医学26年：肺通气灌注扫描解读 查房课件

1.肺通气灌注扫描的基础认知与操作规范演讲人2026-05-02

CONTENTS肺通气灌注扫描的基础认知与操作规范正常肺通气灌注扫描的标准化解读异常肺通气灌注扫描的分类解读与临床鉴别肺通气灌注扫描的临床价值与局限性肺通气灌注扫描报告书写实操要点查房总结与答疑目录

医学26年：肺通气灌注扫描解读查房课件各位同仁，大家上午好。今天咱们的教学查房主题是《医学26年：肺通气灌注扫描解读》，我从1997年进入临床至今，已经走过了26个年头，经手过的肺通气灌注扫描（以下简称V/Q扫描）病例少说也有一千二百余例，从最初对着PIOPED标准死记硬背，到后来结合临床病例不断打磨解读思路，这个检查早已成为我临床工作中不可或缺的诊断工具。今天我就结合自己的临床见闻，从基础认知、正常解读、异常鉴别、临床应用到报告书写，给大家做一次全面的梳理，希望能帮大家理清V/Q扫描解读的核心思路。01ONE肺通气灌注扫描的基础认知与操作规范

1核心原理与临床定位咱们搞临床的都清楚，肺栓塞的核心病理改变是肺动脉被栓子堵塞，导致对应肺段的血流灌注中断，而通气功能往往不受影响。V/Q扫描正是基于这一原理，通过分别显像肺的通气功能和灌注功能，对比两者的匹配状态来判断肺动脉通畅性：当灌注相出现局灶性缺损、而通气相无对应缺损时，也就是我们常说的“不匹配缺损”，高度提示肺栓塞。从临床定位来说，V/Q扫描是肺栓塞诊断的核心手段之一，尤其适用于孕妇、肾功能不全等无法接受CT肺动脉造影（CTPA）的人群，同时也是评估肺栓塞累及范围、随访治疗效果的重要工具。我刚接触这个检查时，很多年轻医生觉得“不就是拍个片”，直到跟着上级医生查房遇到误诊病例，才明白准确解读的核心在于对原理的深度理解。

2检查前准备的细节要点很多时候检查结果不准确，都是因为准备不到位，我给大家梳理几个容易忽略的细节：第一，过敏史问询：虽然放射性显像剂的过敏发生率不足0.1%，但仍需询问患者对锝标记物、气溶胶的过敏史，尤其是有过敏性哮喘病史的患者，需提前备好急救药品。第二，患者宣教：必须清晰告知检查流程：通气相需要吸入放射性气溶胶，配合憋气10秒以上；灌注相静脉注射微球后需保持平卧不动。我曾经遇到过一个紧张的年轻患者，憋气仅3秒就放弃了，导致通气相出现多处模糊斑片状浓聚，不得不重新扫描，耽误了患者的检查时间。第三，特殊人群调整：孕妇需提前告知辐射剂量（仅为胸部CT的1/10）并签署知情同意书；肾功能不全患者需适当降低99mTc-MAA的注射剂量，避免加重肾脏负担。第四，停用影响通气的药物：比如短效支气管扩张剂需提前4小时停用，避免影响通气相图像质量。

3标准化操作流程V/Q扫描分为两步，缺一不可：第一步是通气相扫描：患者取仰卧位，连接带有放射性气溶胶（通常为99mTc-DTPA）的面罩，待患者平稳呼吸3-5分钟后，启动探测器采集图像，采集范围覆盖全肺尖至肺底，常规采集前后位、后前位、侧位三个体位，确保无遗漏肺段。第二步是灌注相扫描：静脉注射99mTc-MAA微球（直径10-30μm，可嵌顿于肺毛细血管前动脉），待注射完成后10分钟启动采集，采集体位与通气相保持一致，确保两次图像的解剖位置完全匹配。02ONE正常肺通气灌注扫描的标准化解读

正常肺通气灌注扫描的标准化解读正常V/Q扫描的解读核心是“匹配性正常”，咱们先从肺段解剖基础入手，这是精准定位的前提。

1肺段解剖的记忆要点咱们临床常用的肺段划分是Boyer分区法：右肺共10段，上叶3段（尖段、后段、前段）、中叶2段（外侧段、内侧段）、下叶5段（背段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段）；左肺共8段，上叶4段（尖后段、前段、上舌段、下舌段）、下叶4段（背段、前内基底段、外基底段、后基底段）。我刚入行时用了一个口诀记：“右十左八，上三下五，左四右八”，大家可以根据自己的习惯记忆，核心是必须精准对应每个肺段的位置，不能只说“右肺有缺损”，必须明确到具体肺段。

2通气相正常表现通气相的放射性分布应与气道解剖完全匹配：中央气道（气管、主支气管）可见轻度放射性浓聚，周围肺野的放射性分布均匀，无局灶性缺损或浓聚。正常情况下，肺尖部的通气量略低于肺底，属于生理差异，无需过度解读。如果患者配合不佳，通气相可能出现斑片状浓聚，这时候需要重新扫描确认。

3灌注相正常表现灌注相的放射性分布应与肺动脉血流分布一致：每个肺段的放射性浓聚程度与该肺段的血流量成正比，肺尖部因重力因素血流量略低，属于正常生理表现。正常灌注相无任何局灶性缺损或浓聚，所有肺段的放射性分布均匀对称。

4匹配性正常的核心判断标准通气相和灌注相的所有异常（包括生理性差异）完全一致，也就是“匹配性正常”，这是正常V/Q扫描的最终判定标准。如果出现通气相和灌注相的异常区域不一致，就属于异常扫描，需要进一步分析。03ONE异常肺通气灌注扫描的分类解读与临床鉴别

异常肺通气灌注扫描的分类解读与临床鉴别这部分是本次查房的重点，也是临床中最容易出错的地方，我结合自己26年的临床经验，给大家分模块讲解。

1肺栓塞诊断的金标准分级：PIOPED体系PIOPED（肺栓塞诊断研究）标准是全球临床通用的V/Q扫描分级体系，咱们必须牢牢掌握：

1肺栓塞诊断的金标准分级：PIOPED体系1.1高度可能满足以下任意一条：①≥2个大的肺段不匹配缺损（缺损范围≥肺段的75%）；②≥4个中等大小的肺段不匹配缺损（缺损范围25%-75%）。此时肺栓塞的概率≥80%，是临床紧急干预的指征。我曾经遇到过一个68岁的股骨骨折术后患者，突发胸闷憋气，D-二聚体2.8mg/L，V/Q扫描显示右肺上叶后段、左肺下叶背段2个大的不匹配缺损，按照高度可能立即启动溶栓治疗，患者后续复查CTPA证实了两处段级肺栓塞，预后良好。

1肺栓塞诊断的金标准分级：PIOPED体系1.2中度可能满足以下任意一条：①1个大的肺段不匹配缺损；②2-3个中等大小的肺段不匹配缺损。此时肺栓塞的概率在20%-80%之间，需要结合临床病史、D-二聚体进一步评估。

1肺栓塞诊断的金标准分级：PIOPED体系1.3低度可能满足以下任意一条：①<2个中等大小的肺段不匹配缺损；②存在匹配性异常（如肺炎、COPD导致的缺损）；③少量胸腔积液导致的灌注缺损。此时肺栓塞的概率<20%，通常无需紧急抗凝治疗。

1肺栓塞诊断的金标准分级：PIOPED体系1.4正常扫描无任何局灶性缺损或浓聚，肺栓塞的概率<3%，基本可以排除肺栓塞。

2肺栓塞典型异常：不匹配缺损不匹配缺损是肺栓塞的特异性表现，也就是“通气正常、灌注缺损”，咱们可以用一个通俗的比喻理解：就像家里的水管，水龙头开着（通气正常），但水管被堵了（灌注不足），血液无法到达对应肺段。根据缺损的范围，可分为段级、亚段级缺损，亚段级缺损的解读需要结合临床病史，因为PIOPED体系对亚段缺损的敏感性较低，仅为50%左右。

3非肺栓塞性异常：匹配性缺损这部分是我们最容易混淆的地方，匹配性缺损指的是“通气相和灌注相的异常区域完全一致”，常见于以下几种疾病：

3非肺栓塞性异常：匹配性缺损3.1慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD患者的小气道阻塞导致通气不足，进而引发灌注不足，V/Q扫描表现为弥漫性、不均匀的匹配性缺损，通常双侧对称，结合患者的慢性咳嗽、咳痰病史可以鉴别。我曾经有个72岁的慢阻肺急性加重患者，V/Q扫描显示多发斑片状匹配性缺损，当时年轻医生误以为是肺栓塞，后来复查CTPA仅提示肺部感染，排除了肺栓塞。

3非肺栓塞性异常：匹配性缺损3.2肺部感染肺炎患者的肺泡炎症导致通气不足，同时炎症区域的血管通透性增加，灌注量下降，V/Q扫描表现为与肺炎影像学范围一致的匹配性缺损，结合胸片、血常规可以明确诊断。

3非肺栓塞性异常：匹配性缺损3.3胸腔积液胸腔积液压迫肺组织，导致通气和灌注都不足，V/Q扫描表现为受累肺叶的匹配性缺损，抽液后复查图像可完全恢复正常。

3非肺栓塞性异常：匹配性缺损3.4其他少见疾病比如放射性肺炎、肺结节病、肺动脉高压等，均表现为匹配性缺损，结合临床病史和其他检查可以逐一鉴别。

4容易误诊的特殊情况第一，孤立性肺灌注缺损：比如肺肿瘤压迫肺动脉，也会出现不匹配缺损，但结合胸部CT可以发现肿瘤病灶，排除肺栓塞；第二，单侧肺灌注减少：比如先天性肺动脉发育不良，表现为单侧肺野灌注普遍减少，无局灶性缺损，结合病史可以鉴别。04ONE肺通气灌注扫描的临床价值与局限性

肺通气灌注扫描的临床价值与局限性任何检查都有其适用范围和局限性，咱们必须清晰掌握V/Q扫描的优势和不足。

1核心临床价值1.1特殊人群的首选检查对于孕妇、肾功能不全、造影剂过敏的患者，V/Q扫描无需造影剂、辐射剂量低，是肺栓塞诊断的首选手段。我在产科会诊时，遇到过3例产后疑似肺栓塞的孕妇，当时CTPA的辐射对胎儿存在潜在风险，最终通过V/Q扫描明确诊断，其中1例为高度可能，及时启动抗凝治疗，母婴均平安出院。

1核心临床价值1.2评估肺栓塞累及范围V/Q扫描可以精准显示肺栓塞的累及节段，帮助临床医生判断病情严重程度：段级肺栓塞通常需要抗凝治疗，而亚段级肺栓塞可根据患者情况选择抗凝或观察。

1核心临床价值1.3随访评估治疗效果对于已经确诊肺栓塞的患者，V/Q扫描可以定期随访评估缺损的恢复情况，判断抗凝治疗是否有效。比如我随访过的1例急性肺栓塞患者，抗凝治疗2周后复查V/Q扫描，原来的多发不匹配缺损明显缩小，提示治疗有效。

2不可忽视的局限性2.1亚段肺栓塞敏感性低PIOPED研究显示，V/Q扫描对段以上肺栓塞的敏感性为80%左右，但对亚段肺栓塞的敏感性仅为50%左右，因此如果临床高度怀疑亚段肺栓塞，建议联合CTPA检查。

2不可忽视的局限性2.2基础肺病患者假阳性率高COPD、肺炎、哮喘等患者的V/Q扫描假阳性率可达30%以上，此时必须结合临床病史、D-二聚体、CTPA等综合判断。

2不可忽视的局限性2.3辐射暴露风险虽然V/Q扫描的辐射剂量仅为胸部CT的1/10，但仍存在一定的辐射风险，儿童、孕妇需谨慎使用，必要时可选择下肢静脉超声、D-二聚体等替代检查。

2不可忽视的局限性2.4操作依赖患者配合如果患者无法配合憋气或保持平卧，会导致图像质量下降，需要重新扫描，耽误诊断时间。05ONE肺通气灌注扫描报告书写实操要点

肺通气灌注扫描报告书写实操要点一份规范的V/Q扫描报告是临床医生做出正确诊断的关键，我给大家梳理一下书写规范：

1基本信息模块必须包含患者姓名、性别、年龄、住院号、检查时间、检查部位、申请科室等基本信息，避免出现张冠李戴的情况。

2检查前情况描述需记录患者的配合度、过敏史、特殊用药情况，比如“患者配合憋气，通气相图像质量良好”或“患者憋气不佳，通气相部分区域模糊，建议必要时复查”。

3影像表现描述必须精准描述通气相和灌注相的异常区域，包括位置、大小、范围、匹配性，比如“灌注相显示右肺上叶前段、左肺下叶背段可见亚段性不匹配缺损，其余肺野放射性分布均匀；通气相未见对应缺损，匹配性异常”。

4分级诊断严格按照PIOPED体系进行分级，比如“根据PIOPED标准，本次V/Q扫描提示肺栓塞中度可能”或“本次V/Q扫描提示匹配性异常，考虑肺部感染所致，肺栓塞低度可能”。

5临床建议需给出针对性的建议，比如“建议结合D-二聚体、CTPA进一步评估”或“建议抗凝治疗后2周复查V/Q扫描评估疗效”。

6签名与日期报告末尾需签署检查医生姓名、报告日期，明确法律责任。我曾经看过一个年轻医生写的报告，仅写了“双肺多发不匹配缺损”，没有标注具体肺段和分级，导致临床医生无法判断病情严重程度，后来我让他补充了具体肺段和PIOPED分级，临床医生很快就制定了治疗方案，可见报告书写的规范性至关重要。06ONE查房总结与答疑

1核心内容回顾今天我们从V/Q扫描的基础原理、操作规范、正常解读、异常鉴别、临床价值到报告书写，做了全面的梳理，核心要点可以总结为三点：第一，V/Q扫描的核心是评估通气-灌注的匹配性，不匹配缺损是肺栓塞的特异性表现；第二，PIOPED分级是解读的核心依据，必须结合临床病史综合判断；第三，V/Q扫描是肺栓塞诊断的重要工具，但并非万能，需联合其他检查提升诊断准确性。

2从医26年的临床感悟我从医26年，见过很多因为V/Q