压力性损伤指南解读及各期压力性损伤的处理

压力性损伤指南解读及各期压力性损伤的处理压力性损伤，作为临床护理中极具挑战性的并发症之一，不仅严重影响患者的生存质量，延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能引发严重的感染导致死亡。随着医疗技术的进步和护理理念的更新，对于压力性损伤的认知已经从传统的“压疮”转变为更为精准和全面的“压力性损伤”体系。最新的国际指南（NPIAP，此前称为NPUAP）对定义、分期及处理原则进行了重大修订，旨在通过更科学的分类和干预手段，降低其发生率与严重程度。以下内容将深度解读压力性损伤的核心指南要点，并针对各期损伤提供详尽、可落地的处理方案。一、指南核心概念深度解读与更新要点在深入具体处理流程之前，必须厘清指南中的核心概念演变。这不仅是术语的更替，更是护理思维从“局部处理”向“全身综合干预”的跨越。1.定义与术语的精准化传统概念中的“压疮”被“压力性损伤”所取代。这一变更的核心在于强调损伤的机制——即压力和/或剪切力，而不仅仅是“疮”这一表象。新的定义明确指出，压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗器械佩戴处或皮肤其他部位的局限性损伤。这一定义的扩展极其重要，它打破了以往认为“只有长期卧床才会生褥疮”的误区，将医疗器械相关性压力性损伤纳入了核心管理范畴。此外，指南明确将“黏膜压力性损伤”单独列出，因为黏膜组织的特性与皮肤不同，无法套用传统的皮肤分期系统。2.压力性损伤的病理生理机制再认识理解机制是有效预防的前提。指南强调，损伤的发生是多种因素共同作用的结果：压力：是主要致病因素。垂直压力导致毛细血管闭塞，组织缺血缺氧。值得注意的是，造成组织损伤的压力往往低于正常的收缩压，尤其是长时间作用于同一部位时，即使压力较小也会导致微循环障碍。剪切力：这种力作用于深层，引起组织相对移位。剪切力对于血管的破坏力极大，因为它能切断血液供应，且这种损伤往往从深部组织开始，向表面蔓延，这解释了为什么有些患者表面皮肤完好，但深层已出现大面积坏死。微环境管理：皮肤过度潮湿（如出汗、大小便失禁）会显著降低皮肤耐受压力的能力，导致浸渍，使皮肤更易受损。摩擦力：摩擦力会去除表皮的保护层，增加皮肤对压力的敏感性。3.风险评估体系的规范化应用指南不再单纯推荐某种量表，而是强调“结构化风险评估”。评估时机：入院后8小时内必须完成首次评估；重症患者转入后即刻评估；病情变化或手术后需重新评估。量表选择：Braden量表是目前公认的预测效度较好的工具，但其局限性在于对ICU患者或脊髓损伤患者的敏感度可能不足。在使用Braden量表时，需重点关注“感知能力”、“潮湿程度”、“活动能力”、“移动能力”、“营养摄取”以及“摩擦力和剪切力”这六个维度。风险分层：评估结果不应仅是一个分数，而应转化为风险等级（低风险、中风险、高风险、极高风险），不同等级对应不同的预防资源投入。例如，极高风险患者不仅需要翻身，还需要使用高规格的动态减压床垫。二、各期压力性损伤的详细临床表现与鉴别为了精准处理，必须首先准确分期。指南将压力性损伤分为1期、2期、3期、4期、不可分期以及深部组织损伤（DTI）。临床实践中，误判分期往往导致错误的治疗方案（例如将深部组织损伤误判为1期而进行按摩，导致灾难性后果）。以下表格详细梳理了各期的关键鉴别点与核心特征：分期类别临床表现特征鉴别诊断要点1期压力性损伤指压不变白红斑。皮肤完整，在骨隆突处或医疗器械佩戴区域出现局部红斑。深色皮肤可能表现为颜色改变或与周围组织不同的质地/温度。需与一过性发红（指压变白）鉴别。需注意深色肤色患者可能无法通过红斑识别，需通过皮温、硬度差异判断。2期压力性损伤部分皮层缺失。表现为真皮层暴露的浅表开放性溃疡。伤口床呈粉红色或红色，无腐肉。也可能表现为完整或破裂的浆液性水疱。需与皮肤撕裂伤、胶带损伤、失禁性皮炎（通常伴有瘙痒、红斑分布不规则）鉴别。深部组织损伤(DTI)局部皮肤完整或非完整，颜色呈深紫色、栗色或充血性水疱。皮下组织可能形成硬结，疼痛感可能剧烈。由于覆盖在表皮上，损伤范围往往难以准确判断。极易被误诊为1期、淤青或血肿。关键区别在于DTI皮温通常升高（或后期降低），且进展迅速，即使迅速干预也可能迅速恶化。3期压力性损伤全层皮肤缺失。可见皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱或肌肉尚未外露。可能有潜行或窦道。需准确评估伤口深度，确认是否未触及骨/肌腱。需注意区分腐肉与坏死组织。4期压力性损伤全层皮肤和组织缺失。直接暴露骨骼、肌腱或肌肉。常有潜行、窦道，极易发生骨髓炎。属于严重并发症，常伴有坏死组织（焦痂、腐肉）覆盖，需探查是否有骨外露。不可分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，损伤基底部被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、黑色或栗色）覆盖。只有当去除足够多的腐肉或焦痂后，才能暴露出真正的基底部，从而确定是3期还是4期。三、各期压力性损伤的详细处理策略与落地执行处理压力性损伤的核心原则是：去除病因、控制感染、促进愈合、缓解疼痛。针对不同分期，处理策略存在本质差异。1.1期压力性损伤的处理：保护与减压1期损伤的目标是防止其发展为2期，此时皮肤屏障功能尚存，但微循环已受损。首要措施：局部减压。立即解除该部位受压。如果可能，避免让患者再次采取导致该部位受压的体位。对于足跟部1期损伤，应使用足跟悬空装置，确保足跟完全不接触床面，而非仅仅垫枕头（枕头可能产生剪切力）。皮肤管理：严禁在红斑处进行按摩。按摩会加重组织缺血，甚至导致皮下组织微出血。应使用pH平衡的皮肤清洁剂温和清洁受累区域，避免使用碱性肥皂。敷料选择：虽然皮肤完整，但建议使用透明膜敷料或水胶体敷料覆盖。透明膜：能够观察局部皮肤颜色变化，同时提供低摩擦的表面，减少剪切力对脆弱皮肤的进一步伤害。水胶体：能够提供闭合环境，促进上皮细胞迁移，同时具有一定的自溶清创作用（虽然1期无坏死组织，但可改善局部微环境）。营养支持：此时即应启动营养筛查，确保蛋白质摄入达标。2.2期压力性损伤的处理：保护上皮与湿性愈合2期损伤涉及真皮层，痛感明显，极易发生感染。处理重点是在保护残存真皮组织的基础上促进上皮爬行。伤口清洗：每次更换敷料时进行清洗。推荐使用生理盐水。避免使用聚维酮碘、双氧水或含氯消毒剂直接冲洗伤口床，因为这些细胞毒性物质会破坏新生的肉芽组织和上皮细胞，延缓愈合。水疱处理：对于完整的小水疱（直径小于0.5cm），应让其自然吸收，避免破坏其作为生物敷料的保护作用。对于大水疱或张力极高的水疱，应在无菌操作下，从低位处穿刺抽吸积液，保留疱皮覆盖创面，以减轻疼痛并预防感染。敷料选择策略：渗出液较少时：优选水胶体敷料。它能提供湿性环境，吸收少量渗液，且不粘连伤口，更换时无痛。渗出液中等或较多时：选用泡沫敷料。泡沫敷料吸湿能力强，且具有良好的透气性，能防止周围皮肤浸渍。伤口较深或有潜行时：可考虑使用藻酸盐填充条填充空腔，外层覆盖泡沫敷料。疼痛管理：2期损伤通常疼痛剧烈。更换敷料时应轻柔，必要时遵医嘱在换药前30分钟给予止痛药物。3.深部组织损伤（DTI）的处理：审慎观察与紧急干预DTI是临床最棘手、变化最快的一期损伤。处理不当可能在数小时内迅速演变为大面积4期损伤。核心策略：此期处理原则与1期截然不同。虽然皮肤可能完整或呈紫色，但深部已坏死。严禁动作：绝对禁止按摩。绝对禁止强行冰敷或热敷（极端温度会加重缺血再灌注损伤）。减压措施：必须立即、彻底地解除所有压力。对于足跟DTI，必须确保足跟悬空。敷料应用：建议使用透明膜敷料严密观察。透明膜能起到“窗口”作用，让护士在不揭开敷料的情况下观察颜色变化范围。如果出现水疱破裂，按2期原则处理。多学科协作：DTI往往提示患者全身状况极差（如休克纠正后、低蛋白血症严重）。此时应立即通知医生，评估是否需要手术切开减压（极少数情况）或加强全身支持治疗。病情告知：由于DTI具有“爆发性”恶化的特点，必须向家属充分告知病情的严重性和不确定性，避免医疗纠纷。4.3期和4期压力性损伤的处理：清创、抗感染与复杂修复3期和4期损伤属于全层缺损，通常伴有大量坏死组织、潜行和窦道，处理复杂，需遵循TIME原则。TTissue（组织处理）：清创是关键。黄色腐肉：可采用自溶性清创（使用水凝胶敷料）或机械性清创（冲洗、擦拭）。黑色焦痂：如果患者血供良好，需进行保守性锐器清创（使用剪刀/镊子分次去除焦痂）；若患者合并糖尿病、血管疾病或血供差，焦痂可能起到生物覆盖作用，此时不应强行清创，需请血管外科评估血运。锐器清创：必须由有资质的医护人员进行，操作时需注意无菌观念，避免损伤血管和肌腱。IInfection（感染控制）：当伤口出现异味、渗出液增多、脓性分泌物或周围红肿热痛时，提示生物膜形成或感染。当伤口出现异味、渗出液增多、脓性分泌物或周围红肿热痛时，提示生物膜形成或感染。应取伤口基底部组织进行细菌培养（而非表面拭子）。应取伤口基底部组织进行细菌培养（而非表面拭子）。局部可使用含银离子敷料（如含银泡沫、含银藻酸盐）来控制细菌负荷。局部可使用含银离子敷料（如含银泡沫、含银藻酸盐）来控制细菌负荷。全身应用抗生素仅当出现全身症状（如发热、败血症）或蜂窝织炎时。全身应用抗生素仅当出现全身症状（如发热、败血症）或蜂窝织炎时。MMoisture（湿度平衡）：此期伤口渗出量大。需根据渗出量选择高吸收性敷料。此期伤口渗出量大。需根据渗出量选择高吸收性敷料。藻酸盐敷料：具有极强的吸湿性，接触渗液后成胶状，适合填充深部窦道和潜行。泡沫敷料：作为二级敷料覆盖，提供吸收和减压功能。负压伤口治疗（NPWT）：对于深达骨面、渗出多、伴有腔隙的3/4期损伤，NPWT是金标准。它能通过负压引流渗出液，减少水肿，促进肉芽组织生长，并拉拢伤口边缘。设置压力通常在-125mmHg左右。EEdge（边缘处理）：若伤口边缘内卷（卷边），需使用水胶体敷料软化边缘，或由医生进行清创，使边缘重新开放，以便上皮迁移。若伤口边缘内卷（卷边），需使用水胶体敷料软化边缘，或由医生进行清创，使边缘重新开放，以便上皮迁移。手术干预：对于长期不愈合、暴露骨骼或肌腱的大面积4期损伤，经保守治疗无效后，需考虑进行皮瓣移植或整形手术修复。5.不可分期压力性损伤的处理：揭开迷雾不可分期的核心在于“覆盖”。处理的第一步是去除覆盖物，明确分期。清创策略：如果焦痂或腐肉牢固附着，且患者血运良好，应开始分次清创。辅助诊断：当难以判断是否累及骨组织时，可借助探针测试（探针能否触及骨）、超声检查甚至MRI来评估骨髓炎风险。具体操作：先对焦痂进行软化（使用水凝胶），待其松动后进行保守性锐器清创。一旦去除覆盖物，露出红黄黑基床，即可重新分期为3期或4期，并按相应分期处理。如果患者生命体征不稳定，暂不进行积极清创，维持焦痂完整，作为天然屏障，直至病情稳定。四、辅助治疗与全身管理：不可忽视的基石除了局部伤口处理，全身状况的改善直接决定了压力性损伤的愈合走向。1.营养支持：修复的原料伤口愈合是高耗能过程。热量需求：卧床患者需约25-30kcal/kg/day，若伤口严重或感染，需增加至30-35kcal/kg/day。蛋白质需求：蛋白质是组织修复的核心。推荐摄入量为1.2-1.5g/kg/day。对于严重负氮平衡患者，可考虑口服营养补充剂（ONS）或肠内营养支持。微量元素与维生素：维生素C：对于胶原蛋白合成至关重要。建议每日补充500-1000mg。锌：缺锌会导致伤口愈合延迟，但长期高剂量补锌会干扰铜代谢，通常建议短期补充（如每日40mg元素锌，持续2周）。水分：保持水化状态，防止皮肤干燥和血容量不足。2.体位摆放与支撑面：持续减压翻身是预防，也是治疗。翻身频率：对于高危患者或已发生损伤的患者，翻身频率不应超过2小时。若使用高级动态减压床垫，可适当延长，但绝不能超过4小时。30度侧卧位：相比于传统的90度侧卧位，30度侧卧位能显著降低骶尾部和股骨大转子处的压力。应交替使用左侧30度、右侧30度、平卧位。避免直接受压：对于已存在的压力性损伤，应尽量使其悬空。例如，使用枕头将臀部损伤区域架起，避免直接接触床面。支撑面选择：高风险/已有损伤：必须使用动态支撑面（如交替压力气垫床）。手术/转运患者：应使用高分子凝胶体位垫，避免局部压强峰值。3.疼痛管理疼痛是压力性损伤患者最常见的症状之一，尤其在换药时。评估：使用数字评分法（NRS）定期评估疼痛。药物干预：遵循WHO三阶梯止痛原则。非药物干预：换药前充分浸泡敷料，使其自然脱落，减少机械性牵拉疼痛；使用水凝胶敷料减轻伤口神经末梢暴露带来的疼痛。五、特殊类型压力性损伤：医疗器械相关性损伤（MDRPI）随着医疗器械的广泛使用，MDRPI占比逐年上升，约占所有压力性损伤的30%以上。特点：形状通常与医疗器械的轮廓一致（如氧气管、面罩、约束带、血氧探头）。这类损伤往往因为医护人员专注于抢救生命而被忽视。预防措施：重新固定：每日检查医疗器械佩戴处的皮肤。不要将面罩或管路固定在同一个位置过久，应轮换固定部位。缓冲减压：在管路下方垫置柔软的泡沫敷料或水胶体敷料，作为缓冲层。松紧适宜：约束带或固定带应能容纳一指，避免过紧造成的局部缺血。处理：原则同上述分期处理。但需注意，若医疗器械必须继续使用（如呼吸机管路），则必须在损伤周围增加更厚的减压垫，并缩短更换敷料的频率，密切监测进展。六、敷料选择的精准决策逻辑面对琳琅满目的敷料，临床护士需掌握基于伤口床评估（TIME原则）的选择逻辑，而非凭经验盲目使用。敷料类型适用场景(伤口床特征)作用机制注意事项透明膜1期损伤；静脉留置针固定；作为二级敷料透气防水，阻隔细菌，观察方便，低摩擦渗出液多时禁用（易积液导致皮肤浸渍）水胶体2期少渗液；1期红斑；黄色腐肉较薄时提供湿性环境，自溶清创，无痛更换感染伤口禁用；周围皮肤脆弱时慎用（撕除可能伤及皮肤）泡沫敷料2-4期中到大量渗液；作为减压垫高吸湿性，透气性好，有一定厚度可减压需根据渗出量选择厚度和更换频率藻酸盐/亲水纤维深部伤口、窦道、潜行；重到极重渗液强吸湿性，成胶状，填充死腔，止血必须配合二级敷料使用；干性伤口禁用水凝胶黑色焦痂/黄色腐肉覆盖；干燥伤口水化坏死组织，提供自溶清创环境渗出液多时禁用（会使周围皮肤过度浸渍）含银离子敷料怀疑局部感染/生物负荷高；异味重广谱抗菌，控制细菌负荷不建议长期使用（一般2-4周），避免耐药性碘伏纱布急性感染期，需快速杀菌强效杀