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文档简介

职工健康状况调查问卷职工基本信息1.个人信息您的性别是?A.男B.女您的年龄是?A.2025岁B.2630岁C.3135岁D.3640岁E.4145岁F.4650岁G.51岁及以上您的婚姻状况是?A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶您的学历是?A.高中及以下B.大专C.本科D.硕士及以上2.工作信息您所在的部门是?(请填写具体部门名称)您的岗位是?(请填写具体岗位名称)您在本单位的工作年限是?A.1年以内B.13年C.35年D.510年E.10年以上您每周的工作时长大约是?A.35小时及以下B.3640小时C.4145小时D.4650小时E.50小时以上您的工作强度如何?A.非常轻松B.比较轻松C.适中D.比较大E.非常大身体状况1.一般健康状况您是否患有以下慢性疾病?(可多选)A.高血压B.糖尿病C.冠心病D.高血脂E.哮喘F.关节炎G.其他(请注明)__________您最近一次体检的时间是?A.半年内B.12年C.23年D.3年以上您在体检中是否发现过异常指标?A.是,有多项异常B.是,有一项异常C.否2.身体不适症状在过去一个月内,您是否经常感到头痛?A.是B.否在过去一个月内,您是否经常感到颈部疼痛?A.是B.否在过去一个月内,您是否经常感到肩部疼痛?A.是B.否在过去一个月内,您是否经常感到腰部疼痛?A.是B.否在过去一个月内,您是否经常感到眼睛疲劳?A.是B.否在过去一个月内,您是否经常感到失眠?A.是B.否3.运动与锻炼情况您每周进行体育锻炼的次数是?A.0次B.12次C.34次D.5次及以上您每次体育锻炼的时长大约是?A.30分钟以下B.3060分钟C.6090分钟D.90分钟以上您主要进行的体育锻炼项目是?(可多选)A.跑步B.游泳C.健身操D.瑜伽E.球类运动F.其他(请注明)__________心理健康状况1.情绪状态在过去一周内,您是否经常感到情绪低落?A.是B.否在过去一周内,您是否经常感到焦虑?A.是B.否在过去一周内,您是否经常感到烦躁?A.是B.否在过去一周内,您是否经常感到压力大?A.是B.否2.心理压力来源您认为目前工作中的哪些方面给您带来了较大的心理压力?(可多选)A.工作任务重B.工作时间长C.工作竞争激烈D.人际关系复杂E.职业发展受限F.其他(请注明)__________您认为生活中的哪些方面给您带来了较大的心理压力?(可多选)A.经济压力B.家庭关系C.子女教育D.住房问题E.其他(请注明)__________3.心理调节方式当您感到心理压力大时,您通常会采取以下哪种方式进行调节?(可多选)A.与家人或朋友倾诉B.进行体育锻炼C.听音乐D.看电影或电视剧E.阅读书籍F.旅游G.其他(请注明)__________生活习惯1.饮食情况您每天是否保证三餐规律?A.是B.否您是否经常食用以下食物?(可多选)A.油炸食品B.腌制食品C.甜食D.蔬菜水果E.粗粮F.其他(请注明)__________您每天的饮水量大约是?A.500毫升以下B.5001000毫升C.10001500毫升D.15002000毫升E.2000毫升以上2.睡眠情况您每天的睡眠时间大约是?A.5小时以下B.56小时C.67小时D.78小时E.8小时以上您的睡眠质量如何?A.非常好B.比较好C.一般D.比较差E.非常差3.吸烟与饮酒情况您是否吸烟?A.是B.否如果您吸烟,您每天的吸烟量大约是?A.5支以下B.510支C.1015支D.1520支E.20支以上您是否饮酒?A.是B.否如果您饮酒,您每周的饮酒次数大约是?A.0次B.12次C.34次D.5次及以上您每次饮酒的量大约是?A.少量(一杯以内)B.适量(一杯到两杯)C.较多(两杯以上)医疗保健情况1.医疗保障您是否有医疗保险?A.是,有职工医保B.是,有居民医保C.是,有商业保险D.否2.就医情况当您身体出现不适时,您通常会采取以下哪种方式?A.自行买药治疗B.去社区诊所就诊C.去医院就诊D.先观察一段时间,再做决定您是否有定期进行体检的习惯?A.是B.否如果没有定期体检的习惯,原因是什么?(可多选)A.工作太忙,没时间B.觉得自己身体很健康,没必要C.体检费用太高D.其他(请注明)__________对单位健康管理的建议1.健康活动需求您希望单位开展以下哪些健康活动?(可多选)A.健康讲座B.体育比赛C.健康体检D.心理咨询服务E.其他(请注明)__________2.工作环境改善建议您认为单位的工作环境在哪些方面需要改善?(可多选)A.办公设备的舒适性B.办公区域的通风情况C.办公区域的采光情况D.工作场所的噪音问题E.其他(请注明)__________3.健康政策与福利建议您认为单位可以在哪些方面提供更多的健康政策与福利?(可多选)A.增加带薪病假天数B.

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