中国乳腺癌诊疗指南（2025版）

中国乳腺癌诊疗指南（2025版）随着精准医学时代的全面到来，乳腺癌的诊疗模式已从传统的“一刀切”转变为基于分子分型的个体化综合治疗。本指南旨在整合最新的循证医学证据，结合中国临床实践特点，为临床医生提供一套科学、规范、可落地的乳腺癌诊疗建议。指南内容涵盖了从筛查、预防、诊断到局部治疗、全身治疗以及康复支持的全过程，特别强调了多学科诊疗（MDT）的重要性，并针对不同分子亚型给出了具体的治疗路径。一、筛查与预防策略乳腺癌的筛查与预防是降低发病率和死亡率的第一道防线。鉴于中国女性乳腺密度普遍较高、发病年龄较西方偏早的特点，制定符合国情的筛查策略至关重要。1.风险评估普通人群风险评估应作为常规体检的一部分。对于具有家族遗传史、既往乳腺不典型增生或小叶原位癌（LCIS）、致密型乳腺以及暴露于胸部放疗的高危人群，建议进行更为严谨的遗传咨询和风险评估模型分析（如Gail模型、BRCAPRO模型等）。对于携带BRCA1/2胚系突变基因的健康女性，应建议其采取加强的筛查措施或预防性干预。2.筛查建议针对不同风险等级的女性，推荐差异化的筛查方案：一般风险人群：建议45岁至69岁的女性每1至2年进行一次乳腺X线摄影检查。鉴于中国女性腺体致密的特点，对于40岁以上的女性，推荐在X线检查基础上联合乳腺超声检查，以提高检出率。高危人群：建议提前至35岁或比家族中最早发病年龄早5-10年开始筛查。推荐每年进行一次乳腺X线摄影，并每6至12个月进行一次乳腺超声检查。此外，建议每年进行一次乳腺增强MRI检查，这是目前检出早期乳腺癌最敏感的手段。3.化学预防对于具有高危因素但未患癌的女性，可考虑化学预防。他莫昔芬（Tamoxifen）可用于绝经前及绝经后女性，而芳香化酶抑制剂（AromataseInhibitors,AIs）如依西美坦、阿那曲唑则仅适用于绝经后高危女性。在使用前需充分评估血栓、子宫内膜癌及骨质疏松等潜在风险。二、诊断与病理学评估精准的病理诊断是制定治疗方案的基础。2025版指南进一步规范了病理报告的内容，要求必须包含完整的分子分型信息，以指导临床决策。1.影像学诊断除了常规的乳腺X线、超声和MRI外，对于新确诊的乳腺癌患者，建议进行双侧乳腺的影像学评估，以排除多发病灶。对于临床怀疑腋窝淋巴结转移的患者，推荐进行腋窝超声或胸部CT检查。全身评估方面，对于临床分期为T2及以上、或淋巴结阳性、或分子分型为三阴性及HER2阳性的患者，建议在治疗前进行基线的全身系统评估，包括肝脏超声、骨扫描，必要时行PET-CT。2.病理诊断核心要素病理报告应标准化，必须包含以下核心指标：组织学类型及分级：采用WHO乳腺肿瘤分类标准。肿瘤大小及切缘情况：准确测量浸润灶大小，评估保乳手术的切缘状态。激素受体状态：包括雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）。推荐以1%阳性细胞数作为阳性表达的界值。对于低表达（1%-10%）的病例，临床处理应结合其他生物学行为谨慎决策。HER2状态：依据ASCO/CAP指南进行免疫组化（IHC）及原位杂交（ISH）检测。IHC3+或ISH扩增定义为HER2阳性；IHC0或1+定义为阴性；IHC2+需行ISH检测进一步明确。Ki-67增殖指数：作为判断肿瘤增殖活性的重要指标，建议进行准确的计数，并作为区分LuminalA型和LuminalB型的重要参考。3.分子分型临床常用的分子分型及其特征如下表所示，这是制定全身治疗策略的根本依据。分子分型ER/PR状态HER2状态Ki-67表达典型特征LuminalA型阳性阴性低（<14%）预后最好，内分泌治疗敏感LuminalB型(HER2阴性)阳性阴性高（≥14%）预后较好，常需化疗联合内分泌治疗LuminalB型(HER2阳性)阳性阳性任意需抗HER2治疗联合化疗及内分泌治疗HER2富集型阴性阳性任意侵袭性强，抗HER2治疗是核心三阴性乳腺癌(TNBC)阴性阴性任意预后较差，化疗为主，免疫治疗及ADC药物为新希望4.基因检测对于早期乳腺癌，推荐使用多基因表达谱检测（如21基因复发评分、70基因签名等）来辅助判断化疗获益及预后。对于HR阳性、HER2阴性、淋巴结阴性或1-3个阳性的患者，若多基因检测评分低，可考虑豁免化疗。三、局部区域治疗外科手术和放疗是局部区域治疗的基石。随着理念的更新，治疗策略更加趋向于“降阶梯”和“精准化”，在保证肿瘤控制的同时，最大程度保留外形和功能。1.外科治疗原发灶手术：对于适合保乳的患者，保乳手术（BCS）联合术后放疗是首选，其生存率与全乳切除相当。保乳手术应保证切缘阴性（通常定义为“无墨水染色”）。对于因肿瘤大小或分布不适合保乳的患者，可考虑新辅助治疗后降期保乳。全乳切除适用于不适合保乳或患者有强烈意愿者。乳房重建手术（包括植入物重建和自体组织重建）可与全乳切除同时进行（即刻重建），也可延期进行。前哨淋巴结活检（SLNB）：SLNB已成为临床腋窝淋巴结阴性患者的标准术式，以避免腋窝淋巴结清扫（ALND）带来的上肢淋巴水肿等并发症。对于临床腋窝淋巴结阳性的患者，若新辅助治疗后转为临床阴性（cN0），推荐进行SLNB（标记活检技术），若SLNB阴性可豁免ALND。腋窝淋巴结清扫（ALND）：对于SLNB阳性且未接受新辅助治疗的患者，若转移灶>2枚，推荐进行ALND；对于1-2枚转移的患者，若后续接受全乳放疗，可考虑豁免ALND（基于ACOSOGZ0011和IBCSG23-01研究）。2.放射治疗全乳放疗：保乳术后常规进行全乳放疗。对于部分低危老年患者（≥65岁，激素受体阳性，T1N0，接受内分泌治疗），可考虑豁免放疗。瘤床加量：对于年龄<50岁或具有其他高危因素的患者，推荐对瘤床进行加量照射。区域淋巴结放疗：对于原发灶T3-4或腋窝淋巴结转移≥4枚的患者，强烈建议进行区域淋巴结（包括锁骨上、内乳、腋顶）照射。对于1-3枚淋巴结转移的患者，需根据其他病理特征综合评估是否行区域放疗。大分割放疗：全乳放疗推荐采用大分割方案（如42.5Gy/16次或40Gy/15次），其疗效与常规分割相当，且更方便患者。四、全身治疗策略全身治疗包括化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗，需根据肿瘤的分子分型、分期及患者的身体状况进行个体化制定。1.新辅助治疗新辅助治疗的目的在于降期保乳、体内药敏筛选以及改善生存。对于肿瘤较大（T2及以上）、淋巴结阳性或三阴性、HER2阳性的患者，推荐优先考虑新辅助治疗。HER2阳性：推荐含曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的双靶治疗联合化疗（如TCbH或AC-THP）。对于部分高危患者，可考虑加入T-DM1（Kadcyla）或吡咯替尼。三阴性乳腺癌（TNBC）：推荐以蒽环和紫杉类药物为基础的化疗。对于PD-L1阳性的患者，可考虑加入免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）。对于BRCA突变携带者，可考虑使用铂类药物或PARP抑制剂。激素受体阳性：通常首选内分泌治疗，但对于需要快速缩降期或具有高复发风险的患者，可考虑新辅助化疗。新辅助治疗后病理完全缓解是重要的预后指标。对于未达到pCR的HER2阳性患者，术后应强化辅助治疗，换用T-DM1。2.辅助化疗决策需权衡化疗获益与毒性风险。多基因检测评分低的患者可安全豁免化疗。方案选择：常用的方案包括AC方案（多柔比星/环磷酰胺）、TC方案（多西他赛/环磷酰胺）以及剂量密集方案。对于三阴性及HER2阳性乳腺癌，通常推荐包含蒽环和紫杉的方案。卡培他滨：对于三阴性乳腺癌标准新辅助化疗后未达pCR的患者，辅助使用卡培他滨可改善生存。3.抗HER2靶向治疗早期乳腺癌：对于淋巴结阳性或肿瘤>2cm的HER2阳性患者，推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗一年。对于小肿瘤（T1mic-T1b且N0）的患者，可考虑紫杉醇联合单靶治疗或减疗程治疗。T-DM1：适用于新辅助治疗后有残留病灶的HER2阳性患者，作为辅助强化治疗。吡咯替尼：作为国产小分子TKI，在晚期乳腺癌治疗中表现优异，在早期辅助治疗领域也有积极探索，适用于部分无法耐受静脉输注的患者。4.内分泌治疗是所有激素受体阳性乳腺癌患者的基石治疗。绝经前患者：首选他莫昔芬（5-10年）。对于高危患者，推荐在卵巢功能抑制（OFS）基础上联合芳香化酶抑制剂。绝经后患者：首选芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）治疗5-10年。CDK4/6抑制剂：对于高危复发风险的HR阳性/HER2阴性早期乳腺癌患者，推荐在内分泌治疗基础上联合阿贝西利辅助治疗，以降低复发风险。治疗时长：对于初始治疗为5年的患者，若仍为高危状态，可考虑延长内分泌治疗至10年。5.晚期乳腺癌解救治疗治疗目标是延长生存期、提高生活质量。原则上，HR阳性首选内分泌治疗，除非出现内脏危象或内分泌耐药；HER2阳性必须抗HER2治疗；TNBC以化疗为主。HR阳性/HER2阴性：首选CDK4/6抑制剂（哌柏西利、阿贝西利、达尔西利）联合内分泌治疗。经多线治疗后可考虑依维莫司、HDAC抑制剂或新型口服SERD。HER2阳性：一线治疗首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗（多西他赛/紫杉醇）。二线及以后治疗首选抗体偶联药物T-DXd（Enhertu），其疗效显著优于T-DM1。此外，TKI药物如吡咯替尼、拉帕替尼联合卡培他滨也是重要选择。三阴性乳腺癌（TNBC）：对于PD-L1阳性的患者，一线可选化疗联合免疫治疗。对于BRCA突变患者，可选铂类化疗或PARP抑制剂。新型ADC药物戈沙妥珠单抗用于经治的TNBC患者显示出良好活性。五、常见化疗方案及药物剂量参考为了确保临床用药的规范性和安全性，以下列举了临床常用的化疗方案及其标准剂量范围，具体应用时需根据患者体表面积及肾功能进行调整。方案名称药物组合推荐剂量给药周期适用阶段AC多柔比星+环磷酰胺A:60mg/m²,C:600mg/m²每21天一次，共4周期辅助/新辅助TC多西他赛+环磷酰胺T:75mg/m²,C:600mg/m²每21天一次，共4周期辅助TCHP多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗T:75mg/m²,C:AUC=6每21天一次，共6-8周期新辅助(HER2+)AC-THAC序贯多西他赛+曲妥珠单抗AC4周期->T4周期每21天一次新辅助/辅助(HER2+)TP多西他赛+顺铂T:75mg/m²,P:75mg/m²每21天一次新辅助(TNBC/BRCAm)Xeloda卡培他滨单药1000-1250mg/m²,每日两次连用14天，休7天辅助/解救GP吉西他滨+顺铂/卡铂G:1000mg/m²每21天一次解救(TNBC)六、特殊人群处理与支持治疗1.妊娠期乳腺癌妊娠期乳腺癌的治疗需兼顾母体生存与胎儿安全。手术（包括保乳和腋窝手术）可在妊娠期任何阶段进行。化疗可在妊娠中晚期（妊娠13周后）安全进行，禁用内分泌治疗和抗HER2靶向治疗。放疗应推迟至分娩后。2.老年乳腺癌对于70岁以上的患者，治疗决策应充分考虑预期寿命、合并症及患者意愿。对于HR阳性的老年患者，内分泌治疗是核心，化疗需严格筛选指征。3.骨骼健康管理接受芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者面临骨质疏松风险。建议定期监测骨密度（DXA），并补充钙剂和维生素D。对于存在骨折高风险的患者，推荐使用双膦酸盐（如唑来膦酸）或RANKL抑制剂（地舒单抗）进行骨保护治疗，这不仅可预防骨相关事件，部分研究提示还可能改善乳腺癌生存率。4.心脏毒性监测蒽环类药物和抗HER2药物（曲妥珠单抗等）具有潜在心脏毒性。在使用前及治疗过程中，应定期监测左心室射血分数（LVEF）。若LVEF下降至临界值或出现症状性心衰，应暂停或停用相关药物，并给予心衰治疗。5.精神心理支持乳腺癌的诊断和治疗给患者带来巨大的心理压力。建立常规的心理痛苦筛查机制，及时转介心理医生或社工，提供专业的心理干预和社会支持，是提高患者生活质量的重要环节。七、随访与康复管理治疗结束后的长期随访是监测复发转移、管理治疗副作用及保障生活质量的关键。1.随访频率术后2年内：每3-6个月复查一次。术后3-5年：每6个月复查一次。术后5年以上：每年复查一次。2.随访内容体格检查：重点检查双侧乳腺、胸壁、锁骨上及颈部淋巴结。乳腺影像学：保乳术后每年行乳腺X线检查（可联合超声）；全乳切除术后可行胸壁/对侧乳腺超声或X线检查。妇科检查：对于服用他莫昔芬的患者，建议每年进行妇科检查或盆腔超声，监测子宫内膜情况。骨密度监测：接受芳香化酶抑制剂治疗的患者，建议每年监测骨密度。3.生活方式干预鼓励患者保持健康的生活方式：控制体重：将体重指数（BMI）维持在18.5-23.9kg/m²的范围内。体育运动：每周坚持至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑）。饮食习惯：低脂、高纤维、多摄入蔬菜水果，限制红肉及加工肉制品的摄入。戒烟限酒：严格戒烟，限制酒精摄入。4.淋巴