耳鼻喉健康调查问卷

耳鼻喉健康调查问卷个人基本信息问题选项/填写要求您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.18岁以下B.18-30岁C.31-45岁D.46-60岁E.60岁以上您的职业是？A.学生B.企业员工C.公务员D.自由职业者E.退休人员F.其他（请注明）______您所在的地区是？省______市______区/县您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上您的婚姻状况是？A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶耳鼻喉健康认知情况（一）耳鼻喉健康知识了解途径问题选项您主要通过以下哪些途径了解耳鼻喉健康知识？（可多选）A.网络（如健康科普网站、社交媒体等）B.电视、广播等媒体C.医院宣传资料D.医生讲解E.亲友分享F.书籍、杂志（二）对耳鼻喉常见疾病的认知问题选项您知道以下哪些是耳鼻喉常见疾病？（可多选）A.中耳炎B.鼻炎C.咽炎D.扁桃体炎E.耳鸣F.耳聋G.喉炎H.其他（请注明）______您认为以下哪些因素可能导致耳鼻喉疾病？（可多选）A.空气污染B.过度用嗓C.耳部进水D.长期佩戴耳机E.吸烟、饮酒F.过敏G.感冒等上呼吸道感染H.遗传因素I.其他（请注明）______（三）耳鼻喉健康预防意识问题选项您是否关注自己的耳鼻喉健康状况？A.非常关注B.比较关注C.一般关注D.不太关注E.完全不关注您是否会主动采取一些措施预防耳鼻喉疾病？A.经常会B.偶尔会C.很少会D.不会如果您采取预防措施，主要包括哪些？（可多选）A.保持耳鼻喉清洁B.避免长时间处于嘈杂环境C.适度用嗓D.注意饮食均衡E.加强锻炼F.避免接触过敏原G.其他（请注明）______耳鼻喉既往病史情况（一）是否患有耳鼻喉疾病问题选项您过去是否患有过耳鼻喉相关疾病？A.是B.否如果是，您患过以下哪些疾病？（可多选）A.中耳炎B.鼻炎C.鼻窦炎D.咽炎E.扁桃体炎F.耳鸣G.耳聋H.喉炎I.其他（请注明）______（二）疾病治疗情况问题选项/填写要求您患耳鼻喉疾病后通常采取的治疗方式是？（可多选）A.自行购买药物治疗B.去社区医院治疗C.去大型综合医院治疗D.去专科医院治疗E.采用民间偏方治疗F.未进行治疗在就医治疗过程中，您认为目前存在哪些问题？（可多选）A.挂号难B.医疗费用高C.医生态度不好D.检查项目过多E.治疗效果不佳F.其他（请注明）______如果您采用过药物治疗，主要使用的药物类型有哪些？（可多选）A.抗生素B.滴鼻剂C.含漱液D.中成药E.其他（请注明）______（三）疾病复发情况问题选项您患的耳鼻喉疾病是否有复发情况？A.是B.否如果是，复发的频率大概是？A.每年复发多次B.每1-2年复发一次C.每3-5年复发一次D.偶尔复发您认为疾病复发的原因可能是什么？（可多选）A.治疗不彻底B.自身免疫力低下C.生活习惯不良D.接触过敏原E.环境因素影响F.其他（请注明）______当前耳鼻喉健康状况（一）耳部健康状况问题选项您近期是否感觉耳部有不适症状？A.是B.否如果是，具体有哪些不适？（可多选）A.耳痛B.耳鸣C.耳闷D.听力下降E.耳部流脓F.耳部瘙痒G.其他（请注明）______您平时使用耳机的情况如何？A.每天使用超过3小时B.每天使用1-3小时C.每周使用几次，每次不超过1小时D.很少使用您是否有经常掏耳朵的习惯？A.每天都掏B.每周几次C.每月几次D.很少掏（二）鼻部健康状况问题选项您近期是否感觉鼻部有不适症状？A.是B.否如果是，具体有哪些不适？（可多选）A.鼻塞B.流涕（清涕/脓涕）C.打喷嚏D.鼻痒E.嗅觉减退F.鼻出血G.其他（请注明）______您所处的生活和工作环境空气质量如何？A.非常好B.比较好C.一般D.比较差E.非常差您是否有过敏史？如果有，主要对哪些物质过敏？（可多选）A.花粉B.尘螨C.动物毛发D.食物（请注明）______E.其他（请注明）______（三）咽喉健康状况问题选项您近期是否感觉咽喉有不适症状？A.是B.否如果是，具体有哪些不适？（可多选）A.咽痛B.咽干C.咽痒D.咽部异物感E.声音嘶哑F.咳嗽G.其他（请注明）______您平时的用嗓习惯如何？A.经常大声说话或唱歌B.偶尔大声说话或唱歌C.一般正常用嗓D.很少用嗓您是否有吸烟、饮酒的习惯？A.吸烟且饮酒B.只吸烟C.只饮酒D.都不沾如果有吸烟习惯，平均每天吸烟的数量是？A.少于5支B.5-10支C.11-20支D.20支以上如果有饮酒习惯，平均每周饮酒的次数是？A.每天都喝B.每周3-5次C.每周1-2次D.很少喝耳鼻喉健康与生活习惯的关系（一）饮食与耳鼻喉健康问题选项您平时的饮食是否均衡？A.非常均衡，荤素搭配合理B.比较均衡，偶尔会挑食C.一般，饮食种类较单一D.不太均衡，经常吃辛辣、油腻等刺激性食物您是否经常食用辛辣、油腻、刺激性食物？A.每天都吃B.每周几次C.每月几次D.很少吃您认为饮食对耳鼻喉健康有影响吗？A.有很大影响B.有一定影响C.影响不大D.没有影响（二）运动与耳鼻喉健康问题选项您每周的运动频率是？A.每天运动B.每周3-5次C.每周1-2次D.很少运动您认为运动对耳鼻喉健康有帮助吗？A.有很大帮助B.有一定帮助C.帮助不大D.没有帮助（三）睡眠与耳鼻喉健康问题选项您的睡眠质量如何？A.非常好，入睡快且睡眠深B.比较好，偶尔有失眠情况C.一般，睡眠较浅，容易醒来D.比较差，经常失眠您认为睡眠不足会对耳鼻喉健康产生影响吗？A.会，影响很大B.可能会有影响C.影响不大D.不会有影响对耳鼻喉健康服务的需求（一）体检需求问题选项您是否定期进行耳鼻喉体检？A.是，每年至少一次B.是，每2-3年一次C.否，但有体检打算D.否，没有体检打算如果您有体检打算，您希望通过以下哪些方式进行耳鼻喉体检？（可多选）A.去医院体检中心B.社区组织的体检活动C.专业体检机构D.单位组织的体检（二）健康咨询需求问题选项/填写要求您是否有过向医生咨询耳鼻喉健康问题的经历？A.是B.否如果是，您主要通过以下哪些方式咨询？（可多选）A.去医院当面咨询B.电话咨询C.网络在线咨询D.其他（请注明）______您希望获得哪些方面的耳鼻喉健康咨询服务？（可多选）A.疾病预防知识B.疾病治疗方法C.日常保健建议D.饮食、运动与耳鼻喉健康的关系E.其他（请注明）______（三）健康宣传活动需求问题选项您是否参加过耳鼻喉健康宣传活动？A.是B.否如果是，活动形式主要有哪些？（可多选）A.健康讲座B.义诊活动C