C1.1危急值报告制度及流程

危急值报告制度为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订，特制定本制度。一、危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗。二、各医技科室（医学影像科、检验科、心电图、病理科等）和临床医护人员应熟练掌握各种危急值项目的危急值范围及其临床意义。三、“危急值”报告及处置流程（一）医技科室危急值报告流程，医技科室工作人员发现“危急值”情况时：1、核实：按照本部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行核查。如无异常，通知临床科室。2、通知：检查、检验者将核实后的危急值以最快的通信方式，如电话，立即通知临床科室。电话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错。3、记录：检查、检验者通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号（或门诊号）、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等信息记录在《危急值接获登记本》上。（二）临床科室危急值处置流程：1、核实信息：当临床科室医师或护士接到危急值报告电话后，应核实危急值报告结果，核对患者基本信息，予以确认。2、报告医师并记录信息：接听人核对后，应立即报告病房值班医师或经治医师。以最快的速度报告经治医师或值班医师，并在《危急值报告登记本》记录报告信息和报告时间。3、复查：若临床科室发现危急值与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因，必要时可以复查。4、患者处理：接报医师应立即诊察患者，遵循急危重患者抢救流程，迅速采取相应的临床措施，及时书写病程记录，密切观察病情变化，做好交接班。对于经过经治医师、值班医师诊察评估患者后不需立即处置的危急值，应在当日记录该信息，允许当日多个未处置的危急值信息合并记录。若单项危急值与输入的某种药物有直接关系，该药物目前仍在输注中，允许护士立即停止输注该药物。5、追踪处理结果：患者处理后应适时复查危急值，直至危急值解除，并于病程记录中记录处理后的情况。（三）门急诊危急值处置流程：门诊患者：门诊开诊时间，医技科室对门诊患者的“危急值”应通知门诊接诊医师，医师应立即处理并记录在门诊病历中；非门诊开诊时间门诊患者的“危急值”应通知急诊室护士站，由值班护士登记，急诊室医师通知患者立即到急诊室就诊并通知门诊接诊医师。门急诊患者已离开诊室且无法联络，接诊医生要向医院总值班报告。急诊非住院患者：通知急诊室护士站，护士立即登记并通知急诊室医师处理，处理后记录在患者急诊病历中。门、急诊医师在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，及时向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新采取标本复检。四、登记制度危急值报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，在危急值报告（接收）登记本上进行登记。若通过电话向临床科室报告危急值，电话5分钟内无人接听和应答，应迅速向医疗管理部门（夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班）报告。五、“危急值”报告制度的管理：1.为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。临床、医技科室要认真组织学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告项目与危急值范围和报告程序。科室医疗质控小组负责本科室危急值报告制度实施情况的督查，确保制度落实到位。2.危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室医疗质量考核内容。医务科按照二级医疗质控对各一级科室进行督导检查，一级科室质控小组每月对所在科室危急值制度执行情况督导并记录。六、“危急值报告”的修订与完善各临床、医技科室建立危急值项目表与制定危急界限值，并每年至少一次对危急值项目进行修改、删除或增加，特殊情况随时调整。医务科定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否因有