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文档简介
A15编号:
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
工程名称某道路工程（八一南街〜义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
雨K0+572.5〜K0+590、污K0+582.5〜K0+592段沟槽开挖（分项（工序）/分
部/单位）工程已完成施工、按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口，
优良口，请查验。
附件：I.□质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表页
6.口单位工程质量检验评定表页
专职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
审查意见:
经检查质量等级：□合格□优良
□不合格口不符合要求
总监理工程师（签字）：监理单位：日期:
总监理工程师（签字）：监理单位：日期:
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
合格时，应发《整改通知》。分部工程应由总监理工程师签字。
地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15编号：
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
合格时，应发《整改通知》。分部工程应由总监理工程师签字。
地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
工程名称某道路工程（八一南街〜义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
雨K0+572.5〜K0+590、污K0+582.5〜K0+592段垫层（分项（工序）/分部/单
位）工程已完成施匚按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口/优良口，请
查验。
附件：I.□质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表页
6.口单位工程质量检验评定表页
专职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
审查意见:
经检查质量等级：□合格□优良
□不合格口不符合要求
总监理工程师（签字）：监理单位：日期
总监理工程师（签字）：监理单位：口期
A15编号:
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
工程名称某道路工程（八一南街〜义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
雨K0+572.5〜K0+590、污K0+582.5〜K0+592段平基、井基（分项（工序）/分
部/单位）工程已完成施工、按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口，
优良口，请查验。
附件：1.□质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表贞
6.口单位工程质量检验评定表页
专职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
审查意见：
经检查质量等级：□合格□优良
□不合格口不符合要求
总监理工程师（签字）：监理单位：日期：
总监理工程师（签字）：监理单位：日期：
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
合格时，应发《整改通知》。分部工程应由总监理工程师签字。
地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15编号：
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
合格时，应发《整改通知》。分部工程应由总监理工程师签字。
地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
工程名称某道路工程（八一南街〜义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
雨K0+572.5〜K0+590、污KO+582.5〜K0+592段安管（分项（工序）/分部/单
位）工程已完成施匚按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口/优良口，请
查验。
附件：I.□质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表页
6.口单位工程质量检验评定表页
专职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
审查意见:
经检查质量等级：□合格□优良
□不合格口不符合要求
总监理工程师（签字）：监理单位：日期
总监理工程师（签字）：监理单位：口期
A15编号:
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
工程名称某道路工程（八一南街〜义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
雨K0+572.5〜KO+590、污K0+582.5〜K0+592段管座（分项（工序）/分部/单
位）工程已完成施匚按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口/优良口，请
查验。
附件：1.□质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表贞
6.口单位工程质量检验评定表页
专职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
审查意见：
经检查质量等级：□合格□优良
□不合格口不符合要求
总监理工程师（签字）：监理单位：日期：
总监理工程师（签字）：监理单位：日期：
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
合格时，应发《整改通知》。分部工程应由总监理工程师签字。
地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15编号：
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
合格时，应发《整改通知》。分部工程应由总监理工程师签字。
地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
工程名称某道路工程（八一南街〜义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
Y2'、Y20检查井（分项（工序）/分部/单位）工程已完成施工.按有关规
范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口/优良口，请查验。
附件：1.口质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表页
6.□单位工程质量检验评定表贝
方职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
审查意见:
经检查质量等级：□合格□优良
口不合格口不符合要求
总监理工程师（签字）：监理单位：日期
总监理工程师（签字）：监理单位：口期
A15编号:
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
工程名称某道路工程（八一南街〜义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
雨K0+572.5〜K0+590、污K0+582.5〜K0+592段抹带接口（分项（工序）/分部
/单位）工程已完成施工，按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口/优良
口，请查验。
附件：1.□质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表贞
6.口单位工程质量检验评定表页
专职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
审查意见：
经检查质量等级：□合格□优良
□不合格口不符合要求
总监理工程师（签字）：监理单位：日期：
总监理工程师（签字）：监理单位：日期：
合格时，应发《整改通知》。分部工程应由总监理工程师签字。
地基与基底、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15编号:
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
合格时，应发《整改通知》。分部工程应由总监理工程师签字。
地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
工程名称某道路工程（八一南街一义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
K0+280〜K0+577.543路槽（分项（工序）/分部/单位）工程已完成施
工，按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口/优良口，请查验。
附件：1.口质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表页
6.□单位工程质量检验评定表贝
方职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
审查意见:
经检查质量等级：□合格□优良
口不合格口不符合要求
总监理工程师（签字）：监理单位：日期
总监理工程师（签字）：监理单位：口期
A15编号:
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
工程名称某道路工程（八一南街一义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
KO+52O〜K0+610.543路基回填（分项（工序）/分部/单位）工程已完成
施工，按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口/优良口，请查验。
附件：1.口质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表页
6.□单位工程质量检验评定表贝
职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位:日期:
项目负责人（签字）:承包单位:日期:
审查意见:
经检查质量等级：□合格□优良
口不合格口不符合要求
总监理工程师（签字）：监理单位:日期:
总监理工程师（签字）：监理单位：日期:
合格时，应发《整改通知》。分部工程应由总监理工程师签字。
地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15编号:
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
合格时，应发《整改通知》。分部工程应由总监理工程师签字。
地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
工程名称某道路工程（八一南街一义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
Y11〜Y20管沟回填（胸腔第七层）（分项（工序）/分部/单位）工程已完成
施工，按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口/优良口，请查验。
附件：1.口质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表页
6.□单位工程质量检验评定表贝
方职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
审查意见:
经检查质量等级：□合格□优良
口不合格口不符合要求
总监理工程师（签字）：监理单位：日期
总监理工程师（签字）：监理单位：口期
A15编号:
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不
工程名称某道路工程（八一南街一义乌街）
致某建设监理有限公司监理单位：
K0+415〜K0+5205%水泥稳定层（分项（工序）/分部/单位）工程已完成施
工，按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格口/优良口，请查验。
附件：1.口质量保证资料汇总表页
2.□预检工程检查记录单页
3.□隐蔽工程检查记录页
4.□分项工程质量检验评定表页
5.□分部工程质量检验评定表页
6.□单位工程质量检验评定表贝
职质量检验员（签字）：
项目负责人（签字）：承包单位:日期:
项目负责人（签字）:承包单位:日期:
审查意见:
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