肝硬化合并肝癌诊疗专家共识（2026版）

肝硬化合并肝癌诊疗专家共识（2026版）1.前言与流行病学特征肝细胞癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，也是导致癌症相关死亡的主要原因。在我国，肝细胞癌的发病背景具有鲜明的特征，绝大多数患者继发于慢性乙型肝炎病毒感染导致的肝硬化。随着抗病毒治疗的普及和生活方式的改变，虽然丙型肝炎相关肝癌有所减少，但代谢相关脂肪性肝病及酒精性肝病导致的肝癌比例呈上升趋势。肝硬化与肝癌的关系密切，肝硬化不仅是肝癌发生的土壤，也是决定肝癌治疗方式选择和预后的关键制约因素。本共识旨在基于当前循证医学证据，结合2026年前后最新的临床研究成果，针对肝硬化合并肝癌这一特殊人群，在筛查、诊断、分期、治疗及全程管理等方面提供规范化的指导建议。与以往版本相比，本版共识更加强调“肝病基础-肿瘤负荷-治疗耐受性”的综合评估，提倡多学科诊疗（MDT）模式下的个体化精准治疗，以平衡肿瘤根治与肝功能储备之间的矛盾，最大程度改善患者生存获益。2.高危人群筛查与监测早期诊断是提高肝硬化合并肝癌患者生存率的关键。对于肝硬化这一极高危人群，必须建立严格的监测机制。2.1监测对象所有确诊为肝硬化的患者，无论病因如何，均应纳入肝癌高危人群监测范围。特别是存在以下特征者风险更高：乙型肝炎肝硬化且病毒载量未控制或存在家族史；丙型肝炎肝硬化；原发性胆汁性胆管炎或原发性硬化性胆管炎导致的肝硬化；非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化；以及有酗酒史的肝硬化患者。2.2监测指标与频率共识建议，对于所有肝硬化患者，应至少每6个月进行一次腹部超声联合血清甲胎蛋白（AFP）检测。超声检查作为一线筛查手段，具有无创、便捷、成本低的优势，但对早期小肝癌（尤其是≤2cm）的灵敏度受操作者经验及肝硬化背景（如肝脏结节样改变）的影响。鉴于影像学技术的进步，本版共识建议，对于超声显示不清、严重肝硬化背景（如再生结节较多）或AFP持续升高的患者，应将增强CT或磁共振成像（MRI）作为补充筛查手段。此外，新型生物标志物如甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（DCP/PIVKA-II）以及基于液体活检的微量循环肿瘤DNA（ctDNA）检测，在超声难以定性时具有重要辅助诊断价值。对于极高危组（如伴有肝癌家族史或确认的早期癌前病变），有条件的单位可将筛查间隔缩短至3个月，或每6个月进行一次增强MRI检查。3.诊断与病理学评估肝硬化合并肝癌的诊断需遵循临床诊断与病理诊断相结合的原则。在具有典型肝癌影像学特征的肝硬化背景下，非侵入性诊断标准已得到广泛认可。3.1影像学诊断标准对于具有肝硬化背景的患者，若肝脏结节直径≥1cm，且在动态增强CT、动态增强MRI或钆塞酸二钠增强MRI（EOB-MRI）中表现出典型的肝癌影像学特征（即动脉期快速、明显强化，门静脉期或延迟期强化廓清），即可临床诊断为肝细胞癌，无需进行病理活检。EOB-MRI在肝硬化背景下的肝癌检出中具有独特优势，其肝胆特异期能够清晰显示肝细胞摄取功能，有助于鉴别再生结节、发育不良结节与早期肝癌。对于多发性结节或影像学表现不典型的结节，推荐使用两种以上的影像学检查进行联合确认。3.2病理诊断病理学诊断是肝癌确诊的“金标准”，尤其适用于影像学表现不典型、或需要进行分子分型指导系统治疗的患者。穿刺活检需注意出血和种植转移的风险，应严格掌握适应证。对于拟行肝移植的患者，若影像学典型，通常不强制要求术前活检，以免导致种植风险影响移植资格。病理报告应包含：肿瘤分化程度（Edmondson-Steiner分级）、微血管侵犯（MVI）情况、卫星灶、以及免疫组化标志物（如HepPar-1、Arg-1、GPC-3等）。此外，本版共识鼓励在病理检测中增加分子标志物检测，如程序性死亡受体-配体1（PD-L1）表达、肿瘤突变负荷（TMB）等，为免疫治疗提供参考。4.肝功能评估与分期系统肝硬化合并肝癌的治疗决策不仅取决于肿瘤的分期，更取决于肝脏的储备功能。忽视肝功能的评估盲目追求肿瘤根治，往往导致术后肝衰竭甚至死亡。4.1肝功能储备评估Child-Pugh分级和终末期肝病模型（MELD）评分是评估肝硬化肝功能最常用的指标。Child-PughA级患者耐受各种抗肿瘤治疗的能力较强；Child-PughB级患者需根据治疗方式的创伤性进行严格筛选，并需进行积极的保肝治疗；Child-PughC级患者通常仅建议对症支持治疗或姑息治疗，不建议进行积极的抗肿瘤干预。除生化指标外，吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）是评估肝脏有效血流灌注和肝细胞摄取功能的敏感指标，对于术前预留肝脏体积的评估至关重要。共识建议，对于半肝以上切除或存在严重肝硬化背景的患者，术前必须进行ICG-R15检测。若ICG-R15<10%，提示肝功能良好，可进行大范围肝切除；若ICG-R15在10%-20%之间，仅允许有限肝切除；若ICG-R15>20%，则不建议进行肝切除术。此外，门静脉高压的评估也是关键指标。若患者存在明显的食管胃底静脉曲张、脾功能亢进（血小板显著降低）或腹水，提示门静脉高压严重，此类患者接受肝切除手术的风险极高，应优先考虑肝移植或非手术治疗。4.2分期系统本共识推荐使用中国肝癌分期（CNLC）与巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）相结合的策略。CNLC分期更符合中国的临床实践，特别是对于介入治疗和系统治疗的指征界定更为细致。在确定肿瘤分期（Tumorstage）的同时，必须明确肝功能状态，形成“Tumor-LiverFunction”双重评估矩阵。5.治疗总则与MDT模式肝硬化合并肝癌的治疗极其复杂，单一学科或单一手段难以达到最佳效果。共识强烈推荐建立多学科诊疗团队（MDT），成员应包括肝脏外科医生、肝内科医生、肿瘤内科医生、介入放射科医生、影像科医生、病理科医生及重症监护医生。MDT讨论应贯穿诊疗全程，重点解决以下核心矛盾：肿瘤的根治性切除与剩余肝脏体积不足的矛盾；局部治疗与肝功能恶化的矛盾；系统治疗获益与药物性肝损伤的矛盾。治疗目标应分层设定：对于早期患者，追求根治性长期生存；对于中期患者，追求延长生存期控制肿瘤进展；对于晚期患者，追求生活质量改善和症状缓解。6.手术治疗肝切除术是早期肝硬化合并肝癌患者获得长期生存的首选方法，但肝硬化背景下的肝切除极具挑战性。6.1手术适应证与禁忌证适应证包括：肝功能Child-PughA级或经治疗好转的B级；ICG-R15在安全范围内；预留肝脏体积（FLV）必须足够，通常要求FLV/标准肝脏体积（SLV）>40%（对于无肝硬化患者可放宽至30%，但肝硬化患者需更严格）；肿瘤可切除且未侵犯主要血管。禁忌证包括：肝功能Child-PughC级；难以纠正的凝血功能障碍；严重的门静脉高压伴出血风险；肿瘤无法获得根治性切除或远处转移。6.2术式选择与微创技术解剖性肝切除有助于彻底清除肿瘤所在肝段的门静脉分支，减少微血管侵犯的风险，符合肿瘤学原则。但对于严重肝硬化患者，非解剖性肝切除（楔形切除）能最大程度保留功能性肝实质，降低术后肝衰竭发生率，应根据术中情况灵活选择。腹腔镜肝切除术和机器人辅助肝切除术已在肝硬化患者中广泛应用。相比开腹手术，微创手术具有创伤小、出血少、术后恢复快、对肝功能干扰小等优势，是2026版共识优先推荐的手术方式。对于位于深部或紧邻大血管的肿瘤，建议在有经验的中心采用杂交手术室技术或导航辅助技术。6.3术中辅助技术术中超声（IOUS）是肝硬化肝癌手术的必备工具，有助于发现术前影像学遗漏的微小卫星灶，确定切除边界，并实时评估血管关系。对于肝硬化程度较重的患者，术中采用阻断入肝血流（Pringle法）时应缩短阻断时间，或采用选择性半肝血流阻断，以减轻余肝缺血再灌注损伤。7.肝移植治疗对于合并严重肝硬化（如Child-PughB/C级）的小肝癌患者，肝移植是唯一能同时根治肿瘤和肝硬化的理想手段。7.1移植标准目前国际通用标准为米兰标准，即单个肿瘤直径≤5cm，或肿瘤数目不超过3个且最大直径≤3cm，无大血管侵犯和肝外转移。符合米兰标准的患者移植后5年生存率可达70%以上。鉴于供体短缺，本共识也认可在部分有经验的移植中心采用扩大标准（如加州标准、杭州标准等）。扩大标准纳入了部分肿瘤负荷稍大但生物学行为较好的患者，但需严格评估，并可能需要结合降期治疗。7.2桥接治疗与等待期管理由于供体等待时间较长，患者在等待期间可能出现肿瘤进展。对于等待时间预计超过6个月的患者，共识建议进行桥接治疗，包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、经动脉化疗栓塞（TACE）或经动脉放射栓塞（TARE）。桥接治疗的目的是控制肿瘤进展，防止患者因肿瘤超出标准而失去移植机会，并不要求达到完全病理缓解。8.局部消融治疗局部消融治疗具有创伤小、恢复快、可重复操作等优点，是肝硬化肝功能储备较差或小肝癌患者的一线治疗方案。8.1适应证适用于：单发肿瘤直径≤3cm（部分中心可放宽至≤5cm）；肿瘤数目≤3个；肝功能Child-PughA或B级；肿瘤位置适宜进针（非紧邻胆囊、膈肌或大血管）。8.2技术选择射频消融（RFA）和微波消融（MWA）是主流技术。MWA具有消融范围大、受血流冷却效应影响小的优势，在血管旁肿瘤消融中更具优势。对于≤2cm的极早期肝癌，消融治疗的疗效与手术切除相当，且对肝功能保护更好，可作为首选。8.3特殊技术对于邻近危险部位（如膈顶、胆囊旁、肠管旁）的肿瘤，常规消融风险高，共识推荐采用以下辅助技术：（1）人工胸/腹水注水技术：分离肿瘤与周围脏器，创造安全消融距离。（2）冷冻消融：利用冰球形成清晰边界，减少对周围组织的损伤，且具有镇痛作用。（3）不可逆电穿孔（纳米刀）：非热能消融，不破坏胶原纤维架构，特别适用于血管旁肿瘤，可保留大血管结构。9.经动脉介入治疗对于无法手术切除的中期肝癌（CNLCIIa、IIb期），经动脉介入治疗是重要手段。9.1经动脉化疗栓塞（TACE）TACE通过栓塞肿瘤供血动脉并输注化疗药物，使肿瘤缺血坏死。对于肝功能Child-PughA级或选择性B级患者，TACE是标准治疗方案。本版共识推荐采用cTACE（常规TACE）与DEB-TACE（载药微球TACE）相结合的策略。DEB-TACE利用微球携带药物，可实现肿瘤局部高浓度持续释药，同时降低全身化疗副作用，疗效在某些亚组中优于cTACE。9.2经动脉放射栓塞（TARE）TARE（如钇-90微球）通过内照射治疗肿瘤。与TACE相比，TARE对肝功能损伤较小，且对于合并门静脉癌栓（PVTT）的患者安全性更高。对于伴有门静脉主干癌栓但肝功能尚可的患者，TARE可作为首选介入方案。9.3联合治疗策略单纯TACE治疗往往难以彻底杀灭肿瘤，且容易导致缺氧诱导血管生成因子上调。共识强烈推荐TACE联合系统治疗（如靶向药物、免疫检查点抑制剂）的中期肝癌治疗模式。多项大型临床研究证实，TACE联合靶向/免疫治疗可显著延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。10.系统抗肿瘤治疗随着药物研发的突破，系统治疗已进入免疫联合靶向时代，显著改善了晚期肝癌患者的预后。10.1一线治疗对于肝功能Child-PughA级或较好的B级（评分7分）的晚期肝癌患者，首选免疫联合靶向治疗方案。（1）阿替利珠单抗（抗PD-L1）联合贝伐珠单抗（抗VEGF）：IMbrave150研究确立了其作为一线标准治疗的地位，显示出显著的生存获益。（2）信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（达伯华）：基于ORIENT-32研究，是中国原研的高效方案。（3）度伐利尤单抗联合替西木单抗（双免疫疗法）：HIMALAYA研究证实其一线疗效，为不适合抗血管生成药物（如有出血风险）的患者提供了新选择。（4）多靶点TKI药物：如仑伐替尼、索拉非尼，对于无法耐受免疫治疗或存在免疫禁忌的患者，仍是重要的治疗手段。10.2二线治疗一线治疗失败后，可根据患者肝功能及既往用药史选择二线方案。包括瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼以及替雷利珠单抗（单药）等。10.3特殊人群用药注意事项肝硬化患者药物代谢动力学发生改变。对于Child-PughB级患者，使用系统抗肿瘤药物需极度谨慎，建议减量或仅在严密监护下使用。Child-PughC级患者不建议使用抗肿瘤药物。此外，需警惕免疫治疗相关的免疫性肝炎，一旦发生转氨酶显著升高，应立即停用免疫药物并给予大剂量糖皮质激素治疗。11.抗病毒及基础肝病治疗在抗肿瘤治疗的同时，绝不能忽视对基础肝病的治疗，这是保障治疗顺利进行、预防肝癌复发的基础。11.1抗病毒治疗对于HBV相关的肝硬化合并肝癌患者，无论HBV-DNA载量高低，在开始抗肿瘤治疗前及治疗过程中，均应尽早启动或继续核苷（酸）类似物（ETV、TDF或TAF）抗病毒治疗。强效、低耐药的抗病毒治疗能够抑制病毒复制，改善肝功能，降低因化疗或免疫治疗导致的病毒再激活风险，并可能降低术后复发率。对于HCV相关的肝硬化患者，若HCV-RNA阳性，应尽早进行直接抗病毒药物（DAA）治疗。根治丙肝后，肝功能常能得到显著改善，为后续抗肿瘤治疗创造机会。11.2保肝与对症支持肝硬化患者常伴有低蛋白血症、凝血功能障碍、腹水及电解质紊乱。在围手术期或放化疗期间，应积极补充白蛋白、血浆，纠正凝血功能，使用保肝药物（如还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁等）减轻药物性肝损伤。对于存在肝性脑病风险的患者，需限制蛋白摄入，保持大便通畅，积极预防感染。12.并发症的处理12.1门静脉高压并发症食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化肝癌患者的主要致死原因。共识建议，对所有确诊患者进行内镜筛查。对于中重度静脉曲张，建议进行一级预防（口服非选择性β受体阻滞剂或内镜下套扎/硬化剂治疗）。若发生急性出血，应首选内镜下止血或三腔二囊管压迫，并给予生长抑素降低门静脉压力。12.2肝性脑病抗肿瘤治疗、感染、消化道出血及便秘均可诱发肝性脑病。治疗以去除诱因、减少氨生成与吸收为主（如乳果糖、拉克替醇），必要时使用支链氨基酸。12.3肝肾综合征肝硬化合并晚期肿瘤容易出现肝肾综合征。治疗重点在于扩充血容量（白蛋白、生理盐水），停用肾毒性药物，必要时使