢与免疫表型（电解质、酸碱、贫血、骨代谢、营养、炎症、免疫）。凡eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²或尿蛋白>0.5g/24h者，直接进入肾内科标准化随访队列。1.3决策原则可逆因素优先处理：容量、血压、感染、梗阻、药物。慢性化病变以“风险-获益-负担”三维评分选择干预：维度评分≥8分4–7分<4分风险6个月内eGFR下降>25%10–25%<10%获益免疫抑制可逆转≥50%30–50%<30%负担感染/骨髓抑制<10%10–20%>20%评分≥8分启动足量免疫抑制；4–7分个体化减量；<4分以支持为主。第二章原发性肾小球疾病2.1微小病变病（MCD）诊断：突发大量蛋白尿、镜下血尿<10%、血白蛋白<25g/L、肾功正常；电镜足突弥漫融合。治疗：①初发：泼尼松1mg·kg⁻¹·d⁻¹（最大60mg）×8周，后每2周减10%，总疗程6–8个月；②复发：同初发，但第2次复发起加用环孢素A3–5mg·kg⁻¹·d⁻¹维持2年；③频繁复发/激素依赖：利妥昔单抗375mg/m²×1剂，后按B细胞重建决定第2剂。监测：第1、3、6个月查CD19、尿IgG/白蛋白比值，若比值>0.2提示远期复发风险高。2.2膜性肾病（PLA2R阳性）风险分层：指标低危中危高危蛋白尿<4g/24h4–8g>8g或eGFR下降血白蛋白>30g/L25–30g/L<25g/L抗PLA2R抗体<50RU/ml50–150>150低危：RAS抑制剂+他汀+低盐，6个月未缓解再考虑免疫抑制；中高危：激素+环磷酰胺（Ponticelli方案）或钙调磷酸酶抑制剂（CNI）6个月；抗体>150RU/ml且持续阳性，加用利妥昔单抗1g×2剂（第1、15天）。疗效判定：完全缓解（CR）蛋白尿<0.3g；部分缓解（PR）下降>50%且<3.5g；二者均要求血白蛋白>30g/L。2.3IgA肾病（国际IgA-N2021版）病理评分：MEST-C≥3分或T1/T2即启动免疫抑制。一线：甲泼尼龙0.5g/d静脉×3天，续泼尼松0.6mg/kg隔日×6个月；二线：吗替麦考酚酯1.5g/d（亚洲人群）或环磷酰胺1mg/kg（新月体>25%）。支持基石：SGLT2抑制剂达格列净10mg/d，可额外降低35%肾衰风险；限盐<5g/d，目标血压<120/75mmHg。2.4局灶节段性肾小球硬化（FSGS）基因筛查：儿童型首发即送COL4A3/4/5、ACTN4、TRPC6、INF2全外显子；成人型若激素耐药亦推荐。继发性FSGS（病毒、肥胖、肾单位减少）禁用足量激素，以治疗原因为主。原发性FSGS：激素12周无缓解定义为耐药，立即转换CNI（他克莫司谷浓度5–8ng/ml）+低剂量泼尼松≤0.15mg/kg；若6个月仍未PR，考虑血浆置换+利妥昔单抗。第三章继发性肾损害3.1狼疮肾炎（LN）诱导：III/IV±V型用霉酚酸酯（MMF2–3g/d）或低剂量环磷酰胺（Euro-Lupus500mg×6次），联合甲泼尼龙0.5g×3天。维持：MMF1–2g/d或硫唑嘌呤1.5mg/kg，至少3年；若血清学持续阳性（抗dsDNA↑、补体↓），延长维持至5年。妊娠：停用MMF≥6周，换硫唑嘌呤≤2mg/kg，维持羟氯喹200mg/d，妊娠中期可酌情加他克莫司。3.2ANCA相关性血管炎肾损害诱导：甲泼尼龙500mg×3天+环磷酰胺15mg/kg静脉（第1、15、29天）或利妥昔单抗375mg/m²×4周；血浆置换指征：Scr>500μmol/L或肺出血。维持：利妥昔单抗500mg每6个月×2年，或硫唑嘌呤2mg/kg。复发预警：PR3-ANCA滴度>18U/ml且IL-6>20pg/ml，提前4周追加利妥昔单抗。3.3糖尿病肾病（DKD）筛查：T2DM确诊即测UACR、eGFR；若UACR>30mg/g，年度随访≥2次。综合管理目标：项目目标值干预手段证据等级HbA1c6.5–7.0%二甲双胍+SGLT2i+GLP-1RAA血压<120/75mmHgACEI/ARB+非奈利酮A体重减重≥10%司美格鲁肽+饮食BUACR下降≥30%非奈利酮10/20mgAeGFR<30ml/min时二甲双胍停药，RAS抑制剂减量25%，继续SGLT2i至透析前。3.4多发性骨髓瘤肾损害管型肾病确诊：肾活检偏振光下苹果绿双折光；24h尿轻链>1g且κ/λ>100。一线：硼替佐米1.3mg/m²（第1、4、8、11天）+地塞米松20mg+血浆置换×5次；若Scr>354μmol/L，加用达雷妥尤单抗16mg/kg。高钙血症：生理盐水+地舒单抗120mg皮下，禁用唑来膦酸（加重肾衰）。第四章急性肾损伤（AKI）4.1院内AKI预警电子病历嵌入KDIGOAlert：Scr升高≥0.3mg/dl或尿量<0.5ml/kg×6h自动弹窗；ICU采用furosemidestresstest（FST）：呋塞米1mg/kg静推后2h尿量<200ml预测进展至FST-AKI3期，敏感性0.87。4.2容量复苏晶体首选平衡液（Plasma-Lyte），30ml/kg快速补液后，评估被动抬腿试验（PLR）+超声下腔静脉变异度（ΔIVC>18%提示容量反应性）。若MAP<65mmHg，加用去甲肾上腺素0.1μg/kg·min，维持灌注压65–75mmHg。4.3药物肾毒性防控药物替代方案监测指标阈值干预万古霉素利奈唑胺谷浓度>20mg/L减量两性霉素B脂质体Scr↑0.3mg/dl停药24h碘造影剂低渗+生理盐水尿NGAL>150ng/ml加NACN-乙酰半胱氨酸（NAC）1200mg×2次，造影前后各1次；碳酸氢钠无额外获益。4.4肾脏替代治疗（RRT）指征：AEIOU（Acidosis-Electrolyte-Ingestion-Overload-Uremia）任一满足即启动。模式选择：血流动力学不稳选CRRT（剂量20–25ml/kg·h）；可耐受选IHD，每周Kt/V≥1.2。CRRT停机试验：尿量>400ml/24h且FeNa<1%，Scr下降<0.5mg/dl/d，连续12h可试停。第五章慢性肾脏病（CKD）一体化管理5.1营养蛋白摄入：非透析CKD3–5期0.6–0.8g/kg·d，其中≥50%高生物价；合并糖尿病者0.8g/kg·d；透析期1.2g/kg·d。能量30–35kcal/kg·d，糖脂比6:4。磷<800mg/d，使用磷结合剂：血磷>2.1mmol/L首选碳酸镧500mg餐嚼；高钙者换司维拉姆800mg。5.2贫血靶目标Hb100–110g/L；ESA初始剂量达依泊汀α20μg每2周，调整幅度±25%。铁代谢：TSAT<20%或铁蛋白<100ng/ml，静脉铁剂羧基麦芽糖铁500mg×2次，间隔1周。5.3矿物质骨病（CKD-MBD）血PTH：G4期>150pg/ml、G5期>300pg/ml开始治疗；拟钙剂西那卡塞30mg晚服，每4周加量30mg，最大180mg；若持续高PTH>800pg/ml，行甲状旁腺切除+前臂自体移植。5.4酸中毒碳酸氢钠<22mmol/L即口服补碱，0.3–0.5mmol/kg·d分2次，维持24–26mmol/L，可降低50%ESKD风险。第六章透析与移植6.1血液透析（HD）血管通路：首选自体AVF（桡动脉-头静脉），术前超声评估血管内径≥2mm、流量>500ml/min；导管相关菌血症立即拔管+万古霉素+庆大霉素封管。透析充分性：spKt/V≥1.4，尿素清除率URR≥70%；高通透析器β2微球蛋白清除>20ml/min，降低淀粉样变风险。6.2腹膜透析（PD）起始剂量：CAPD4×2L，目标每周总Kt/V≥1.7；超滤不足改用icodextrin7.5%长留腹。腹膜炎：头孢唑啉1g+头孢他啶1g留腹6h，培养阳性按药敏调整；真菌性拔管转HD。6.3肾移植配型：HLA-A/B/DR0–1MM为优；PRA>20%行脱敏（IVIG+利妥昔单抗+血浆置换）。诱导：巴利昔单抗20mg（第0、4天）或兔抗胸腺球蛋白1.5mg/kg×5天。维持：他克莫司+霉酚酸+泼尼松三联，谷浓度5–8ng/ml（1年），其后4–6ng/ml。BK病毒血症>10⁴copies/ml，他克莫司减量25%，霉酚酸换为低剂量西罗莫司。第七章特殊人群与并发症7.1妊娠期CKD生理eGFR上升40%，若孕早期eGFR下降>20%提示高风险；尿蛋白>1g/24h给予低分子肝素抗凝至产后6周；血压用拉贝洛尔、硝苯地平控释片，禁用ACEI/ARB。7.2老年CKD>75岁eGFR<45ml/min避免过度节食，蛋白0.8g/kg·d；肌少症筛查SARC-F≥4分，给予亮氨酸2.5g/d+阻抗训练。7.3高钾血症急症血钾≥6.5mmol/L或ECG呈正弦波：10%葡萄糖酸钙10ml静推3min+胰岛素10U+葡萄糖25g；若2h未<5.5mmol/L，启动低钾透析2K+bath。7.4肾性高血压危象Scr>300μmol/L且舒张压>130mmHg：尼卡地平5mg/h泵入，每15min加2.5mg，最大15mg/h；目标第1小时MAP下降<25%，避免前1h内口服或舌下含服速效硝苯地平。第八章质量与安全指标8.1关键绩效（KPI）指标目标值监测周期责任岗位血透