2025年基层医保服务岗试题及答案

2025年基层医保服务岗试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.按照2025年城乡居民基本医疗保险参保缴费政策规定，对特困人员参加居民医保的个人缴费部分，资助标准为（）A.全额资助B.按90%比例资助C.按80%比例资助D.按50%比例资助2.职工医保门诊共济保障机制下，参保人员在以下哪类医疗机构发生的普通门诊合规费用，统筹基金报销比例最高（）A.三级甲等医院B.二级专科医院C.乡镇卫生院/社区卫生服务中心D.民营三级医院3.2025年我国已实现跨省普通门诊费用直接结算（），参保人员临时外出就医在全国定点医药机构普通门诊购药，无需提前备案即可直接结算。A.备案制B.免申即享C.承诺制D.审核制4.我国当前医保支付方式改革中，DRG的中文全称是（）A.按病种分值付费B.疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费5.医保基金飞行检查的核心检查对象不包括以下哪类主体（）A.定点医疗机构B.定点零售药店C.医保经办机构D.普通参保居民6.以下哪项不属于基层医保服务站（点）的法定工作职责（）A.帮办代办参保登记业务B.代收慢特病资格认定申请材料C.为参保群众开具临床处方D.开展医保政策宣传解读7.按照国家统一规定，城乡居民大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的报销比例比普通参保居民高（）个百分点，且取消封顶线。A.5B.10C.15D.208.参保人员死亡后，其职工医保个人账户剩余资金（）A.自动清零纳入统筹基金B.可以依法继承C.只能由其子女使用D.只能用于支付其医疗费用9.2025年我国城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准不低于每人每年（）元，个人缴费标准同步提高至每人每年380元。A.640B.670C.700D.72010.按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，举报欺诈骗保行为经查实的，最高奖励金额不超过（）万元。A.10B.20C.30D.5011.参保人员中断缴纳职工基本医保费，中断时间不超过（）个月的，补缴后即可正常享受医保待遇，不设待遇等待期。A.1B.3C.6D.1212.医保经办服务“好差评”制度要求，对群众提出的差评事项，经办机构需在（）个工作日内完成核查反馈。A.3B.5C.7D.1013.慢特病门诊待遇资格认定后，有效期原则上不低于（）年，鼓励各地对高血压、糖尿病等慢性病实行长期有效认定。A.1B.2C.3D.514.以下哪类费用可以纳入职工医保个人账户支付范围（）A.参保人配偶在定点药店购买医保目录内药品的自费费用B.参保人购买保健品的费用C.参保人购买日用品的费用D.参保人缴纳物业费的费用15.异地就医直接结算执行的核心原则是（）A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理16.城乡居民医保参保人员在基层定点医疗机构住院的，政策范围内费用报销比例原则上不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%17.医保电子凭证的申领主体是（）A.参保人本人B.参保人所在单位C.基层医保服务站D.定点医疗机构18.DIP支付方式改革中，DIP的核心付费依据是（）A.住院床日数B.病种分值C.患者年龄D.医疗机构等级19.以下哪类人员不属于居民医保参保资助范围（）A.低保边缘家庭成员B.返贫致贫人口C.监测帮扶对象D.有稳定工作的外来务工人员20.基层医保服务站开展帮办代办服务时，以下做法符合规范的是（）A.代为保管参保人的医保电子凭证密码B.未经参保人授权代为办理异地就医备案C.为行动不便的老年人上门采集慢特病认定材料D.代替参保人在申请材料上签字二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.以下人员属于城乡居民基本医疗保险参保资助范围的有（）A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.防止返贫监测帮扶对象2.职工医保个人账户可以用于支付以下哪些费用（）A.参保人本人在定点医疗机构就医的个人负担费用B.参保人配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费C.参保人及其家属在定点药店购买医保目录内医用耗材的自费费用D.参保人购买符合规定的商业健康保险产品3.异地就医直接结算的覆盖范围包括以下哪些待遇类型（）A.普通门诊费用B.慢特病门诊费用C.住院费用D.生育医疗费用4.以下属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A.定点医疗机构串换药品、耗材，将非医保目录项目纳入医保结算B.定点零售药店允许参保人使用个人账户购买保健品、日用品C.参保人转借本人医保电子凭证给他人使用套取医保待遇D.基层医保经办机构工作人员虚构参保人员信息套取医保基金5.基层医保服务站可以为群众提供的便民服务措施包括（）A.延时服务B.周末预约服务C.行动不便群体上门服务D.医保业务帮办代办服务6.以下符合慢特病门诊待遇管理规定的有（）A.参保人员需持慢特病资格凭证在定点医药机构就医购药才可享受待遇B.慢特病门诊费用可以跨省直接结算C.慢特病资格认定可以由基层医保服务站代收申请材料D.高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障待遇无需单独资格认定7.医保基金监管的“两库一平台”包括（）A.基金监管执法人员库B.医疗保障专家库C.医保基金监管信息平台D.定点医药机构库8.职工医保累计缴费达到国家规定年限的，退休后可以享受的医保待遇包括（）A.不再缴纳职工基本医保费B.按规定享受退休人员门诊统筹待遇C.个人账户按月划拨资金D.住院费用报销比例高于在职职工9.以下属于医保经办服务“一网通办”事项的有（）A.城乡居民参保登记B.异地就医备案C.医保缴费记录查询D.医保电子凭证激活10.按照支付方式改革要求，DRG/DIP付费实行的核心原则包括（）A.结余留用B.合理超支分担C.超支全额自付D.结余全额上缴三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员跨省异地普通门诊就医，必须提前办理备案才能享受直接结算待遇。（）2.基层医保服务站可以代行动不便的参保人员保管医保电子凭证和实体社保卡。（）3.定点零售药店可以使用职工医保个人账户售卖医保目录外的保健品、食品等商品。（）4.职工医保参保人员累计缴费达到男满25年、女满20年（含视同缴费年限）的，退休后无需再缴纳基本医保费，按规定享受退休人员医保待遇。（）5.欺诈骗保举报奖励资金可以直接划入举报人的医保个人账户。（）6.城乡居民医保参保人员在乡镇卫生院发生的政策范围内住院费用，报销比例不低于80%。（）7.慢特病资格认定只能向二级以上定点医疗机构申请，基层医保服务站无权受理相关申请。（）8.医保电子凭证仅限参保人本人使用，不得转借、出租给他人。（）9.DRG付费模式下，医疗机构收治患者产生的超出DRG付费标准的费用，全部由医疗机构自行承担。（）10.参保人中断缴纳职工医保3个月以内补缴的，不设待遇等待期，可连续享受医保待遇。（）四、案例分析题（每题15分，共30分）1.案例背景：某县2025年职工医保门诊共济政策规定：在职职工普通门诊统筹起付线为基层医疗机构100元/年，二级医疗机构200元/年，三级医疗机构300元/年，报销比例分别为70%、60%、50%，年度统筹基金最高支付限额为2000元；退休人员起付线分别降低50%，报销比例分别提高10个百分点。参保人赵某（在职，该县职工医保参保人员）2025年以来累计已在基层卫生院门诊报销合规费用300元，2025年10月赵某再次到该县乡镇卫生院门诊就医，发生合规医疗费用1200元。请回答以下问题：（1）赵某本次门诊就医可以报销的统筹基金金额为多少？请写出计算过程。（7分）（2）若赵某为退休人员，本次就医可以报销的统筹基金金额为多少？请写出计算过程。（5分）（3）若赵某本次是到邻省某乡镇卫生院门诊就医，无需备案即可直接结算，请问其待遇享受执行哪个地方的报销比例？（3分）2.案例背景：某乡镇医保服务站工作人员在日常核查中发现，辖区内某村卫生室村医李某，私自留存12名参保村民的社保卡，虚构就诊记录、开具虚假处方，2025年以来累计套取居民医保门诊统筹基金12600元。请回答以下问题：（1）李某的行为属于什么性质？违反了哪些医保监管规定？（6分）（2）基层医保服务站发现该行为后，应该按照什么流程处置？（5分）（3）李某的行为经查实后，会受到哪些处罚？（4分）五、实务操作题（共20分）背景：你是某街道医保服务站的工作人员，当日值班时先后接待3名办事群众：（1）群众1：76岁的独居老人王大爷，患有高血压10年，行动不便，不会使用智能手机，想要申请高血压慢特病门诊待遇，只携带了身份证和近半年的就诊病历，不知道后续流程。（2）群众2：外来务工人员张某，户籍地在外地，现在要辞去当地工作回老家发展，想要查询自己近3年的职工医保缴费记录，打印参保缴费凭证，用于医保关系转移接续。（3）群众3：辖区居民刘某，举报家门口的定点零售药店存在允许参保人使用医保卡刷取洗衣液、食用油等日用品的行为，还提供了现场拍摄的视频证据。请结合基层医保经办服务规范和便民服务要求，逐一说明你会如何处理上述3项业务，确保符合政策规定、群众满意度达标。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：A解析：国家医保局明确规定，特困人员参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口按不低于个人缴费标准80%的比例资助，监测对象按不低于50%的比例资助。2.答案：C解析：职工医保门诊共济政策要求向基层倾斜，基层医疗机构门诊报销比例普遍高于二、三级医院，引导群众基层首诊。3.答案：B解析：2025年全国已实现跨省普通门诊直接结算免申即享，临时外出就医人员无需备案即可在全国定点医药机构直接结算普通门诊、购药费用。4.答案：B解析：DRG即疾病诊断相关分组付费，是按患者疾病严重程度、治疗方法等分组付费的方式；A选项是DIP（按病种分值付费）的表述。5.答案：D解析：医保飞行检查的对象是定点医药机构、医保经办机构、承办大病保险的商业保险机构等，普通参保居民不属于飞行检查的核心对象，其违规行为按日常稽核流程处理。6.答案：C解析：开具临床处方是取得执业医师/执业助理医师资格的医务人员的职责，基层医保服务站无诊疗权限，不得开具处方。7.答案：B解析：国家统一要求，大病保险对困难群体的报销比例比普通居民高10个百分点，起付线降低50%，取消封顶线。8.答案：B解析：《社会保险法》明确规定，职工医保个人账户余额可以依法继承，不会自动清零。9.答案：B解析：2025年居民医保财政补助标准在2024年640元的基础上提高30元，达到每人每年不低于670元，个人缴费同步提高至380元。10.答案：B解析：现行欺诈骗保举报奖励政策规定，最高奖励金额不超过20万元。11.答案：B解析：国家医保局统一规定，职工医保中断缴费不超过3个月的，补缴后不设等待期，连续享受待遇；中断超过3个月的，可设置不超过6个月的等待期。12.答案：A解析：医保“好差评”制度要求，差评事项需在3个工作日内完成核查、反馈，确保群众诉求得到及时响应。13.答案：B解析：慢特病资格认定有效期原则上不低于2年，对高血压、糖尿病等病情稳定的慢性病鼓励实行长期有效认定，减少群众跑腿次数。14.答案：A解析：职工医保个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担费用，不得用于支付保健品、日用品等非医疗支出。15.答案：B解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的三原则，即医保目录按就医地规定执行，报销比例、起付线、封顶线按参保地政策执行，由就医地医保部门负责监管。16.答案：C解析：国家要求居民医保在基层医疗机构住院的政策范围内报销比例不低于80%，引导群众基层就医。17.答案：A解析：医保电子凭证由参保人本人通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等渠道申领，仅限本人使用。18.答案：B解析：DIP即按病种分值付费，核心是根据疾病诊断和手术操作确定病种分值，按分值付费。19.答案：D解析：有稳定工作的外来务工人员应由单位缴纳职工医保，不属于居民医保参保资助范围。20.答案：C解析：基层医保服务站可为行动不便的老年人、残疾人等群体提供上门服务，不得代为保管参保人凭证密码、未经授权办理业务、代替签字。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：特困、低保、返贫致贫人口、监测帮扶对象均属于居民医保参保资助范围，按不同比例给予资助。2.答案：ABCD解析：职工医保个人账户使用范围已扩大至本人及家属的医疗费用负担、家属参保缴费、购买合规商业健康保险等。3.答案：ABCD解析：目前异地就医直接结算已覆盖普通门诊、慢特病门诊、住院、生育医疗费用等全部待遇类型。4.答案：ABCD解析：四类行为均属于欺诈骗取医保基金的行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》处理。5.答案：ABCD解析：四类均为基层医保服务站可以提供的便民服务措施，符合国家医保经办服务规范要求。6.答案：ABCD解析：四类表述均符合慢特病管理规定，“两病”用药保障待遇凭基层医疗机构诊断即可享受，无需单独认定。7.答案：ABC解析：基金监管“两库一平台”指执法人员库、专家库、监管信息平台。8.答案：ABCD解析：职工医保缴满规定年限退休后，无需再缴费，可享受个人账户划拨、门诊统筹、住院报销等全部退休人员医保待遇，报销比例高于在职职工。9.答案：ABCD解析：四类事项均已实现全国医保服务平台“一网通办”，基层医保服务站也可协助办理。10.答案：AB解析：DRG/DIP付费实行“结余留用、合理超支分担”原则，激励医疗机构规范诊疗、控制成本。三、判断题1.答案：×解析：2025年跨省普通门诊直接结算已实现免申即享，无需备案。2.答案：×解析：医保凭证属于参保人个人物品，基层医保服务站不得代为保管，避免信息泄露、盗刷风险。3.答案：×解析：个人账户不得用于支付保健品、日用品等非医疗支出，定点零售药店违反规定的将按欺诈骗保处理。4.答案：√解析：符合国家职工医保缴费年限的统一规定，部分地区年限略有差异，以当地政策为准。5.答案：×解析：举报奖励资金必须发放到举报人本人名下的银行账户，不得划入医保个人账户。6.答案：√解析：符合国家居民医保待遇向基层倾斜的政策要求。7.答案：×解析：基层医保服务站可以代收慢特病认定申请材料，帮办代办，无需群众自行到上级医院申请。8.答案：√解析：医保电子凭证仅限本人使用，转借他人属于欺诈骗保行为。9.答案：×解析：DRG付费实行合理超支分担，超出合理范围的超支部分才由医疗机构承担。10.答案：√解析：符合国家职工医保中断缴费待遇衔接的统一规定。四、案例分析题1.参考答案：（1）计算过程：赵某为在职职工，基层医疗机构年度起付线100元，之前已累计报销300元，说明已超过起付线，年度统筹剩余额度为2000-300=1700元。本次合规费用1200元未超过剩余额度，报销金额=1200×70%=840元。（计算公式正确得4分，结果正确得3分）（2）计算过程：退休人员基层起付线为100×50%=50元，赵某已累计报销300元，已超起付线，报销比例为70%+10%=80%，本次报销金额=1200×80%=960元。（计算公式正确得3分，结果正确得2分）（3）执行参保地（赵某参保的该县）的报销比例，符合异地就医“参保地政策”的核心原则。（3分）2.参考答案：（1）李某行为属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中“定点医药机构不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出”的规定，同时违反了村卫生室定点服务协议的相关约定。（定性正确得2分，列出法规依据得4分）（2）处置流程：①第一时间固定相关证据，包括留存的社保卡、虚假处方、收费记录等；②立即向县级医保行政部门和医保经办机构报告相关情况；③配合县级医保部门开展调查取证，协助联系涉及的参保村民核实情况；④按照县级医保部门的处理意见，暂停该村卫生室的医保结算权限，追回套取的基金；⑤在辖区内开展警示教育，避免同