护理学基础重点

护理学基础重点

1、医院物理环境正常值：室温保持在18〜22c较为适宜，新生儿及老年病人，室温以保持在22〜24c为住。病

室湿度以50$〜60%为宜，白天病室按理想得强度就是35〜40分贝。

2、护理程序分为五个步骤：护理评估、诊断、计划、实施、评价。

3、护理诊断得陈述方式：问题（P）印护理诊断得名称；相关因素（S）与有关症状与体征⑸

4、分级护理得适用对象：、

病人病情危支，需随①专人24小时严容观察病情。

时观察，以便进行抢救。如②制定护理计划，及时准确地填写特别护理记录单。

严重创伤、大手术后、器③备好急救用品。

官移植等。④做好基础护理，防止并发症。

病人病人危支，需绝①15〜30分钟巡视一次病人，现察病情°

对卧床休息。如大手术后、②制定护理计划，及时准确地）填写特护记录单。

休克、昏迷、瘫痪等。③做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

~病人病人较自，生活①1〜2小时巡视一次病人。

不能自理。如大手术后病②按常规护理。

情稳定者等。③给予必要得生活、心理帮助，满足病人身心需要。

病人病情较轻，生活①每日巡视两次。

基本能自理。如一般慢性②按常规护理。

病、疾病恢复期等。③给予健康指导，满足病人身心需要。

5、掌握卧位得分类与概念,掌握常用卧位得适用范围及要求:

（一）仰卧位

1、去比仰卧位：1昏迷弓仝身麻醉未清谡得在人；2楸管麻醉及券躺穿刺得病人

2、屈膝位：常用于腹部检查、导尿、会阴冲洗

3、中凹位：（休克卧位）常用亍休克病人

头低脚高住：1胎膜早破得产妇，防止脐带脱垂；2下肢或骨盆骨折后行骨牵引求得病人;3严重失血性休

克得病人;4十二指肠引流及胆汁引流得病人;5体位引流得病人，利于肺底部得分泌物向外引流

操作方法:将床屋处得床脚垫高15〜30cm

头高脚地位：1脑水肿得病人，降低颅内压，预防或减轻脑水肿;2颅脑手术后或头部外伤得病人，减轻麻

内出血;3颈椎牵引得病人

（二）侧卧住

1灌肠术、肛门检查与配合胃吱检查等；2长期卧床得病人，侧卧位于平卧住交替，预防压疮；3臀部肌注

（三）半坐卧位

1颜面及颈部手术后，利于减少局部出血;2腹部手术后；3盆腔手术后及盆腔或腹腔有炎症者;4心肺疾患与

叼或困难者；5疾病恢复期

操作方法：先摇起床头支架40'〜50°,再摇起膝下支架。

（四）端坐卧位

心包积液、心力衰弱、支气管喏喘发作得病人

操作方法：床头支架抬高60°〜70°,膝下支架抬高15°〜20°。的前置床总上放一枕。必要时背部盖毛

崔以保暖，加床档防止坠床。

（五）仰卧位

腰背部检杳：腰背部手术及腰背部或臀部有伤口，不能平卧与侧卧仔病人

（六）膝胸卧位

1肛门、直肠、乙状结肠镜检取及治疗得病人；2矫正胎位不正及子宫后倾得病人

（七）极石位

会阴、肛门区域得检查、治疗及手术，产妇分娩

注意保暖与遮挡病人。

6、掌握几个概念：清洁、消毒、灭菌技术、无菌用品、清洁区：

清洁：就是指用物理方法清除物体表面得污垢、尘埃与有机物。

消毒：就是指用物理或化学方法消除或杀灭芽花以外得所有病原微生物。只能将有害微生物得数量减少到不

致病得程度，而不能完全杀灭微生物。也就就是说只对繁殖体有效，不能杀死细菌得芽花，有得只起到抑菌得

作用。

灭菌技术：就是指用物理或化学得方法杀灭全部微生物，包括致病与非致病微生物以及芽花。

无菌用品：经过灭菌处理后，未被污染得物品，称无菌物品。

清洁区：儿未与病人接触，未被病原微生物污染得区域。如医护办公室、治疗室、配餐室库房、值班室等工

作人员使用得场所。

8、掌握化学试剂得使用方法

擦洗法：用标准浓度得消等剂撩状物品表面，达到消毒作用。常用于培壁、厕所、家具等得消毒。

浸泡法:将物品洗净擦干，浸泡在消毒液中，在标准浓度与一定得时间内达到消毒灭菌作用。常用于耐湿不耐

高温物品得消率与灭菌。如刀、剪及某些塑料制品等。

喷雾法:将药液用喷雾器均匀地喷洒，进行空气与物品表面得消毒,在标准浓度与一定时间内达到消毒目得。

熏蒸法:将消毒剂加热或加入文化剂，使消毒液呈气体，在标准浓度与时间内达到消毒灭菌作用。常用q室内

物品、空气、贵重精密仪器、血压计、听诊器及传染病病人用过得票证等

使菌体蛋白凝(1)易挥发需加盖保存，保持浓度木

⑴95%溶液可用于燃烧灭菌。

固变性，对肝炎70%0

⑵70%〜75%溶液可作为消每剂，用

病毒及芽胞无(2)有刺激性，不宜用于粘膜与皮肤

亍皮肤消毒。

效得消毒。

使细菌蛋白就(1)2、5%溶液用于脐带断端得消

(1)刺激性较强，不能用于粘膜得消

商化变性，能杀灭春，20〃后用70%乙等脱碘。

等.

效大部分真菌、芹⑵2%溶液用于皮肤消毒，20〃后，再

(2)皮肤过敏者禁用。

抱月70%乙等脱碘。

破坏细菌胞膜

(1)0、5%〜1、0%溶液用于外科手术

得通透性屏障，(1)皮肤消毒后留有色素，可用水清

及注射部位皮肤消毒，涂擦两次。

使菌体蛋白漏洗。(2)碘伏桶释后稳定性差，宜现

效⑵0、05%用于口腔养膜、烧伤、创伤

出失活。能杀灭用现配。(3)避光密闭保存＜

等涂擦或冲洗。

细菌、病毒

与菌体蛋白质(1)浸泡金属类器械时加入。、5%亚

2%戊二解溶液加入0、3%碳酸氢钠成

反应，使之灭硝酸钠仿腐。

高为2%破性戊二解，用于浸泡器械、内

活；能杀灭细(2)使用前用无菌蒸缁水冲洗。

竟钱,；消毒需10'〜30',灭菌需7h〜

菌、其前、病毒(3)每周过滤一次，每2〜3周更换消

10h

r与芽葩o毒酒一次C

⑴空气消毒加热法：取2〜lOml/n?甲

监溶液+4ml〜20ml水，加热熏蒸，密闭

(1)穿透力弱，熏蒸衣物时要挂起。

使菌体蛋白变6h以上。

(2)温、湿度对消毒效果有明显影

性，酶失去活⑵空气消毒氧化法：取高链酸钾

高响，要求室温在18"C以上，相对湿度

性；能杀灭细ISg/n?倒入盆中+等量水+福尔马林2〜

在70%〜90%。

茵、真菌、芽抱10ml/m3,密闭门窗6h以上。

⑶对人有一定得刺激性，使用时要

与病毒(3)物品消毒氧化法：取40〜60m"m3甲

注意防护。

驻溶液，加入高镒酸钾20〜408/才，放

入甲醛消毒柜中密闭熏蒸6h-12ho

(1)0、2%溶液用于手得消毒，浸泡1〜

(1)易氧化分解而降低杀菌力，宜现

2分钟。

用现配。

使曲体蛋白氧(2)0、2%〜0、5%溶液用于物体表面

(2)浓溶液有腐蚀性与刺激性，配制

高化、死亡；能杀得擦拭或浸泡10'。

时宜戴口罩与橡胶手套。

效灭细菌、芽抱、(3)0、5%溶液用于餐具得消毒，浸泡

(3)对金属有腐蚀性，应贮存于有色

真•菌、病毒30'〜60'。

被埔瓶及阴凉避光处，以防高温引

⑷1%〜2%溶液用于室内空气得消

起爆炸。

本，8ml/m3加热密闭熏蒸30'〜120'。

(1)易燃易爆，且有一定得毒性，必

(1)少量物品可放入丁基橡胶袋中消

须严格执行安全操作程序。

与菌体蛋白结赤；大量物品则放入环氧乙烷灭菌柜

(2)置阴凉通风、无火源、电源开关

合，使酶代谢受月，可自动调节温度、湿度与投药量等

处保存，严禁矍入冰箱中。

高阻而导致死亡；进行消毒灭菌。

(3)贮存温度才40C,以防爆炸。

效能杀灭细菌、真(2)精密仪器、化纤、器械得消毒灭菌

(4)灭菌后得物品，应消除残留环氧

菌、病毒、立克利量为800-T200mg/L,温度为54℃±

乙烷后方可使用。

次体与芽花2℃,相对湿度为60%±10%,时间为

⑸每次消毒时，应进行效果检测及

2、5〜4小时*

评价。

(1)0、5%得漂白粉溶液、0、5%〜1%

(1)水溶液性质不稳定，宜现用现

在水溶液中可氯氮溶液用于餐■具、便器得消毒，浸泡

配。

释放出有效氯，30'。

(2)有腐蚀与漂白作用，不宜用于金

破坏细菌酶得(2)1%〜3%漂白粉溶液、0、5%〜3%

属制品、有色衣物及油漆家具得消

活性而致死亡；得氯氮溶液喷洒或擦拭地面、培壁及物

高毒。

能杀灭各种致品表面。

效(3)五于阴凉、通风、密闭容器内保

病菌、病毒及芽(3)排泄物消赤：干粪5份+漂白粉1

存，以减少有效氯得丧失。

抱份搅匀放置2h;尿液100ml+漂白粉

(4)3天更换一次消毒液

1g放置1h.

就是阳离子表

(1)有吸附作用，会降低消率效果，

面活性剂，能吸(1)0、01%〜0、05%溶液用于创面、

故容器底部不能垫纱布、棉花等。

附带阴电得细拈膜消毒。

(2)对肥(皂、罐、高钙酸钾等阴离子

低黄，破坏其胞(2)0、1%〜0、2%溶液用于皮肤及金

表面活性剂有拮抗作用。

效膜，导致菌体自属器械消年。用于金属器械消库时可浸

(3)对铝制品有破坏作用，禁用铝制

溶死亡；使菌体泡15~30分钟，可加入0、5%亚硝酸

品感:装。

蛋白变性、沉淀的以防腐。

(4)目前已较少使用

死亡

(1)0、02%溶液用于手得消毒，浸泡3(1)有吸附作用，会降低消券效果，

低具有广谱抑菌、分钟。故容器底部不能垫纱布、棉花等。

效杀菌作用(2)0.05%用于创面消毒。(3)0、1%(2)对肥皂、碘、商镁酸钾等阴离子

浮液用于物体表面消毒点面活性剂有拮抗作用

注：高效可杀灭一切微生物。

中效可杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、病毒、不能杀灭芽胞。

低效可杀灭细菌繁殖体、其菌，不能杀灭芽瓶与病毒。

9、掌握无菌技术操作原则，并能熟练操作：

无菌技术操作总得原则就是保持无菌，防止污染。

1.对操作者要求(1)必须衣帽整洁，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。

(2)操作要在视线以内，身体与无菌区域保持一定得距离，手臂须保持在腰部或来面以上。(3)不可面对无菌

区谈笑、咳嗽、打喷嚏。⑷不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。(5)已被污染或疑有污染应立即更换，

重新灭菌。

2.对环境要求(1)操作环境应清洁、宽敞。(2)减少人员流动，且操作前30分钟应停止清扫等工作，以防止

尘埃飞扬。(3)治疗室应每日用紫外线照射一次，每次1小时。

3.无菌物品得放置、有效期

(1)无菌物品与非无菌物品应分开放置，且有明显得标志。

⑵无菌物品应放在清洁、干燥、固定得无菌容器或无菌包内，包布潮湿后应视为污染，不可再用。

⑶无菌容器或包上应注明名称、消毒日期，并按失效日期先后顺序放置，先失效得在前，先用，以免浪费。有

效期：7天

4.无菌物品得存取(1)无菌物品应放在无菌容器或液中保存，不可过久地暴露在空气中。(2)取用无菌物品

必须使用无菌持物钳。(3)未经灭菌得物品不可触及无菌区域。

5.无菌物品得使用(1)一份无菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。

⑵无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为24小时。已取出得物品虽未使用，亦不可再

放回。

10、工作区将划分：

清洁区：凡未与病人接触，未祓病原微生物污染得区域。如医护办公室、治疗室、配餐室库房、值班室等工

作人员使用得场所。

半污染区：凡有可能被病原微生物污染得区域。如住院处、走廊、化脸室等地方。

污染区：凡与病人直接或间接接触，被病原微生物污染得区域。如病房、病人盥洗室等病人经常活动得地方。

11、种类及措施:

隔离措施代表病种

严密隔离霍乱、鼠疫

接触隔离破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染、新生儿脓疱病等。

呼吸道隔离肺结核、流感、流脑、麻疹等。

肠道隔离伤寒、脊髓灰质炎

血液、体液隔离乙型肝炎、梅每、艾滋病等。

保护性膈离如早产儿、严重烧伤病人、白血病、器官移植病人、免疫块陷病人等。

昆生隔离如乙型脑炎.疟疾.斑疹伤寒等

12、冷疗法：1、减轻局部充血与出血2、减轻疼痛3、控制炎症扩散

4、降低体温

热疗法：1、促进浅表炎症消散与局限2、减轻深部组织充血3、嫌解疼痛4、保暖

13、冷疗法得禁忌疵：

1、大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者

2、慢性炎症或深部有化脓性病灶。

3、对冷过敏

4、禁用冷疗部位：枕后、耳廓、阴囊、心前去、腹部、足底

14、热疗得禁忌症：

1、急腹症未明确诊断前，禁用热疗。

2、鼻周围三角区感染化脓时，禁用热疗。

3、儿扭伤、粒伤后48小酎内、出血性疾病患者，均禁用热疔。

4、治疗部位有恶性肿瘤时，不可用热。

5,治疗部位有金属移植物者警用热疗。

6、急性结膜炎、急性出血性结膜炎禁用热疗。

15、掌握体温、脉搏、呼吸、血压得正常值及其评估：

成人体温平均值及正常范围口温，36、3〜37、2C肛温36、5〜37、、7C

腋温36、。〜37、O'C

16、发热临床分级：（口温）低热37、5〜37、9℃中等热38、0〜38、9℃高热39、0~40、9C超

高热41℃以上

17、发热过程三个阶段：

（1）体温上升期特点：产热大于散热。

体温上升形式：一般有骤升与渐升两种脑式。骤升就是指体温迅速上升，在数小时内达到39〜40C或更高。

渐升就是括在数小时内，体次逐渐上升，经数日可达高峰。

临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、有时伴寒战、肌肉酸痛、无力。

⑵高热持续期特点：产热与散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。

临床表现：皮肤潮红而灼热，呼吸增快，心率加快，头痛、头晕，食欲不振，全身不适。

⑶退热期（体温下降期）特点:散热增加，产热趋于正常，体温恢复至正常水平。

体温下降方式：一般有骤退与渐退两种形式。牌退就是指体温在数小时内迅速降至正常，常伴有大汗淋漓。

渐退就是指体温在数日内逐渐降至正常。

临床表现：大量出汗，皮肤潮湿。

此期由于病人大量出汗，体液大量丧失，特别就是对于年老体弱者、有心血管疾患得病人，易出现血压下降、

脉搏细数、四肢厥冷等虚脱休克征象，护理应密切加强观察。

18、发热矣型

稽一热：体温持续在39〜40℃,达数天或数周，24小时波动范围不超过VC,见于肺炎球菌性肺炎、伤

寒。

弛张热：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平，见于败血症。

间歇热：体温骤然升高至39℃以上,持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又

反笑发作，即高热期与无热期交替出现，见于疟疾。

不规则热：发热无一定规虬且持续时间不定,见于流行性感冒、癌性发热。

19、脉搏评估：

1、脉率异常

①心动过速：成人脉率＞100次/分，常见于发热、休克、大出血前期、甲状腺功能亢进等。

②心动过，发：成人脉率V60次/分，常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减低等。

2、节律异常

间歇脉：在一系列正常规则得脉搏中，出现一次提前而较弱得脉搏，其后有一较正常延长得间歇。

脉搏短纯：脉率小于心率，常见于心房纤颤。

洪脉：常见于高热、甲状腺功能兀进等。

丝脉或细脉：常见于心功能不全、休克、大出血等。

奇脉：指吸气时脉将明显减弱或消失，见于心包积液与缩窄性心包炎

20、呼吸评估：正常呼吸得频率就是16〜20次/分

1、频率异常

①呼吸增快：呼吸频率）24次，分。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。

②呼吸减慢：呼吸频率＜10次，分。常见于颅内压增高、麻醉剂、镇静剂服用过量等。

2、深度异常

①深度呼吸（库斯莫尔呼吸）：呼吸深大而有规则。常见于糖尿病阴症酸中毒、尿毒症酸中毒等。

②浅快呼吸：呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。常见于呼吸肌麻痹、某些肺部疾患。

3、节律异常

①潮式呼吸（陈・施氏呼吸）

②间断呼吸（比奥呼吸）

4、声音异常

①蜂鸣样呼吸：吸气时产生一种极高得象蝉鸣样得声响。常见于喉头水肿或异物。

②斛息呼吸：呼吸时发出一种粗大得鼾声。常见于昏迷、呼吸道肿痛等。

21、呼吸困难临床一般分为三类：

吸气费力，吸气时间大

于呼气时间，辅助呼吸

由于上呼吸道部分梗阻，气喉部及毛管疾患，如急性

吸气性呼吸困机收缩增强，出现三凹

流进入不畅，使呼吸肌收缩喉炎、喉头水肿、气管肿

难征（即吸气时胸骨上窝、

增强，肺内负压极度增高病、气管异物等

锁骨上窝、肋间隙出现

凹陷）

呼气性呼吸困呼气费力，呼气时间大下呼吸道部分粳阳，以致于支气管哮喘、慢性阻塞性

难于吸气时■间气流呼出不扬肺气肿等

呼气与吸气均感费力，

混合性呼吸困肺部广泛病变，呼吸面积减重症肺炎、大片肺不张、

呼吸频率增快且表浅，

难少，影响换气功能气胸等

常伴有呼吸音异常

22、血压评估：

1.高血■压指在未服抗高血压药得情况下，成人收缩压2140mmHg与(或)舒张压N90mmHgo

2.低血压指血压低于90/(60~50)mmHg[12/(8~6、65)kPa],表现为脉搏细速、心悸、头晕等。。

3.脉压差得变化

⑴脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉褥关闭不全、动静脉痿、甲状腺功能亢进。

⑵脉压差减小常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰羯。

23、体温过高：

物理降温：若体温未超过39、5℃,给予局部冷疗，即冰袋冷敷头部，以增加传导散热；若体温超过39、5℃,

给予全身冷疗，即酒精擦浴或温水擦浴，使皮肤血管犷张,血循环加速，以达到降温得目得。

24、掌握测量T、P、Bp、R得注意事项：

(一)体温:

1、口温：(1)病人曾进冷热饮食或吸烟或进行面部冷热敷治疗者，密间隔30分钟后再测。

(2)禁忌症：婴幼儿、精神异常、昏迷病人、口腔疾患、行口鼻手术者、张口呼吸者。(3)若不慎

咬破体温计，先清除口腔中好玻璃碑屑，再吞服大量蛋白水(蛋清)或牛奶。因为蛋■白质与汞结合，可延境汞得

吸妆。

2、腋温：(1)适用于嬖儿或其她无法测量口温者。

(2)局部洗浴后，需稍停片刻再测。

(3)禁忌症:腋下有创伤、炎症我.行手术者、肩关节受伤或过度消瘦者。

3、肛温：(1)坐浴、灌肠后应间隔30分钟再测。

(2)躁动病人、婴幼儿测温时，护士应守候在一分，以防体温计折断。

(3)禁忌症：直肠肛门疾患、或行手术者、腹泻、心肌梗塞得病人。

(二)脉搏：

③对于脉稗短结得病人，记录方式:心率/脉率,如100/72次/分。

④偏瘫病人应测其健侧肢体。因为患侧得肌张力减弱，血循环障碍而彩响测量结果。

(三)血压：

(1)定期检查及校对血压计得准确性，以防血压计本身造成得误差<

⑵如需重测血压时，应使水银柱降至零点，等待片刻后再测，必要E寸双侧对照。

⑶需密切现察血压者，应尽量做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

⑷对于偏瘫病人、乳腺癌根治术后病人，应在健侧手臂上测量。若上肢有大面积烧伤、脉管炎、血管吟形

者,应测量下肢血压。

⑸排除彩响血压值得外界因需：

①袖带太窄，需较高得空气压力才能阻断动脉血流，使测得得血压值偏高；袖带太宽，大段面•管受阻，便测得

得血压值偏低。

②袖带太松，使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，使测得得皿压位偏高；袖带太紧，使血管在未充气前

已经受压，致测出得血压值偏低。

③肱动脉得位五高于心脏水工，使测得得血压值偏低；肱动脉得位置低于心脏水平，使测得得血压值偏高。

④读数时视线高于水银柱，则诜数偏低;读数时视线低于水银柱，则读数偏高。

⑤放气速度太慢，使得四肢静凉充血，致舒张压测量值偏高；放气速度太快，则未注意到听诊间隔，影响了血

压测量值得准确性。

⑥血压计得水银量不足，则测律得血压值偏低。

25、缺氧程度得判断：

(1)轻度缺氧血疵：PaO2(kPa)、6,67,Sa02(%)>80无发夕廿，无需给我。

(2)中度低氧血症:Pa02(kPa)4〜6、67,Sa02(%)60*80发绮，呼吸困难，需氧疗。

⑶重度低氮血症:Pa02(kPa)<4,Sa02($)<60显著发绮，呼吸困难，三凹症。就是乳疗得绝对适应证。

26、安全用氧，做好四防，即防火、防热、防油、防震。

27、医院饮食包括基本饮食，:台疗饮食与试险饮食。试脸饮食就是指在特定得时间内，通过对饮食内容得调整

来协助诊断疾病与确保实脸室检查结果正确性得一种饮食。鼻词法就是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流

质食物、水分与药物得方法。

28、鼻饲法插管长度一般为前额发际指标胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处得距离。

确认胃管插入胃内得方法：(1)在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液。(2)置听诊器于患者胃部，快速经胃管

像胃内注入10ml空气，听到气过水声。(3)将胃管末端置于盛水得治疗碗中，无气泡逸出。

29、异常排尿得评估：多尿指24h尿量超过2500ml。少尿指24h尿量少于400ml。无尿或尿闭指24h尿量少

于100ml或12h内无尿液产生者。

膀胱剌激征.表现为尿频、尿急、尿病□

尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。尿失禁。

30、常用防腐剂及用法

甲醛（1）作用：防腐与固定尿中有机成分。（2）用法：每30ml尿液加40%甲解液1滴。

浓盐酸（1）作用：保持尿液在酸性环境中，防止尿中激素被氧化。⑵用法：24h尿中共加5〜10ml。甲末⑴作

用：保持尿液中得化学成分不变。常用作尿蛋白定量、尿糖定量检查。（2）用法：第一次尿液倒入后，每100ml

尿液加0、5%〜1%甲茶2ml,使之形成薄膜覆盖于尿液表面，防止细菌污染。如果测定尿中钠、钾、氯、肌肝、

肌酸等则需加10ml,

31、大量不保留灌