医学26年：CKD筛查与早诊早治 查房课件

202XLOGO1CKD的疾病负担与早诊早治的必要性演讲人2026-05-0201.02.03.04.05.目录CKD的疾病负担与早诊早治的必要性CKD筛查的规范实施CKD的早期诊断与危险分层CKD的早期规范化治疗CKD早诊早治后的长期随访管理医学26年：CKD筛查与早诊早治查房课件各位带教老师、规培医师、进修医师大家好，今天我们查房围绕慢性肾脏病（CKD）的筛查与早诊早治展开讨论。我从医26年一直在肾内科临床一线工作，亲眼看着我们科室透析中心从最初27台透析机，扩展到现在126台仍然一床难求，其中超过六成终末期肾病患者，如果能在早期发现、规范干预，完全可以晚10年甚至终身不进展到透析阶段。今天我们就从临床实际出发，系统梳理CKD筛查与早诊早治的全流程规范要点。01CKD的疾病负担与早诊早治的必要性1我国CKD的流行病学现状根据近年全国慢性肾脏病流调数据，我国成人CKD患病率约为10.8%，据此估算患病人数超过1亿，而人群知晓率仅为12.5%，早期诊断率不足15%，最终约2%~3%的患者会进展至终末期肾病，需要肾脏替代治疗，不仅给个人和家庭带来灾难性的经济负担，也消耗了大量有限的医疗资源。我刚参加工作时，临床上遇到的终末期肾病患者多是60岁以上的老年人，近年我们收住的住院患者中，30~40岁的CKD3期及以上患者占比从10%升到了35%，年轻化趋势非常明显，更凸显了早筛早治的紧迫性。2我国CKD早诊早治滞后的核心原因2.1疾病本身的隐匿性CKD1~2期患者绝大多数没有特异性的临床症状，部分患者仅表现为轻度乏力、腰酸、夜尿增多，很容易被误认为是劳累、亚健康，不会主动就诊。我上个月刚收住的一位42岁男性IgA肾病患者，发现双下肢凹陷性水肿才来就诊，检查已经到CKD3期，肾穿刺提示肾小球硬化比例达32%，追问病史，他近5年单位体检都主动放弃了尿常规检查，从来不知道自己肾脏有问题，这种病例我们临床上几乎每周都会遇到，非常可惜。2我国CKD早诊早治滞后的核心原因2.2人群认知不足多数人群的体检意识集中在心脑血管疾病、肿瘤等病种，对肾脏病的筛查认知严重不足，甚至很多人存在“没有腰痛腰酸就是肾脏健康”的错误认知，完全不了解早期肾病没有痛感的特点，主动筛查的意愿极低。2我国CKD早诊早治滞后的核心原因2.3基层医疗筛查不规范目前部分基层医疗机构的体检项目中，仍然存在不常规开展尿白蛋白/肌酐比值（ACR）检查、仅以血肌酐参考值范围判断肾功能、不常规计算估算肾小球滤过率（eGFR）的问题，很多已经出现早期肾损伤的患者被误认为肾功能正常，错过了干预的最佳时机，这也是我们基层会诊中最常遇到的核心问题。梳理完CKD早诊早治的必要性和现存问题，接下来我们具体谈谈临床中CKD筛查应该怎么规范开展。02CKD筛查的规范实施CKD筛查的规范实施CKD筛查不需要全人群过度频繁筛查，但对高危人群必须做到应筛尽筛，核心是精准识别高危人群、规范选择筛查项目。1明确筛查对象，优先覆盖高危人群1.1代谢性疾病高危人群包括确诊糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、肥胖（BMI≥28kg/m²）的患者，这类人群是我国目前CKD的最高发人群，占新发CKD的60%以上。我有一位随访了18年的高血压患者，确诊高血压后我坚持让他每年查尿ACR，第7年发现微量白蛋白尿，及时调整降压方案加用了RAAS阻断剂，现在已经68岁，肾功能仍然保持在正常范围，完全不影响正常生活，这就是早期筛查的意义。1明确筛查对象，优先覆盖高危人群1.2存在肾损伤暴露因素的人群包括长期服用肾毒性药物（非甾体类解热镇痛药、氨基糖苷类抗生素、不明成分偏方、减肥药、保健品）的人群，长期接触有机溶剂、重金属等毒物的职业人群，既往有急性肾损伤病史的人群，都属于CKD高危人群，需要规律筛查。1明确筛查对象，优先覆盖高危人群1.3遗传与家族史高危人群有CKD家族史、遗传性肾脏病家族史（如常染色体显性多囊肾、Alport综合征）的人群，属于CKD极高危人群，需要从青年时期就开始规律筛查，做到早发现、早干预。1明确筛查对象，优先覆盖高危人群1.4其他高危人群年龄≥65岁的老年人，患有自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等）的人群，都是CKD筛查的重点对象。2规范筛查项目，纠正临床常见误区2.1基础筛查四项所有筛查对象都需要完成这四项核心检查：①尿常规+尿沉渣镜检：初步判断有无血尿、蛋白尿；②尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：这是发现早期肾损伤的核心项目，灵敏度远高于尿常规，很多早期糖尿病肾病、高血压肾病仅表现为微量白蛋白尿，尿常规蛋白可以是阴性，我曾经遇到一位糖尿病病史6年的患者，单位体检尿常规蛋白阴性，就认为肾脏没事，来我这里查ACR已经达到32mg/mmol，已经属于临床白蛋白尿，及时干预后才没有快速进展，这个误区必须牢记；③血清肌酐+eGFR计算：不能仅以化验单提供的血肌酐正常范围判断肾功能，必须结合年龄、性别、体重计算eGFR，年轻肌肉发达的患者，eGFR降到60ml/min/1.73m²时，血肌酐往往还在化验单的“正常范围”内，非常容易漏诊；④肾脏超声：观察肾脏大小、结构，排除占位、结石、先天性异常、肾动脉狭窄等病变。2规范筛查项目，纠正临床常见误区2.2针对性强化筛查基础筛查发现异常后，根据患者的可疑病因进一步完善检查，比如怀疑自身免疫性肾病完善自身抗体、补体检查，怀疑浆细胞病相关肾病完善血清免疫固定电泳、血尿轻链检查，怀疑遗传性肾病完善基因检测等。2规范筛查项目，纠正临床常见误区2.3筛查频率的规范一般人群每1~2年筛查1次，高危人群每年至少筛查1次，已经发现轻度肾损伤的患者每半年筛查1次。规范筛查发现异常后，接下来就是早期诊断与危险分层，这是指导后续早治的核心依据。03CKD的早期诊断与危险分层1明确CKD的诊断标准目前我们通用的是KDIGO2012年更新的诊断标准：任何原因导致的肾损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管病变导致的电解质异常、病理异常、影像学结构异常、肾移植术后）持续超过3个月，或eGFR＜60ml/min/1.73m²持续超过3个月，满足任意一项即可诊断CKD。这里要纠正一个临床常见误区：很多人认为只有血肌酐升高才是CKD，实际上只要肾损伤持续超过3个月，即使eGFR正常，也属于CKD1期，比如单纯性镜下血尿、持续微量白蛋白尿，都符合CKD诊断，需要长期随访。2早期CKD的鉴别诊断思路2.1首先排除一过性异常很多生理因素会导致尿常规、肾功能的一过性异常，比如剧烈运动、发热、长时间站立、大量摄入蛋白都会导致一过性蛋白尿，严重脱水会导致一过性eGFR下降，这种情况不能直接诊断CKD，需要休息后复查。我刚从医第一年就遇到过一个18岁的参军青年，体检发现蛋白尿，当时差点直接诊断慢性肾炎，后来休息一周复查完全正常，就是运动性蛋白尿，所以鉴别诊断第一步就是排除生理性异常。2早期CKD的鉴别诊断思路2.2明确病因早期CKD需要尽快明确病因，才能针对性治疗，目前我国CKD的病因谱已经发生转变，原发性肾小球疾病占比从60%下降到40%左右，糖尿病肾病、高血压肾损害占比已经升高到50%以上，所以诊断早期CKD首先排查代谢性病因，再排查原发肾小球疾病、继发全身性疾病、梗阻性肾病等。3早期CKD的危险分层诊断CKD后必须立即做危险分层，指导后续干预强度，目前我们采用KDIGO的分层标准，根据eGFR分期和ACR分期，将CKD分为低危、中危、高危、极高危四层，比如eGFR正常、ACR＜3mg/mmol的属于低危，eGFR＜60或ACR≥30mg/mmol的属于中高危，危险分层越高，干预强度越大，随访频率越高，这样既可以避免过度治疗，也不会遗漏需要干预的高危患者。明确诊断和分层后，我们就要进入核心环节，就是早期干预治疗，从我26年的临床经验来看，早期规范干预和晚期补救的预后，完全是天差地别。04CKD的早期规范化治疗1生活方式干预是所有早期CKD治疗的基础1.1营养干预推荐早期CKD患者优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量控制在0.8~1.0g/kg体重/天，同时严格控盐，每天钠盐摄入量不超过5g，合并高尿酸、高血脂的患者控制嘌呤、脂质摄入。很多患者认为我肾功能正常就不需要控制饮食，实际上早期长期坚持健康饮食，可以降低尿蛋白、延缓肾损伤进展。我有两位同年龄、同病理类型、同分期的IgA肾病患者，一位坚持低盐低蛋白饮食18年，现在肾功能仍然正常，另一位不控制饮食，天天喝酒吃大鱼大肉，8年就进展到了终末期肾病，这个对比我印象非常深。1生活方式干预是所有早期CKD治疗的基础1.2规避肾损伤因素要求患者必须戒烟限酒，避免熬夜，禁止滥用不明成分的偏方、减肥药、保健品、非处方止疼药。我每年至少收住3~5例因为吃不知名减肥药导致急性肾损伤，最终转为慢性CKD的年轻患者，本来都是健康人，因为乱吃药得上肾病，非常可惜。2病因与危险因素的针对性干预是核心2.1代谢危险因素达标管控血压控制目标为130/80mmHg以下，24小时尿蛋白定量超过1g的患者控制到125/75mmHg以下，RAAS阻断剂（ACEI/ARB）是首选降压降尿蛋白药物，只要没有禁忌症，早期就应该用，它不仅仅是降血压，更有明确的独立肾保护作用；血糖控制目标为糖化血红蛋白＜7%，老年患者可放宽到7.5%；血尿酸控制目标为＜360μmol/L，合并痛风的患者控制到＜300μmol/L；这些代谢指标长期达标，可以降低超过40%的CKD进展风险。2病因与危险因素的针对性干预是核心2.2新型肾保护药物的规范应用近年循证医学证实，SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮），都有不依赖于降糖降压的肾保护作用，对于合并蛋白尿的早期CKD患者，无论有没有糖尿病，只要没有禁忌症，都推荐尽早使用。我中心从2017年开始规范应用SGLT2抑制剂，随访数据显示，合并糖尿病的CKD1~2期患者，进展到CKD3期的比例下降了42%，效果非常明确。2病因与危险因素的针对性干预是核心2.3原发肾脏疾病的个体化免疫干预对于原发性肾小球疾病比如IgA肾病，经过3~6个月规范RAS阻断剂、生活方式干预后，尿蛋白仍然持续超过1g/天的患者，再根据病理结果考虑加用激素或免疫抑制剂，不能过度治疗，单纯血尿、轻度蛋白尿的患者不需要免疫抑制治疗，避免药物带来的不必要副作用。3并发症的早期干预早期CKD就可能出现尿酸代谢异常、血脂异常、维生素D缺乏、甲状旁腺素升高等早期并发症，需要及时干预，不要等进展到CKD3期以后再处理，早期纠正并发症可以进一步延缓肾功能进展。早期诊断治疗后，长期规范的随访管理，是保障早治效果的关键，不能治完就放任不管。05CKD早诊早治后的长期随访管理1个体化随访方案低危CKD患者每年随访1次，中危CKD患者每半年随访1次，高危CKD患者每3个月随访1次，每次随访必须测量血压，复查尿ACR、血肌酐计算eGFR，根据病情变化及时调整治疗方案。2患者健康教育的核心作用我们在临床中发现，早期CKD患者最容易走两个极端：一种是过度焦虑，确诊后到处乱求医，乱吃偏方保健品，反而加重肾损伤；另一种是毫不在意，觉得我没有症状就不用管，不按时随访吃药，最终进展到终末期。所以我们作为临床医生，必须给患者做好健康教育，纠正错误认知，我管理的随访患者群，每个月都会做一次线上科普，规律随访的患者，10年进展至终末期肾病的比例比不规律随访的患者低68%，效果非常显著。总结我从医26年，亲眼见证了我国CKD防治理念的巨大转变：从原来只关注终末期肾病的肾脏替代治疗，到现在把防治重心全面前移到筛查、