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文档简介

食源性疾病主动监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热（

）℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有煳味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐：

次/天□腹痛□腹泻：

次/天性状

□

水样便□

米泔样便□

黏液便□

脓血便□

洗肉样变□

鲜血样便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：

□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：

□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：

泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：

□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：

□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：

就诊前是否使用抗生素：

1.

是（名称：

）

2.否三、初步诊断*：□急性胃肠炎

□感染性腹泻

□毒蘑菇中毒

□菜豆中毒

□河鲀中毒

□肉毒中毒

□亚硝酸盐中毒

□农药中毒

□其他：_______四、既往病史：□无

□一般消化道炎症

□克罗恩病

□消化道溃疡

□消化道肿瘤

□肠易激综合征

□脑膜炎、脑肿瘤等

□其他：_________五、暴露信息怀疑进食了哪些食品后出现以上症状：请于表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项序号食品名称*食品品牌加工或包装方式生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*进食人数*其他人是否发病*1

年

月

日

时

□是

□否

2

年

月

日

时

□是

□否3

年

月

日

时

□是

□否六、生物标本采集是否采集生物标本：是

否，如果“是”请于表格中填写标本信息，采集前是否用药：

是

否序号标本编号*标本类型*标本数量*单位*采样日期*备注1

粪便

肛拭子

血液脑脊液

其他：

g/mL

份年

月

日

2

粪便

肛拭子

血液脑脊液

其他：

g/mL

份年

月

日

3

粪便

肛拭子

血液脑脊液

其他：

g/mL

份年

月

日

七、病历附件八、填报机构信息医疗机构名称*：

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

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