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文档简介

中耳炎耳鼻喉科门诊病历模板患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]主诉：反复耳痛伴听力下降[X]月。现病史：患者于[具体时长]前无明显诱因出现左耳疼痛，呈间歇性刺痛，程度时轻时重，疼痛有时可放射至同侧头部。同时自觉左耳听力逐渐下降，听声音模糊，在嘈杂环境中尤为明显。期间曾自行使用滴耳液（具体药物不详），症状稍有缓解，但仍反复发作。近[X]天来，耳痛加重，伴有耳部闷胀感，无明显耳鸣及眩晕，无外耳道流脓。既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：否认吸烟、酗酒等不良嗜好，工作环境无明显噪音污染。家族史：家族中无类似耳部疾病患者。体格检查：一般情况：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。耳部检查：双耳廓无畸形，无红肿、压痛。左侧外耳道通畅，皮肤轻度充血，未见明显分泌物。左侧鼓膜充血，标志欠清，光锥消失，鼓膜稍膨隆。右侧鼓膜完整，标志清晰。音叉试验：林纳试验（RT）：左耳气导＞骨导，但气导时间缩短；韦伯试验（WT）：偏向右侧。纯音听力测试：左耳呈传导性听力损失，气导平均听阈约35dBHL，骨导基本正常。辅助检查：血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%。颞骨CT扫描：左侧中耳鼓室、乳突气房内可见密度增高影，黏膜增厚，骨质未见明显破坏。初步诊断：左侧分泌性中耳炎诊断依据：1.患者有反复耳痛、听力下降的症状。2.耳部检查见左侧鼓膜充血、膨隆，标志欠清。3.音叉试验及纯音听力测试提示左耳传导性听力损失。4.颞骨CT显示左侧中耳鼓室、乳突气房内密度增高影。鉴别诊断：1.急性化脓性中耳炎：多有明显的耳部剧痛，鼓膜穿孔后有脓性分泌物，而该患者外耳道无明显分泌物，故可排除。2.梅尼埃病：主要表现为发作性眩晕、耳鸣、听力下降，该患者无眩晕及耳鸣症状，可与之鉴别。3.外耳道疖肿：常有外耳道局限性红肿、疼痛，牵拉耳廓或按压耳屏时疼痛加剧，该患者外耳道无明显疖肿表现，可排除。治疗计划：1.药物治疗：鼻用糖皮质激素：糠酸莫米松鼻喷雾剂，每侧鼻孔2喷，每日1次，减轻鼻咽部黏膜炎症，促进咽鼓管功能恢复。黏液促排剂：桉柠蒎肠溶软胶囊，0.3g，每日3次，促进中耳积液排出。抗生素：若有细菌感染证据，可选用阿莫西林克拉维酸钾片，0.625g，每日3次，连用710天。2.咽鼓管吹张：可采用捏鼻鼓气法或波氏球法进行咽鼓管吹张，每日23次，促进中耳通气。3.观察病情

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