哮喘合并鼻窦炎管理专家共识（2026版）

哮喘合并鼻窦炎管理专家共识（2026版）前言随着呼吸病学与耳鼻咽喉头颈外科学的深度融合，“同一气道，同一疾病”的理念已成为临床医学界的广泛共识。哮喘与鼻窦炎作为上下气道慢性炎症性疾病中最常见的代表，两者在流行病学、病理生理机制、临床表现及治疗反应上存在着高度的内在联系。临床研究表明，未经有效控制的鼻窦炎往往是哮喘难以控制的重要诱发因素，反之，哮喘的持续存在也会加重鼻窦炎的严重程度。鉴于近年来在气道炎症机制、生物制剂应用及精准医疗领域取得的突破性进展，既往的诊疗策略已无法完全满足当前临床实践的需求。为了进一步规范我国哮喘合并鼻窦炎的诊疗行为，提高临床治愈率，改善患者生活质量，特组织相关领域专家，在循证医学基础上，结合最新临床研究成果，制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构临床医师提供具有前瞻性、可操作性及系统性的指导建议，推动上下气道联合诊疗模式的全面落地。一、流行病学与疾病负担哮喘与鼻窦炎的共病率在全球范围内均处于极高水平。流行病学数据显示，在普通人群中，鼻窦炎的患病率约为10%-15%，而在哮喘患者中，慢性鼻窦炎的患病率则飙升至40%-80%。这种显著的统计学关联提示两者之间并非简单的偶然并存，而是存在紧密的病理耦合。从疾病负担角度看，哮喘合并鼻窦炎患者往往面临更为严峻的医疗挑战。与单纯哮喘患者相比，合并鼻窦炎的患者其急性发作频率显著增加，急诊就医率和住院率分别高出约2倍和1.5倍。同时，由于持续性鼻塞、流涕、嗅觉减退及头痛等症状的困扰，患者的睡眠质量、日常活动能力及心理状态均受到严重损害，导致工作缺勤率升高，医疗经济负担沉重。值得注意的是，儿童与老年人群作为特殊群体，其共病模式具有独特的临床特征，且常伴随药物代谢动力学差异，需引起临床医师的高度重视。二、病理生理机制：上下气道的交互作用1.气道炎症的连续性与一致性解剖学上，上下气道黏膜相延续，上皮结构相似，均由假复层纤毛柱状上皮构成。在病理层面，两者均表现为以嗜酸性粒细胞、Th2淋巴细胞浸润为主的2型炎症反应。炎症介质如白介素-4（IL-4）、白介素-5（IL-5）、白介素-13（IL-13）以及半胱氨酰白三烯等，不仅作用于鼻窦黏膜，亦可通过血液循环或直接吸入作用于下呼吸道，维持全气道的慢性炎症状态。2.鼻-肺反射机制鼻窦内的炎性刺激可通过三叉神经传入中枢，再通过迷走神经传出，引起支气管平滑肌收缩和气道黏液分泌亢进。这种神经反射机制解释了为何鼻窦炎急性发作时常伴随哮喘症状的急剧恶化。此外，鼻窦炎导致的鼻塞迫使患者经口呼吸，丧失了鼻腔对吸入空气的加温、加湿及过滤功能，干冷空气直接进入下气道，直接诱发支气管痉挛。3.炎症因子的“溢出”效应上呼吸道的炎症产物可直接经后鼻滴漏进入下呼吸道，含有细菌毒素、炎性细胞及介质的分泌物直接刺激支气管黏膜，诱发气道高反应性。同时，上气道炎症产生的系统性炎症信号可导致骨髓中炎性前体细胞的释放增加，进一步加剧下气道的炎症负荷。4.微生物菌群失调随着宏基因组测序技术的发展，研究发现哮喘合并鼻窦炎患者存在明显的上呼吸道微生物菌群失调。鼻窦内定植菌（如金黄色葡萄球菌）的代谢产物可通过形成超抗原，非特异性激活大量T细胞，导致哮喘病情持续难治。此外，厌氧菌的增多与气道炎症的严重程度呈正相关，提示微生态调节在未来治疗中的潜在价值。三、临床特征与诊断评估1.临床表现特征哮喘合并鼻窦炎的患者通常表现为上下气道症状的叠加与相互影响。下气道症状：典型表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间或凌晨发作或加重，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染有关。上气道症状：主要包括鼻塞、流涕（多为黏液性或黏脓性）、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。值得注意的是，部分患者（特别是嗜酸性粒细胞性鼻窦炎伴鼻息肉）嗅觉障碍可能为唯一主诉，且常被忽视。共病关联：临床上常观察到“鼻-肺周期”现象，即鼻窦炎症状加重后1-3天内，哮喘症状随之恶化；反之，哮喘急性发作期间，鼻部炎症体征也往往加剧。2.诊断标准与评估工具针对此类患者，应建立上下气道联合评估的诊疗思维。哮喘的诊断：依据全球哮喘防治创议（GINA）指南，需结合临床症状及可变气流受限的客观证据。推荐进行肺功能检查（包括支气管舒张试验或激发试验）、呼出气一氧化氮（FeNO）测定。鼻窦炎的诊断：依据欧洲鼻窦炎鼻息肉意见书（EPOS）标准。主要依据鼻内镜检查和鼻窦CT扫描。鼻内镜检查：是评估鼻腔黏膜形态、鼻息肉性质及范围的金标准。推荐使用Lund-Kennedy评分法对黏膜水肿、分泌物、息肉及瘢痕进行量化评估。鼻窦CT扫描：是评估鼻窦解剖结构及窦腔黏膜病变范围的关键手段。推荐采用Lund-Mackay评分系统，对各组鼻窦的病变严重程度进行量化，该评分与哮喘控制测试（ACT）评分呈显著负相关。3.实验室检查与生物标志物为了实现精准分型与治疗，推荐进行以下生物标志物检测：外周血嗜酸性粒细胞计数：反映全身2型炎症水平，是预测生物制剂疗效及激素依赖性的重要指标。血清总IgE与特异性IgE：用于评估过敏状态及抗IgE治疗的适用性。FeNO：主要反映Th2介导的嗜酸性粒细胞气道炎症，对于指导糖皮质激素治疗具有较高价值。四、治疗策略：上下气道同治原则治疗的核心原则在于“上下气道同治，兼顾疗效与安全”。治疗目标不仅是控制症状，更是要改善气道炎症，降低急性发作风险，修复气道黏膜屏障，并最大程度减少药物副作用。1.药物治疗（1）糖皮质激素糖皮质激素是控制中重度哮喘合并鼻窦炎的基石药物。鼻用糖皮质激素：作为一线治疗方案，INCS如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松等，具有强大的抗炎作用。对于合并鼻息肉的患者，推荐使用大剂量INCS喷雾或滴剂，以改善鼻塞和嗅觉。临床证据表明，INCS的使用可显著降低哮喘急性发作率，减少口服激素用量。吸入性糖皮质激素：是哮喘长期控制的首选药物。对于中重度患者，通常采用ICS联合长效β2受体激动剂（LABA）的复方制剂。口服糖皮质激素：仅用于重度急性发作或难治性病例的短期“冲击”治疗。建议采用“最小有效剂量、最短疗程”原则，并密切监测下丘脑-垂体-肾上腺轴功能及骨密度等副作用。（2）白三烯受体拮抗剂白三烯是哮喘和鼻窦炎发病中的关键炎性介质。孟鲁司特钠等LTRA能有效阻断白三烯的生物学效应，同时缓解上下气道症状。对于阿司匹林耐受性不良（AERD）患者，LTRA是不可或缺的治疗药物，可显著改善鼻塞并减少鼻息肉复发。（3）抗胆碱能药物对于伴有显著鼻涕倒流或咳嗽变异性哮喘的患者，长效抗胆碱能药物（LAMA）如噻托溴铵，可通过抑制迷走神经张力，减少气道黏液分泌，改善通气功能。（4）大环内酯类抗生素对于慢性鼻窦炎合并下呼吸道定植或难治性哮喘患者，低剂量大环内酯类抗生素（如克拉霉素）的长期应用（3个月以上）可通过免疫调节作用（大环内酯效应）改善预后，尤其适用于非嗜酸性粒细胞炎症表型。但需警惕耐药性及肝毒性风险。2.生物制剂治疗随着精准医疗的发展，生物制剂已成为重度难治性哮喘合并鼻窦炎（特别是伴鼻息肉）的革命性治疗手段。根据炎症表型选择靶向药物是关键。抗IgE抗体（奥马珠单抗）：适用于血清总IgE升高且过敏原阳性的中重度过敏性哮喘合并鼻窦炎患者。临床研究显示，其能显著减少哮喘急性发作，缩小鼻息肉体积，改善鼻窦CT评分。抗IL-5/IL-5R抗体（美泊利单抗、贝纳利珠单抗）：适用于血嗜酸性粒细胞显著增高的患者。该类药物能特异性阻断嗜酸性粒细胞的成熟与活化，对重症哮喘和嗜酸性粒细胞性鼻息肉具有双重疗效，显著减少口服激素依赖。抗IL-4R抗体（度普利尤单抗）：作为同时阻断IL-4和IL-13信号通路的生物制剂，度普利尤单抗在2型炎症共病的治疗中表现卓越。多项真实世界研究证实，该药能极快缓解鼻塞症状，促进鼻息肉消退，并大幅提高哮喘控制率，是当前应用前景最广阔的药物之一。抗TSLP抗体（tezepelumab）：作为新型上皮细胞源性炎症因子抑制剂，作用于炎症级联反应的上游，对于非T2高表达型哮喘患者亦有效，为广泛表型的共病患者提供了新选择。3.外科手术治疗当药物治疗失败或出现解剖结构异常、严重并发症时，需考虑手术治疗。功能性鼻内镜手术（FESS）：是治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉的首选术式。通过清除鼻腔鼻窦内的病变组织，开放窦口，改善引流。研究表明，FESS术后不仅鼻部症状缓解，下气道炎症指标（如FeNO、痰嗜酸性粒细胞）也随之下降，肺功能得到改善。手术时机的选择：对于合并重症哮喘的患者，术前需进行充分的哮喘评估与控制，术中需严密监测麻醉风险，术后需继续规范化药物治疗以维持长期疗效。4.辅助治疗与患者管理（1）鼻腔冲洗使用生理盐水或高渗盐水进行鼻腔冲洗，可有效清除鼻腔内的分泌物、变应原及炎性介质，恢复纤毛运动功能。推荐作为所有鼻窦炎患者的基础辅助治疗，每日1-2次。（2）过敏原特异性免疫治疗（AIT）对于明确致敏变应原且无法完全避免的患者，AIT（皮下注射或舌下含服）是唯一可能改变疾病自然进程的对因治疗方法。对于过敏性鼻炎合并哮喘，AIT能显著减少新发过敏原的产生，降低气道高反应性。（3）患者教育与依从性管理提高患者对疾病的认知度是治疗成功的关键。应建立规范的随访制度，指导患者正确掌握吸入装置和鼻喷剂的使用方法，强化用药依从性。推荐使用哮喘控制测试（ACT）和鼻窦炎结果测量（SNOT-22）量表定期评估病情。五、特殊人群的管理1.儿童患者儿童哮喘合并鼻窦炎常伴有腺样体肥大。腺样体作为细菌储藏库，其感染可引发鼻窦炎反复发作及下呼吸道炎症。因此，对于药物治疗无效的患儿，腺样体切除术常能获得显著的临床获益。药物选择上，需充分考虑儿童生长发育特点，优先使用局部用药，慎用全身激素及某些生物制剂。2.妊娠期患者妊娠期哮喘合并鼻窦炎的管理面临巨大挑战。哮喘控制不佳可导致胎儿缺氧、子痫前期等风险；而鼻窦炎引起的严重鼻塞会影响孕妇睡眠及血氧饱和度。治疗原则首选B类药物（如布地奈德、孟鲁司特），避免使用对胎儿有致畸风险的药物（如某些减充血剂、四环素类）。应加强产科与呼吸科、耳鼻喉科的协作监护。3.老年患者老年患者常伴有心血管疾病、骨质疏松、青光眼等合并症。在使用β2受体激动剂时需警惕心血管副作用；使用INCS时需注意监测眼压及骨密度。老年患者多器官功能减退，药物代谢动力学改变，需遵循“小剂量起始、缓慢递增”的用药原则。六、难治性哮喘合并鼻窦炎的评估与处理尽管经过规范的第4级阶梯治疗，仍有部分患者病情难以控制。此类难治性病例需进入多学科诊疗（MDT）流程。1.诊断复核诊断准确性：排除声带功能障碍、支气管扩张、肺栓塞、胃食管反流病（GERD）等模拟哮喘或加重哮喘的疾病。依从性评估：客观评价患者的吸入技术及用药依从性，区分真性与假性难治。表型精准分型：利用生物标志物（血EOS、FeNO、IgE）及组织病理学，明确是否为嗜酸性粒细胞、过敏性或混合表型。2.优化治疗方案生物制剂的精准应用：依据表型特征，足疗程、足剂量尝试生物制剂治疗。若一种生物制剂无效，可考虑转换为靶向不同通路的生物制剂。强化鼻部干预：对于下气道难以控制但上气道病变严重的患者，积极评估FESS手术指征，有时通过解决上气道病灶可打破“恶性循环”，意外获得下气道的良好控制。并发症处理：积极治疗合并的支气管扩张、ABPA（变应性支气管肺曲霉病）或AERD。七、预后与长期随访哮喘合并鼻窦炎作为一种慢性气道疾病，通常需要终身管理。临床缓解并不等于治愈，气道炎症可能持续存在。因此，建立长期随访机制至关重要。随访频率：起始治疗后每2-4周随访一次，病情稳定后每3个月随访一次。监测指标：每次随访应评估哮喘控制水平（ACT评分）、鼻部症状评分（VAS或SNOT-22）、肺功能指标（FEV1、PEF）、药物副作用及生长指标（儿童）。阶梯调整：依据病情变化进行升级或降级治疗。降级治疗应在症状稳定维持3个月后进行，逐步减少药物剂量，寻找最低维持剂量，防止药物过量。八、总结哮喘与鼻窦炎的共病管理是现代呼吸与耳鼻喉科临床实践的重要课题。本共识（2026版）强调以“同一气道”理念为核心，倡导多学科协作诊疗模式。通过精准的炎症表型识别，实施包括药物治疗、生物制剂靶向治疗、外科手术及康复支持在内的综合干预策略，能够有效改善患者预后。未来，随着基因组学、蛋白质组学及影像组学的深入发展，针对哮喘合并鼻窦炎的个体化诊疗方案将更加精准，为患者带来更大的临床获益。附表：哮喘合并鼻窦炎常用药物推荐方案药物类别代表药物适用人群/表型推荐等级主要注意事项鼻用糖皮质激素(INCS)糠酸莫米松、丙酸氟替卡松所有慢性鼻窦炎患者A级推荐长期使用注意鼻出血、黏膜干燥，建议喷药后漱口吸入性糖皮质激素(ICS)布地奈德、氟替卡松所有哮喘控制期患者A级推荐需掌握正确吸入技术，注意口咽部念珠菌感染ICS/LABA复方制剂沙美特罗/氟替卡松、布地奈德/福莫特罗中度及以上哮喘患者A级推荐作为首选控制药物，依从性优于单药联合白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠阿司匹林耐受不良、伴过敏