风湿与临床免疫学

风湿与临床免疫学

类风湿性关节炎

一、病因和发病机制

1.病因本病与病人本身的遗传背景（HLA-DR4的亚型）、性别、环境中感染因子等因素有关。

2.发病机制与涉及抗原（外来或自身）、抗原递呈细胞、淋巴细胞、细胞因子等介导的异常免疫反应

有关。

二、病理

基本病理为滑膜炎和血管炎,滑膜炎是关节表现的基础，血管炎是关节外表现的基础。

1.急性期出现关节腔积液“

2.慢性期滑膜下层有大量淋巴细胞的浸润，大量的新生血管，使滑膜变得肥厚形如绒毛，又称血管翳,

向关节软骨和软骨下骨质侵入，破坏性很强，造成关节破坏和畸形。晚期滑膜被纤维组织所代替。

另一病理改变为血管炎，可以发生在关节外的任何组织，临床上的类风湿结节就是血管炎的一种表现。

三、临床表现

1.关节表现

（1）关节痛及压痛：最早出现的症状，常见近端指间关节、腕部、掌指关节，其次为膝、趾、肘、肩、

踝、颠颌关节等，对称性，伴有压痛，反复发作，症状时轻时重。

（2）关节肿胀：由于关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，慢性者由于滑膜肥厚引起c

（3）本病活动期的晨僵最为明显，可持续达！小时以上。

（4）关节畸形：常出现于病程的中晚期时,多由关节软骨与骨破坏或关节周围肌腱、韧带受损害后引

起，如手指尺侧偏斜、天鹅颈样改变等。

（5）关节功能障碍：急性期多因关节肿痛引起，晚期多因关节畸形所致。关节功能因其影响生活程度

而分为I〜IV级，

I级能正常进行各种工作和日常生活活动。

II级能正常的进行各种FI常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。

III级能正常的进行各种日常生活活动，不能胜任工作。

IV级各种日常生活和工作活动均受限。

类风湿关节炎最早出现的关节症状是

A.晨僵

B.关节疼痛

C.骨性强直畸形

D.掌指关节偏向尺侧畸形

E.关节半脱位

「正确答案』B

类风湿关节炎最常累及的关节为

A.肘关节

B.四肢小关节

C.膝关节

D.肩关节

E.脊柱小关节

『正确答案』B,或说双手掌指关节近端。

2.关节外表现

（1）类风湿结节：是本病较常见的关节外表现，它的存在常提示本病的活动.

（2）小血管炎

（3）肺部病变：肺部可表现为肺间质病变、胸腔积液、结节样改变、胸膜炎、肺动脉高压等。

（4）心脏病变：心包受累最常见,可有心包积液、瓣膜等受累。

（5）胃肠道：多与抗风湿药物尤其是非留体抗炎类药，很少由RA本身引起。

（6）神经系统受累：中枢神经系统病如脑干损伤。外周神经病变多表现为外周神经被关节周围的炎症

组织压迫出现的相应表现，如正中神经受压引起的腕管综合征,或因小血管炎引起的缺血性多发性单神经

炎。

（7）血液系统受累：贫血，血小板增多，嗜酸性粒细胞增多表现。

（8）干燥综合征：合并者不少见。

（9）其他：肾淀粉样变、肝酶升高、前葡萄膜炎等。

类风湿关节炎中与疾病活动性密切相关的最常见的关节外表现是

A.肺间质纤维化

B.类风湿结节

C.脾大

I）.胸膜炎

E.上腹不适

『正确答案』B

类风湿关节炎不常出现的血液系统改变是

A.正细胞正色素性贫血

B.小细胞低色素性贫血

C.大细胞性贫血

D.血小板增高

E.白细胞减少

『正确答案JC

正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血。

四、实验室检查

1.常规检查轻至中度贫血、血小板增多、白细胞及分类多正常，血沉增快、C反应蛋白升高。

2.特殊检查

（1）类风湿因子:一种自身抗体，出现在60%〜70%本病患者的血清中，提示疾病活动，但对本身特异

性差。

（2）抗环瓜氨酸肽抗体-抗CCP抗体可在RA发病的早期甚至木发病前山现,并与病情的严重程度和

侵蚀有着密切的关系，抗CCP抗体的发现对RA的早期诊断具有划时代的意义。

（3）关节滑液中白细胞增多提示炎症反应的存在。

（4）关节X线片:本项检查对疾病的诊断、关节病变的分期、病变演变的监测很重要，初诊至少应度

手指及腕关节X片,根据X线片可将本病分为I〜IV期：

I期关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松:

n期关节间隙变窄；

m期关节面出现虫蚀样改变;

N期可见关节脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

类风湿性关节炎的x线检查不正确的是

A.I期关节周围软组织肿胀影、关节间隙变窄.

B.H期进而关节间隙变窄

C.HI期关节面出现虫蚀样改变

D.IV期晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直

E.广泛性的关节脱钙

I'正确答案』A

五、诊断及鉴别诊断

1.诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查，目前RA的诊断普遍采用美国风湿病学会（ACR）

1987年修订的分类标准（下表）,诊断并不困难。

ACR1987年修订的RA分类标准

内或周南晨僵至少门、时

2.至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液

3.腕、手掌、近端指间关节区中，至少1个关节区肿

4.对称性关节炎

5.有类风湿结节

6.血清RF阳性

7.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）_______________________________________

符合以上7项中的4项者可诊断为RA（要求1〜4项病程至少持续6周）

2.鉴别诊断

（1）强直性脊柱炎:多见青壮年男性，非对称性的下肢大关节炎为主，醺关节炎具有典型的X片改

变：“竹节样改变”。有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。

（2）骨关节炎：多见于50岁以上，关节痛以运动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节，如膝、

股为主，手指以远端指间关节出现美性增生和结节为特点。

（3）SLE：本病的关节病变较轻，有关节外的系统性症状，如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等。血清抗核

抗体，抗双链DNA抗体多阳性,可出现补体C3减低。

类风湿关节炎的主要表现是多发性和对称性增生性滑膜炎，导致此炎症反应的原因是

A.血循环中的RF

B.存在于关节的RF

C.关节中的11-1

I）.关节中的TGF-B

E.EB病毒

『正确答案』B

下列是类风湿关节炎关节受累的特点的是

A.卜肢大关节非对称性肿

B.大关节游走性疼痛

C.小关节持续性对称性肿

I）.足关节红肿热痛

E.负重关节疼痛

『正确答案』C

六、特殊类型

1.成人斯蒂尔-Still病类风湿关节炎的一种少见类型。多发于30〜40岁以上的成人，女性多见，类

风湿因子和抗核抗体多为阴性。

初步标准诊断:主要标准：发热，关节痛，典型皮疹，白细胞增多。次要标准：咽痛，淋巴结痛，脾

大，肝功能下降，类风湿因子阴性“符合5项以上（包括2项主要标准）即可诊断。

2.Felty综合征指类风湿关节炎患者伴脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，出现Felty

综合征时，并非都处于关节炎活动期。

3.回纹型风湿症关节疼痛症状几小时达到高峰，每次发作持续几小时至几天，发作间期完全缓解。1

状快速出现和消失,通常每次发作只累及一个关节，受累关节的分布与RA类似，掌指关节、腕、肩、膝、

踝、脚和肘部常见。影像学检查无骨骼和软骨的侵蚀。

4.血清阴性滑膜炎综合征（RS3PE）大多为70岁以上，起病甚急（1小时至几天之内），累及几乎所

有的外周关节，对称性的指屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿。类风湿因子为阴性或滴度很低，

59*的患者伴有HLA-B7阳性。应用阿司匹林和NSAIDs治疗有一定疗效，小剂量糖皮质激素（例如泼尼松

10ng/d）可显著减轻水肿，经羟氯喳治疗也有效。

七、治疗

治疗本病的药物分为两大类：一类为改善症状的药，包括非常体抗炎药（NSAIDs）及糠皮质激素：另

一类为改变病情药（DMARDs）o

1.NSAIDs常用布洛芬、莱普生、双氯芬酸，另有舒林酸、哼I跺美辛、泰丁美酮等。

2.糖皮质激素适用于关节外症状者或有明显关节肿痛而不能为NSAID所控制者。

3.DMARDs药物,用药原则：

<1）要个体化。

（2）NSAIDs和DMARDs同时应用。

（3）DMARDs起效在4〜6周后，因此不宜过早判断某个DMARDs无效而更换。

（4）病程已久或病情进展明显者宜同时用两种或两种以上的DMARDso

（5）RA是慢性病，应根据病情变化而不断调整药物，并监测药物的不良反应。

类风湿关节炎的治疗目的是

A.减轻症状

B.控制病情的发展，减少关节的破坏，以达到较长时间的临床缓解

C.尽可能保持受累关节的功能

D.促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能

E.以上都是

『正确答案』E

关于类风湿性关节炎的治疗说法错误的是

A.NASID可以改善关节炎症状，但不能控制病情

B.改变病情抗风湿药首选甲氨蝶玲

C.MTX不良反应有肝损害、胃肠道反应和骨髓抑制等

D.在RA慢性发作时也可给以激素治疔.

E.滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解

『正确答案』D

某患者双手掌指关节肿胀疼痛3年，晨起有黏着感，活动后渐缓，查血类风湿因子（+）,诊断为类风

湿性关节炎，为预防和延缓关节畸形应注意

A.长期卧床休息

B.进食高热量、高蛋白饮食

C.小夹板固定

D.长期服抗生素防感染

E.持久进行关节功能锻炼

『正确答案』E

类风湿性关节炎重点

1.自身免疫性疾病，以手足小关节受累为主。

2.类风湿关节炎的基本病理改变为关节滑膜炎。

3.表现

（1）最早的关节症状常为关节痛。

（2）晨僵：是类风湿关节炎突出的临床表现。

（3）晚期可引起关节畸形。

4.X线检查：以手指和腕关节的X线摄片最有价值。

5.治疗：非留体抗炎药：起效快，具有抗炎、镇痛作用。但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风

湿药联合治疗。

系统性红斑狼疮

一、病因和发病机制

1.病因

（1）遗传

（2）环境因素

1）阳光:紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。

2）药物、化学试剂、微生物病原体等。

3）雌激素:女性患者明显高于男性。

2.发病机制由于SLE的免疫反应异常，最为突出的是T淋巴细胞功能异常和B淋巴细胞的高度活化和

产生多种自身抗体为本病的免疫学特征。自身抗体与相应抗原形成免疫复合物，并沉积于不同组织器官是

SLE的主要发病机制。

系统性红斑狼疮（SLE）的发病与下列哪种因素无关

A.遗传

B.雌激素

C.败血症

D.紫外线

E.病毒感染

『正确答案』C

二、临床表现

SLE临床表现多种多样，常多器官受累。常因早期表现不典型，容易误诊和漏诊.

1.全身症状发热、乏力、体重减轻等。

2.皮肤与黏膜80%有皮肤损害,典型为面部蝶形红斑，手掌大小鱼际、指端和指（趾）年周可出现红

斑。可有光过敏、脱发、雷诺现象。活动期有口腔溃疡。

3.关节与肌肉85$关节受累，多表现为对称性多关节肿痛,呈间歇性，红肿少见，X线片多数正常。40%

有肌痛，少数出现肌炎。

4.肾几乎所有病人肾脏均有病理变化。

5.心血管系统以心包炎最常见。

6.肺部表现约35髓胸腔积液,多为中小量、双侧性。亦可出现肺间质病变、肺动脉高压，严重者出

现急性狼疮肺炎、弥漫性肺泡出血（DAH）,病死率高。

7.神经系统表现为无菌性脑膜炎、脑血管病变、脱髓鞘综合征、焦虑、情绪障碍及精神病等，外周神

经系统有吉兰-巴雷综合征、重症肌无力及多发性神经病等。

8.消化系统约30%有消化系统症状，肝脏肿大，血清转氨酶升高。

9.血液系统有非免疫介导的贫血及免疫介导的贫血，即溶血性贫血；有白细胞减少或淋巴细胞绝对数

减少：有血小板异常，包括数量异常和质量异常.部分可有淋巴结和脾大等.

10.眼约30%有眼底血管病变而影响视力，严重的可能致肓，及时治疗可逆转。

下列系统性红斑狼疮的临床特点中错误的是

A.蝶形红斑和盘状红斑最具特征性

B.关节痛和肌痛是其常见症状

C.几乎所有患者都有肾脏病变

D.脾脏肿大为主要体征.

E.常导致心包炎

『正确答案』D

下列关于系统性红斑狼疮（SLE）的临床表现说法错误的是

A.紫外线照射可使皮损恶化

B.妊娠可使病情好转

C.一般不引起关节畸形

D.几乎所有患者都有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高血压等肾脏受累的表现

E.呼吸系统受累以胸膜炎最多见

『正确答案』B

在系统性红斑狼疮的肺脏受累中，最常见的为

A.胸膜炎

B.间质性肺炎

C.急性狼疮肺炎

D.肺动脉高压

E.肺栓塞

『正确答案』A

三、免疫学检查

L抗核抗体谱

（1）抗核抗体（ANA）：几乎所有的SLE患者均可出现，是SLE最佳筛选实验,但其特异性低。

（2）抗双链DNA（dsDNA）抗体：SLE的标志性抗体之一,与疾病活动性密切相关，在SLE活动期出现。

（3）抗Sm抗体：特异性高达99%,但敏感性仅2嬴1氯SLE的特异性抗体,对于早期和不典型患者可

帮助诊断。

（4）抗SSA（Ro）及抗SSB（La）抗体：与光过敏、血管炎、皮损、白细胞减少、新生儿狼疮及继发

干燥综合征相关，特异性低。

（5）抗RNP抗体：阳性率40%,但特异性不高，往往与雷诺现象和肌炎相关。

（6）抗rRNP：阳性率15%,特异性较高，阳性者常有神经系统损害。

2.其他抗体抗红细胞膜抗体（Coomb试验阳性与溶血有关）、抗血小板膜抗体、抗淋巴细胞膜抗体、

抗神经元（H狼疮脑损害有关）抗体均可阳性。抗磷脂抗体阳性率约40%（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物

及梅毒实验假阳性）,有此抗体易发生抗磷脂综合征。约15虬患者类风湿因子阳性。

3.补体C3、CH50下降。

4.皮肤狼疮带70冬的狼疮病人可阳性，IgG沉积对诊断意义大。

5.肾病理改变肾脏病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后均有价值。

女性，32岁，孕3个月，因四肢关节肿痛3个月，面部红斑1个多月，脱发10天，咳嗽2天就诊。既

往身体健康，曾自然流产3次。根据以上病情还需做进一步检查，下列对诊断最为重要的是

A.ESR、C1IP

B.抗核抗体谱（ANAS）

C.类风湿因子

D.C3和CH50

E.免疫球蛋白电泳

『正确答案』B

有助于系统性红斑狼疮诊断的是

A.RF

B.抗SPR抗体

C.抗dsDNA抗体

D.抗SSA（Ro）抗体

E.抗中性粒细胞胞浆抗体

『正确答案』C

与系统性红斑狼疮患者发生雷诺现象相关的自身抗体是

A.抗Sm抗体

B.抗RNP抗体

C.抗dsDNA抗体

D.抗SSA抗体

E.ANA

『正确答案JB

四、诊断标准

根据1997年美国风湿病学会（ACR）诊断标准，下列10项中符合4项或以上者可诊断SLE：①一部蝶

形红斑;②盘状红斑；③光敏感：④口腔溃疡;⑤关节炎：⑥肾脏病：蛋白尿〉+++（或＞0.52/d或细胞管

型）；⑦神经系统异常：瘢痫或精神症状；⑧浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑨血液学异常：溶血性贫血或WBC

减少或淋巴细胞减少或血小板减少；⑩抗dsDNA（+）或抗Sm（+）或抗磷脂抗体阳性；ANA阳性。

患者，女性，27岁。双手近端指间关节痛2个月，有时肿胀，伴不规则低热。体检双手近端指间关节

有压痛,肿胀不明显,无畸形。血白细胞3.2X109/L,尿蛋白100mg/dl,血沉35mm/h。本例最可能的诊断

是

A.风湿性关节炎

B.类风湿关节炎

C.反应性关节炎

I）.系统性红斑狼疮.

E.急性白血病

『正确答案』D

五、SLE治疗原则

（一）轻型SLE症状轻微，以关节肌肉疼痛为主，可用非凿体抗炎药治疗；以皮肤损害为主可用抗疟

药治疗。上述药物无效可用小剂量糖皮质激素。

（二）重型狼疮

1.糖皮质激素:用糖皮质激素时注意其副作用。

2.细胞免疫抑制药：

（1）环磷酰胺（CTX）：当血白细胞V3X109/L时，暂停使用。

（2）硫呼噤岭（AZA）：适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者。

（3）环他素（CsA）：注意肝、肾损害。

（4）吗替麦考酚酯（MMF）：对白细胞及肝肾功能影响小。

（5）雷公藤总成：有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性。

（6）羟氯哇（HCQ）：对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响,对心肌亦有损害。

3.其他治疗：①丙种球蛋白静脉滴注：适川于危重难治狼疮并发严重感染。②中医中药可作辅助治疗。

（三）急性暴发性危重SLE治疗

1.甲泼尼龙（MP）冲击:适用于急性暴发性危重SLE,如急性肾衰竭、神经精神狼疮的癫痫发作或明显

精神症状、严重溶血性贫血，予以甲强龙500〜lOOOmg冲击治疗。

2.血浆置换:适用于病情活动者。血浆置换同时应联合应用其他治疗。

（四）一般治疗

包括心理、避免口光照射及使用诱发狼疮的药物。

（五）缓解期治疗

病情控制后，需接受长期维持性治疗。

系统性红斑狼疮重点

I.自身免疫性结缔组织病，青年女性多见。

2.临床表现：

<1）皮肤：蝶形红斑；

（2）肾脏：几乎所有病人肾脏受累；

（3）口腔溃疡：一般为无痛性。

3.辅助检查：免疫学异常一一抗dsDM抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心

磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性中一项阳性）。

4.治疗：目前SLE的主要药物一一激素。

抗磷脂综合征

一、概述

抗磷脂综合征（APS）是指由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称，主要表现为血栓形成、习惯性流

产、血小板减少和神经精神症状。最重要的抗体是抗心磷脂抗体,因此，抗磷脂综合征乂称为抗心磷脂综

合征。

1.原发性抗磷脂综合征不伴有其他疾病的抗磷脂综合征。

2.继发性抗磷脂综合征在某种疾病基础上出现的。

3.灾难性抗磷脂综合征某些抗磷脂综合征表现为短期内多个脏器小血管血栓，引起脑、心、肝、肾和

肠道梗死，病情凶险。

二、诊断要点：目前尚无个#常严密的诊断标准。

常用诊断标准：

1.临床表现：①静脉血栓；②动脉IM栓；③习惯性流产；④血小板减少。

2.实验室指标：①抗磷脂抗体（APL）IgG和IgM；②抗B2-GPI抗体阳性；③LA阳性。

3.诊断条件：①满足1条临床表现指标加1条高滴度阳性的实验室指标；②抗磷脂抗体A»L高滴度阳

性2次及以上，其间隔大于3个月；③随访5年以排除SLE或其他自身免疫性疾病。

女，30岁。4年前血小板减少，2年前间断面部红斑伴低热。实验室检查：抗核抗体（+）,抗心磷脂

抗体（+）,诊断系统性红斑狼疮。此次妊娠6个月，胎死宫内，同时出现左下肢深静脉血栓，考虑合并的

疾病是

A.妊娠期高血压疾病

B.干燥综合征

C.弥漫性血管内凝血

D.抗磷脂综合征

E.血栓闭塞性脉管炎

『正确答案』D

药物性狼疮