医疗卫生机构亡故患者全流程服务管理规定（2026版）

医疗卫生机构亡故患者全流程服务管理规定（2026版）第一章总则第一条为进一步规范医疗卫生机构亡故患者的服务管理，提升医疗服务的人文关怀水平，保障医患双方合法权益，维护医疗秩序与公共卫生安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《殡葬管理条例》及相关医疗卫生管理规范，结合本机构实际情况，制定本规定。第二条本规定所称亡故患者全流程服务，是指患者在本机构门（急）诊、住院等诊疗期间发生死亡，或者在本机构院前急救及转运过程中死亡，医疗机构从死亡判定、遗体处理、医学证明开具、家属沟通、丧葬协助直至档案归档的连续性服务过程。第三条本规定适用于本机构内所有涉及亡故患者处置的部门、科室及医务人员。包括但不限于临床科室、急诊科、重症监护室（ICU）、病理科、保卫科、总务科、医务部、护理部及信息中心等。第四条亡故患者服务管理应当遵循以下原则：（一）人文关怀原则：尊重生命尊严，维护逝者遗体完整与尊严，对家属给予心理支持与情感抚慰。（二）依法合规原则：严格遵守国家法律法规及卫生行政部门的规章制度，规范执业行为。（三）严谨规范原则：死亡判定、医学证明开具及遗体处理等环节必须科学严谨，流程规范，记录详实。（四）隐私保护原则：严格保护患者及家属的隐私信息，严禁泄露与传播。（五）协同高效原则：各部门应密切配合，确保全流程无缝衔接，提高服务效率。第五条医疗机构应当设立“亡故患者服务管理领导小组”，由分管医疗副院长任组长，成员包括医务部、护理部、保卫科、总务科等部门负责人。领导小组下设办公室在医务部，负责日常协调、监督与考核工作。第二章组织架构与职责第六条医务部负责全流程管理的统筹协调，制定和修订相关管理制度，组织死亡病例讨论，审核《居民死亡医学证明（推断）书》的开具，处理涉及死亡的医疗纠纷，以及监督各科室执行情况。第七条护理部负责指导临床科室进行亡故患者的遗体料理、病房整理、物品清点及环境消毒工作，监督护理人员落实终末消毒及人文关怀措施。第八条临床科室及急诊科是亡故患者处置的一线责任部门。负责患者临终期的医疗救治与护理，实施死亡判定，进行初步的遗体料理，开具医疗文书，第一时间通知家属并完成告知义务，组织科室内部死亡病例讨论。第九条保卫科（或安保部门）负责维护现场秩序，协助家属情绪疏导，防止因悲伤引发的过激行为，保障医务人员安全，负责太平间（或遗体暂存处）的区域安全与出入管理，防范遗体错领、被盗等安全事件。第十条总务科（或后勤保障部门）负责提供遗体转运、暂存设施设备的维护与运行保障，负责医疗废物的规范处理，协助联系殡仪服务车辆，确保相关区域的环境卫生符合院感防控要求。第十一条信息中心负责保障电子病历系统、死因登记报告信息系统的稳定运行，确保死亡数据及时、准确、完整地上报至国家及地方相关监测平台。第十二条病理科负责涉及法律纠纷或特殊死因案件的尸体解剖检验工作，出具病理诊断报告，并协助司法鉴定机构相关工作。第三章临终关怀与死亡判定第十三条医务人员应当积极践行临终关怀理念，对处于生命终末期的患者，应采取适宜的医疗措施，减轻痛苦，提高生命质量，并尊重患者的自主意愿及家属的知情选择。第十四条患者死亡前，主管医师应向家属如实告知病情的严重性及不可逆转性，进行预期死亡告知。告知过程应当有记录，并在病历中体现。第十五条死亡判定必须由具备相应资质的执业医师实施。（一）门诊及住院患者死亡，由本机构执业医师判定。（二）涉及死因不明或当事人对死因有异议的，应告知家属可申请尸体解剖或相关司法鉴定。（三）在院前急救转运途中死亡的，由随车急救医师依据相关标准进行判定。第十六条死亡判定的依据应严格按照医学标准和诊疗规范执行。医师需检查患者生命体征（心跳、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等），确认消失后，方可宣布死亡。对于脑死亡判定，需严格按照国家脑死亡判定标准与技术规范执行，且需由两名以上具备神经科或重症医学专业资质的医师分别独立判定。第十七条宣布死亡后，医师应在规定时间内完成病历记录，记录死亡时间精确到分钟，并详细记录死亡前的抢救措施、用药情况及家属在场情况。第四章遗体处理与卫生防护第十八条患者死亡后，护理人员应在医师指导下立即进行遗体料理。料理内容包括：（一）清洁遗体，擦净血迹、分泌物，整理仪容。（二）如有伤口或引流管口，应进行清洁、包扎，保持清洁。（三）拔除各类插管时，应操作轻柔，避免损坏遗体外观，并妥善处理医疗废物。（四）闭合双眼，整理头发，必要时协助家属为逝者更衣。（五）对有传染性疾病的患者遗体，必须按照《传染病防治法》及医院感染管理规范进行严格的消毒处理，并放入专用尸体袋中密封，袋外标注传染病标识。第十九条遗体料理完毕后，应使用一次性尸单或尸袋包裹遗体。尸单应清洁、平整，包裹严实，保持遗体尊严。第二十条严禁在未通知家属及未办理相关手续的情况下，擅自将遗体移交殡仪馆或其他单位。严禁在医疗机构内非指定区域进行丧葬活动或焚烧祭品。第二十一条对疑似甲类传染病或按照甲类管理的传染病患者死亡后，遗体必须就近火化，不得转运，并立即报告当地疾控中心和卫生行政部门，严格按照传染病防控流程处理。第二十二条医疗废物处理：患者死亡过程中产生的被血液、体液污染的敷料、一次性医疗用品等，必须严格按照感染性医疗废物的分类、收集、转运、暂存和集中处置流程进行管理，严禁混入生活垃圾。第五章医学证明与文件记录第二十三条《居民死亡医学证明（推断）书》是死亡注销户口、殡葬等法定凭证，由经治医师按照公安部、国家卫生健康委统一规定的格式和要求，在电子病历系统中据实填写，确保项目齐全、字迹清楚、内容准确。第二十四条填写死亡医学证明时，死因链填写必须符合ICD编码规范，直接导致死亡的疾病或情况、引起前述情况的疾病或情况、根本死因等逻辑关系必须清晰、准确。严禁为了规避纠纷或家属要求而篡改、伪造死因。第二十五条死亡医学证明实行分级审核与管理制度。医师填写完毕后，须经科室主任或高年资医师审核签字，加盖科室公章后，再到医务部（或专门窗口）加盖机构公章。电子版证明需经过CA数字认证签名。第二十六条死亡病例讨论制度：（一）凡死亡病例，尤其是诊断不明、疑难病例、抢救失败或存在医疗纠纷隐患的病例，必须在死亡后一周内组织全科人员进行死亡病例讨论。（二）讨论内容包括：诊断、抢救经过、死亡原因、经验教训、是否存在医疗缺陷等。（三）讨论记录应详细、规范，归入病历存档。第二十七条医务人员应在患者死亡后24小时内完成《死亡病例报告卡》的网络直报工作。对于不明原因肺炎等监测病种，应按专病系统要求进行报告。第六章太平间管理与遗体移交第二十八条医疗机构太平间（或遗体暂存处）是临时停放遗体的场所，必须实行封闭式管理，非工作人员不得入内。环境应保持整洁、肃穆，温度、湿度等条件符合遗体暂存要求。第二十九条建立严格的遗体登记制度。遗体运入太平间时，工作人员应核对死亡医学证明、患者身份信息，无误后办理交接手续，打印《遗体暂存条》，系于遗体手腕或脚踝处，并录入太平间管理系统。第三十条太平间应实行双人双锁管理或24小时视频监控全覆盖，确保监控无死角，录像资料保存时间不少于30天。第三十一条遗体在太平间暂存时间一般不超过7天。因特殊情况需要延长的，须经机构管理部门审批，并办理相关手续。逾期未处理的遗体，医疗机构应报请公安机关协助处理。第三十二条家属凭有效身份证件、死亡医学证明及医疗机构出具的《遗体放行单》来太平间领取遗体。工作人员应严格核对家属身份信息及与逝者关系，确认无误后，由家属签字确认，方可放行。第三十三条建立遗体交接核查表制度，详细记录遗体入出时间、存放编号、外观描述、家属签字、经办人签字等信息，确保可追溯。遗体交接核查表（2026版）患者基本信息姓名性别年龄住院号/门诊号科室床号死亡信息死亡时间年月日时分死亡诊断入太平间信息入库时间年月日时分存放编号遗体外观描述（完整/破损/手术切口/特殊管道等）传染病标识是/否（具体病种：）尸袋编号经办护士签字护送工勤签字接收人签字出太平间信息出库时间年月日时分领取人姓名领取人身份证号与逝者关系联系电话接车单位车牌号遗体确认（确认外观无误/有异议说明）领取人签字发放人签字保卫科签字第三十四条严禁在太平间内进行任何形式的封建迷信活动或与遗体存放无关的商业行为。第七章家属沟通与人文关怀服务第三十五条医务人员在宣布患者死亡时，应选择安静、私密的环境，态度诚恳、语言温和，避免使用刺激性、冷漠性语言。应允许家属有适当的宣泄时间，并安排专人陪护，防止发生意外。第三十六条建立哀伤辅导机制。医疗机构可引入医务社工或心理咨询师，对情绪失控、有自杀自伤风险或严重哀伤障碍的家属进行心理评估与干预，提供必要的心理支持资源。第三十七条设立“告别室”或“安宁室”。该区域应布置温馨、肃穆，配备家属休息设施，允许家属在遗体移走前进行简短的告别仪式。医务人员应协助维持秩序，提供必要的协助（如预留时间、提供简单悼念用品等）。第三十八条对于涉及医疗纠纷的死亡案例，应启动医疗纠纷预防与处置预案。医务部应指定专人与家属沟通，告知尸体解剖、尸检的权利及程序，引导家属通过合法途径解决争议。在纠纷未解决前，应告知家属不得将遗体运离医疗机构，除非双方达成一致或公安机关介入处理。第三十九条完善便民服务措施。医疗机构应协助家属办理死亡证明盖章、复印病历、联系殡仪车辆等事宜。在条件允许的情况下，可提供“一站式”服务窗口，减少家属奔波。第四十条尊重少数民族的风俗习惯。在符合法律法规及院感防控要求的前提下，对少数民族患者的遗体处理，应尽量尊重其特定的民族风俗和宗教信仰，提供相应的便利条件。第八章特殊情形管理第四十一条涉及刑事案件、交通事故、工伤事故等非正常死亡的，医疗机构在积极救治的同时，应立即报告公安机关和保卫科。遗体处理应配合公安机关的检验鉴定工作，在未取得公安机关许可前，不得擅自处理遗体。第四十二条弃婴、无名氏患者死亡的，由医疗机构向社会救助机构或公安机关报告，并在其见证下，按照相关法律法规处理遗体，全过程需录音录像，并详细记录存档。第四十三条在医疗机构内发现院外死亡人员（如来院途中死亡），医疗机构应履行人道主义救助义务，进行必要的医学确认并出具证明，协助联系公安机关处理后续事宜，不应将其作为医疗纠纷处理对象。第四十四条器官捐献管理：对于潜在器官捐献者，临床科室应按照人体器官捐献相关法规，及时通知器官捐献协调员。在家属同意并签署法律文书的前提下，严格按照器官获取组织（OPO）的流程规范实施器官获取手术，并做好对捐献者及其家属的崇高致意与人文关怀。第九章信息管理与隐私保护第四十五条亡故患者的病历资料、死亡证明、户籍信息、家属联系方式等均属于敏感信息，必须严格保密。第四十六条电子病历系统应设置严格的权限管理，仅授权相关医务人员查阅、编辑死亡病历。系统应具备操作日志记录功能，任何查阅、修改、打印操作均留痕，可追溯。第四十七条严禁任何科室和个人将亡故患者的信息用于科研、教学以外的商业用途，或向第三方出售、泄露。严禁在非工作场合讨论患者死亡细节。第四十八条在对外发布死亡通报、新闻通稿或应对媒体采访时，必须经过医疗机构宣传部门或医务部审核批准，严禁擅自发布未经核实的信息，严禁泄露患者隐私。第十章监督考核与持续改进第四十九条医疗机构将亡故患者全流程服务管理纳入科室医疗质量与安全管理考核体系。医务部、护理部定期对各科室执行情况进行督导检查。第五十条检查内容包括：制度落实情况、病历书写质量、死亡证明填报准确性、遗体处置规范性、院感防控执行情况、家属满意度等。第五十一条建立投诉反馈机制。设立专门的投诉渠道，接受家属对亡故患者服务的监督。对于投诉事件，应在24小时内予以回应，并在5个工作日内完成初步调查处理。第五十二条对于违反本规定，造成不良后果的行为，医疗机构将视情节轻重，对相关责任人进行批评教育、通报批评、暂停执业、经济处罚等处理；构成违法犯罪的，移交司法机关依法追究法律责任。第五十三条建立不良事件上报与分析制度。鼓励主动报告亡故患者服务流程中的安全隐患和缺陷，定期分析数据，优化流程，持续改进服务质量。第十一章附则第五十四条本规定中涉及的术语定义：（一）“临终关怀”：指对生命末期患者提供的身体、心理、精神等方面的照护和关怀。（二）“遗体料理”：指对患者死亡后进行的清洁、整理、包裹等维护尊严的技术操作。（三）“全流程”：指从判定死亡开始至档案归档结束的所有环节。第五十五条本机构原有的相关制度与本规定不一致的，以本规定为准。国家或地方卫生行政部门发布新的规定后，按新规定执行。第五十六条本规定由医务部负责解释。第五十七条本规定自2026年1月1日起正式施行。第十二章附件与操作指引第五十八条为确保本规定的可操作性，各相关科室应依据本规定制定相应的标准操作程序（SOP）。主要包括但不限于：（一）《死亡判定标准操作程序》（二）《遗体料理技术规范》（三）《传染病遗体消毒隔离流程》（四）《太平间管理与遗体出入库流程》（五）《家属哀伤辅导服务规范》第五十九条死亡医学证明（推断）书填写规范指引：（一）第一部分：死者基本情况，需与身份证或户口本一致。（二）第二部分：致死的主要疾病诊断，需由高年资医师根据临床诊断、病理诊断或尸检结果填写。（三）第三部分：申报人信息，需核实申报人