《老年人健康管理服务规范(2026版)》

《老年人健康管理服务规范(2026版)》第一章总则为积极应对人口老龄化国家战略，规范老年人健康管理服务行为，提升服务质量与效率，切实保障老年人身心健康，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《国家基本公共卫生服务规范》及相关法律法规，结合当前健康医疗技术发展趋势与老年人多元化健康需求，制定本规范。本规范旨在为辖区内65岁及以上常住居民提供连续、综合、可及的健康管理服务，通过早期干预、全程管理，实现老年健康功能的维持与提升，降低失能发生率，提高生命质量。本规范的核心原则是以老年人健康为中心，坚持预防为主、中西医并重、医养结合。强调服务的个性化与精准化，推动健康管理从单纯的疾病治疗向全人、全程、全方位的健康维护转变。各级卫生健康行政部门及基层医疗卫生机构须严格遵照本规范要求，整合资源，优化流程，确保服务落地见效。第二章服务对象与分类服务对象主要为辖区内65岁及以上常住居民。在此基础上，为提高服务的精准度，本规范将老年人健康管理的服务对象细分为四个层级，实行分级分类管理。第一层级为健康老年人。此类老年人无明显慢性病，生活自理能力良好，认知功能正常。管理重点在于健康生活方式的指导与疾病预防，通过周期性体检监测健康指标变化，强化健康素养的培育。第二层级为慢性病稳定期老年人。包括确诊高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性病但病情稳定，无急性并发症，生活自理能力轻度受限的老年人。管理重点在于慢性病的规范用药、并发症监测及生活方式干预，防止疾病进展。第三层级为高危风险老年人。包括存在多重慢性病、跌倒高风险、营养不良、认知功能下降（如轻度认知障碍）或处于慢性病急性发作期的老年人。管理重点在于强化随访频率，进行多学科联合干预，预防失能及跌倒等不良事件发生。第四层级为失能、半失能及终末期老年人。包括生活完全不能依赖、重度痴呆、肿瘤晚期及多脏器衰竭患者。管理重点在于照护指导、安宁疗护、压疮预防及心理支持，减轻痛苦，维护最后生命阶段的尊严。第三章服务内容与要求第一节健康信息采集与管理建立动态更新的电子健康档案是健康管理的基础。基层医疗卫生机构应在老年人首次接受服务时，通过面对面问询、查阅既往医疗记录、辅助设备检测等方式，全面采集健康信息。采集内容包括但不限于：基础人口学信息、既往病史（含手术、外伤、输血史）、家族史、用药史（具体记录药物名称、剂量、频次、不良反应）、过敏史、生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食习惯）、生活自理能力评估、心理状态评估及视力听力状况。对于已建档的老年人，应在每次随访、体检或就诊时及时更新档案信息，确保数据的实时性与准确性。2026版规范特别强调数据的互联互通，鼓励通过区域健康信息平台，获取医院诊疗信息，避免重复采集，减轻老年人负担。同时，应加强信息安全保护，严格遵循数据隐私保护法规，未经授权不得泄露老年人健康信息。第二节健康体检与评估每年为老年人提供一次免费健康管理体检是核心服务内容。体检项目需在基础项目之上，根据老年人年龄阶段、慢性病状况及健康风险进行个性化扩充。1.体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部、口腔、视力、听力以及运动功能粗测判断。对于65-79岁老年人，重点检查心血管与呼吸系统；对于80岁及以上高龄老人，增加肌少症筛查与跌倒风险评估。2.辅助检查：常规检查：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮、尿酸）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）。常规检查：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮、尿酸）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）。扩展检查：鼓励有条件的地区增加骨密度检测、胸部低剂量CT（针对长期吸烟者）、肿瘤标志物筛查、糖化血红蛋白（针对糖尿病患者）以及同型半胱氨酸检测（针对心脑血管高风险人群）。扩展检查：鼓励有条件的地区增加骨密度检测、胸部低剂量CT（针对长期吸烟者）、肿瘤标志物筛查、糖化血红蛋白（针对糖尿病患者）以及同型半胱氨酸检测（针对心脑血管高风险人群）。3.健康评估：体检结束后，需结合体检结果、生活方式及既往病史，对老年人进行健康状况综合评价。评估应采用中医辨识与西医评估相结合的方式。中医体质辨识需依据《老年人中医药健康管理服务技术规范》，判定平和质、气虚质、阳虚质等九种体质类型，并出具相应的中医保健指导。第三节慢性病筛查与干预针对老年人高发的慢性疾病，实施规范化筛查与干预是降低致残率和死亡率的关键。1.高血压与糖尿病管理：对体检中发现的血压、血糖异常者，或既往确诊患者，须纳入慢性病专项管理。对于确诊患者，每季度至少进行一次面对面随访，测量血压、血糖，询问症状，评估用药情况及不良反应，并进行生活方式指导。随访结果需分类处理：对于控制满意者，维持现有方案；对于控制不满意者，调整用药方案并在2周内随访。2.心脑血管疾病预防：针对房颤、颈动脉斑块等心脑血管疾病风险因素，开展针对性干预。推广抗凝药物的规范使用，加强阿司匹林等预防药物的适应症筛查与不良反应监测。3.慢阻肺（COPD）管理：对有长期吸烟史、慢性咳嗽咳痰史的老年人，推荐进行肺功能检查。对确诊慢阻肺患者，指导吸入剂规范使用，开展呼吸康复训练，并建议每年接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。第四节认知功能与心理健康服务随着老龄化加剧，认知障碍与心理健康问题日益突出，本规范将其列为独立重点服务模块。1.认知功能筛查：每年利用简易智力状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表对老年人进行认知功能初筛。对筛查阳性者，转诊至上级医院神经内科进行确诊，并建立认知障碍档案。对确诊轻度认知障碍（MCI）及痴呆患者，开展认知训练干预，指导家属进行居家照护，防止走失及意外伤害。2.心理健康评估：采用老年抑郁量表（GDS-15）或焦虑自评量表（SAS）进行筛查。重点关注丧偶、独居、慢性病疼痛及刚经历重大生活事件的老年人。对筛查出有抑郁、焦虑倾向的老年人，提供心理疏导、社会支持链接。对严重心理障碍者，建立双向转诊机制，协助其精神专科就诊。3.社会支持评估：评估老年人的社会支持网络，包括家庭支持、朋友邻里支持及社区资源利用情况。鼓励老年人参与社区活动，构建互助支持网络，缓解孤独感。第五节中医药健康服务充分发挥中医药在老年健康调理中的特色优势，提供“医养结合”的中医药服务。1.中医体质辨识与指导：在体检中完成体质辨识后，根据不同体质提供个性化的养生方案。如气虚质推荐黄芪炖鸡、太极拳运动；痰湿质推荐陈皮茯苓饮、有氧运动等。2.中医适宜技术推广：基层机构应配备针灸、拔罐、刮痧、艾灸、推拿、穴位贴敷等设备。针对老年人常见的颈肩腰腿痛、失眠、便秘、尿频等问题，提供适宜的中医药技术干预。推广“冬病夏治”、“三伏贴”等季节性保健服务。3.中医食疗指导：结合二十四节气，发布中医食疗养生建议，指导老年人通过膳食调理身体机能，增强免疫力。第六节营养改善与运动指导营养不良与肌少症是影响老年人生活质量的隐形杀手，需加强营养与运动干预。1.营养状况评估：采用微型营养评定简表（MNA-SF）进行风险筛查。对存在营养风险的老年人，进一步进行膳食调查与生化指标检查。制定个性化的营养干预方案，建议增加蛋白质（尤其是优质蛋白）及维生素D、钙的摄入。2.肌少症干预：对握力下降、步速减缓的老年人，开展肌少症筛查。干预措施包括抗阻训练（如弹力带训练、沙袋训练）及足量蛋白质补充（每日1.0-1.2g/kg体重）。3.运动功能指导：根据老年人的身体状况，开具“运动处方”。推荐太极拳、八段锦、快走等低至中等强度的有氧运动。强调运动的安全性，指导老年人进行防跌倒训练及平衡能力锻炼。第四章服务流程老年人健康管理服务应遵循闭环管理流程，确保服务无缝衔接。1.预约与宣传：基层机构应通过电话、微信、家庭医生签约群等方式，主动联系老年人，预约体检时间。在服务开展前，广泛宣传健康管理的重要性，提高老年人参与度。2.现场实施：登记与核实：核实身份信息，确认是否空腹。登记与核实：核实身份信息，确认是否空腹。分项检查：有序进行体格检查、辅助检查。设置清晰的指引标识，配备导诊人员或志愿者协助行动不便老年人。分项检查：有序进行体格检查、辅助检查。设置清晰的指引标识，配备导诊人员或志愿者协助行动不便老年人。中医辨识：同步完成中医体质辨识问卷。中医辨识：同步完成中医体质辨识问卷。结果反馈：体检结束后，应在10个工作日内完成健康评价，并出具《老年人健康体检报告》。报告内容应通俗易懂，包含异常指标解读、健康风险提示及指导建议。结果反馈：体检结束后，应在10个工作日内完成健康评价，并出具《老年人健康体检报告》。报告内容应通俗易懂，包含异常指标解读、健康风险提示及指导建议。3.健康指导与干预：家庭医生团队需结合体检报告，通过面对面、电话或视频等方式，对老年人进行一对一健康指导。对发现异常的老年人，明确告知复查建议或转诊路径。4.分类管理与随访：根据健康评估结果，将老年人纳入相应层级管理。建立电子化提醒系统，确保慢性病随访、疫苗接种、复查等关键节点按时执行。5.双向转诊：建立与上级医院的紧密型合作机制。对体检中发现的疑难重症、急性病发作，通过绿色通道优先转诊。承接上级医院下转的病情稳定老年人，落实后续康复与随访方案。第五章服务团队与职责构建多层次、跨学科的服务团队是提供高质量老年健康管理的保障。1.团队构成：以全科医生为核心，联合社区护士、公卫医师、康复治疗师、营养师、心理咨询师、中药师及社会工作者，组建“1+N”型家庭医生签约服务团队。2.职责分工：全科医生：负责健康评估、诊断、治疗方案制定、慢病管理及转诊决策。全科医生：负责健康评估、诊断、治疗方案制定、慢病管理及转诊决策。社区护士：负责体格检查、生命体征测量、用药指导、护理操作及健康教育。社区护士：负责体格检查、生命体征测量、用药指导、护理操作及健康教育。公卫医师：负责档案管理、信息采集、数据质控、疫情报告及预防保健。公卫医师：负责档案管理、信息采集、数据质控、疫情报告及预防保健。康复治疗师：负责运动功能评估、康复训练指导及辅具适配建议。康复治疗师：负责运动功能评估、康复训练指导及辅具适配建议。营养师：负责营养风险筛查、膳食调查及营养食谱制定。营养师：负责营养风险筛查、膳食调查及营养食谱制定。中药师：负责中医体质辨识、中药饮片调剂及中医适宜技术服务。中药师：负责中医体质辨识、中药饮片调剂及中医适宜技术服务。社会工作者：负责心理支持、社会资源链接、照护协调及法律援助咨询。社会工作者：负责心理支持、社会资源链接、照护协调及法律援助咨询。3.能力要求：团队成员应定期接受老年医学、急救技能、沟通技巧、伦理学及新业务新技术培训。全科医生应具备处理老年共病、多重用药的能力。第六章信息化与数据管理利用信息化手段提升服务效率与管理水平，是2026版规范的显著特征。1.智能健康终端应用：推广使用智能穿戴设备（如智能手环、智能血压计），实时监测老年人血压、心率、血糖及睡眠数据，并自动上传至健康信息平台。设置异常数据预警阈值，实现自动报警与及时干预。2.区域信息互联互通：推动基层医疗卫生机构与二、三级医院、体检中心、医保部门的数据共享。实现检查结果互认、诊疗记录调阅，减少重复检查，构建全生命周期的健康数据链。3.决策支持系统：应用临床决策支持系统（CDSS），在医生开具处方时自动审查药物相互作用（重点针对老年人多重用药风险），提示禁忌症，推荐适宜检查项目。4.互联网+健康服务：开展互联网诊疗、在线复诊、远程会诊及药品配送服务。利用APP或微信小程序，为老年人提供在线咨询、预约挂号、健康科普及自我管理记录工具。第七章质量控制与绩效考核建立健全质量控制体系，确保服务规范落实到位。1.质量控制指标：老年人健康管理率：辖区内接受健康管理服务的人数/辖区内65岁及以上常住居民总数×100%。目标值应≥70%。老年人健康管理率：辖区内接受健康管理服务的人数/辖区内65岁及以上常住居民总数×100%。目标值应≥70%。健康体检表完整率：抽查体检表中填写完整的份数/抽查体检表总份数×100%。目标值应≥95%。健康体检表完整率：抽查体检表中填写完整的份数/抽查体检表总份数×100%。目标值应≥95%。中医体质辨识率：接受中医体质辨识的人数/接受体检人数×100%。目标值应≥90%。中医体质辨识率：接受中医体质辨识的人数/接受体检人数×100%。目标值应≥90%。异常结果检出与随访率：发现异常指标并进行随访的人数/发现异常指标的总人数×100%。目标值应≥98%。异常结果检出与随访率：发现异常指标并进行随访的人数/发现异常指标的总人数×100%。目标值应≥98%。居民满意度：老年人对服务的综合满意度评分。居民满意度：老年人对服务的综合满意度评分。2.质量控制方式：采取定期抽查、电话回访、现场核查、数据逻辑校验等方式。重点核查体检数据的真实性、随访记录的规范性及健康指导的针对性。3.绩效考核：将老年人健康管理服务纳入基层医疗卫生机构年度绩效考核核心指标。考核结果与拨付资金、评优评先、人员绩效工资直接挂钩，建立奖优罚劣机制。第八章安全管理与应急保障加强服务过程中的安全管理，防范意外风险。1.就诊环境安全：机构内应设置无障碍通道，地面防滑，安装扶手，配备轮椅、平车等辅助工具。保持光线充足，标识清晰醒目。2.突发事件应急处理：制定老年人突发跌倒、晕厥、低血糖、心梗等应急预案。现场配备急救药品与设备（AED等）。医务人员定期进行急救技能演练，确保在突发状况下能迅速响应。3.用用安全管理：建立老年人用药安全管理制度。在随访时，重点核查老年人居家用药情况，清理过期失效药品，纠正不当用药行为，指导家属进行药品管理，防止误服、漏服。4.感染防控管理：严格执行医院感染控制规范，特别是在口腔检查、采血、中医适宜技术操作过程中，必须遵守无菌操作规程，防止交叉感染。第九章附则本规范自发布之日起施行。原有相关规定与本规范不一致的，以本规范为准。各省级卫生健康行政部门可根据本规范，结合本地实际情况制定实施细则。本规范的解释权归国家卫生健康委员会基层卫生健康司所有。随着医学技术的发展和老年人健康需求的变化，本规范将适时进行修订与更新。各级各类医疗机构在执行过程中，应注重收集典型案例与数据，为后续版本的完善提供实践依据。鼓励各地积极探索创新服务模式，总结推广先进经验，共同推动我国老年人健康管理事业迈向新台阶。附件：老年人健康管理服务关键环节技术指导要点一、血压测量规范测量前30分钟内禁止吸烟、饮用咖啡或剧烈运动，排空膀胱。老年人取坐位，背部靠椅，双脚平放地面，裸露上臂，使袖带气囊中部对准肱动脉，袖带下缘距肘窝2-3cm。测量时保持安静，勿讲话。使用经过校准的上臂式电子血压计或水银柱血压计，首诊测量双上臂血压，以读数较高的一侧为准。若收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需在不同日复查以确诊。二、空腹血糖检测规范检测前需禁食至少8小时，期间可少量饮水。采血时间宜在早晨7-9点。使用便携式血糖仪检测时，需注意试纸有效期与保存方式，采血后避免挤压手指