中国肾癌诊疗指南（2025版）

中国肾癌诊疗指南（2025版）1流行病学与病因学肾癌是全球范围内常见的泌尿系统恶性肿瘤，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势。在中国，随着人口老龄化、生活方式的改变以及影像学技术的普及，肾癌的早期诊断率有所提高，但总体疾病负担依然沉重。据最新流行病学数据估算，中国每年新发肾癌病例数已超过7万例，且城市地区的发病率显著高于农村地区，男性发病率约为女性的1.5至2倍，发病高峰年龄主要集中在50至70岁之间。肾癌的病因复杂，目前尚未完全阐明，但公认的危险因素包括遗传因素、吸烟、肥胖、高血压以及长期接触某些化学物质（如镉、石油产品等）。遗传性肾癌约占所有肾癌的2%至4%，主要包括VHL（VonHippel-Lindau）综合征、遗传性乳头状肾细胞癌（HPRC）、Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征等。对于具有明确家族史或年轻发病的患者，建议进行遗传咨询及基因检测，以助于制定个性化的诊疗策略及家族筛查方案。此外，慢性肾病终末期长期透析患者也是获得性囊性肾癌的高危人群，需引起临床高度重视。2病理学与分子分型2.1大体分型与组织病理学分类肾细胞癌（RCC）是一组起源于肾小管上皮系统的异质性肿瘤。依据世界卫生组织（WHO）泌尿系统肿瘤分类标准（最新版），肾癌的主要病理类型包括透明细胞肾细胞癌（ccRCC）、乳头状肾细胞癌（PRCC）、嫌色细胞肾细胞癌（ChRCC）以及集合管癌和肾髓质癌等罕见亚型。其中，透明细胞肾细胞癌是最常见的类型，占所有肾癌的70%至80%，其预后通常较非透明细胞癌差，对靶向治疗和免疫治疗的反应也存在差异。在病理诊断报告中，除了明确组织学亚型外，还应包含WHO/ISUP（国际泌尿病理学会）分级系统、肉瘤样变特征、肿瘤坏死情况以及静脉侵犯范围等关键信息。WHO/ISUP分级系统基于肿瘤细胞的核仁特征，将肾癌分为1至4级，该分级系统对于预测患者预后具有重要价值，已逐步取代传统的Fuhrman分级。2.2分子生物学特征随着精准医学的发展，分子分型在肾癌诊疗中的地位日益凸显。透明细胞肾细胞癌普遍存在VHL基因的失活突变，导致HIF-1α和HIF-2α的累积，进而驱动血管生成因子（如VEGF）的表达，这为抗血管生成靶向药物的应用奠定了理论基础。此外，PBRM1、SETD2、BAP1等染色质修饰基因的突变也与肿瘤的侵袭性和预后密切相关。对于非透明细胞肾细胞癌，分子特征差异显著。I型乳头状肾细胞癌常伴有MET基因的激活突变或扩增，而II型则涉及NRF2通路、FH基因突变等。嫌色细胞肾细胞癌多表现为线粒体DNA的异常。这些分子标志物不仅有助于鉴别诊断，更为难治性肾癌的临床试验入组及药物选择提供了潜在依据。3诊断与评估3.1临床表现早期肾癌往往缺乏特异性临床症状，常在体检或其他疾病检查时偶然发现。经典的“肾癌三联征”（血尿、腰痛、腹部肿块）临床已较少见，且通常提示肿瘤已处于晚期。副肿瘤综合征，如发热、高血压、红细胞增多症、高钙血症等，可见于部分患者，切除肿瘤后症状可缓解。对于出现上述症状且原因不明的患者，应警惕肾癌的可能性。3.2影像学检查影像学检查是肾癌诊断、临床分期及疗效评估的核心手段。超声检查：作为首选的筛查方法，操作简便、无创。可检出肾脏占位性病变，初步鉴别囊实性，但对肿瘤的定性诊断及分期准确性有限。计算机断层扫描（CT）：肾脏多期增强CT是诊断和术前评估的“金标准”。典型的透明细胞肾癌在皮髓质期呈明显不均匀强化，实质期强化程度迅速减退（“快进快出”）。CT可清晰显示肿瘤大小、位置、侵犯范围、肾静脉及下腔静脉癌栓情况，以及淋巴结转移和远处转移灶。磁共振成像（MRI）：对于碘对比剂过敏、肾功能不全（eGFR<30ml/min）或需评估静脉癌栓范围的患者，MRI是重要补充。DWI（扩散加权成像）等功能成像序列有助于鉴别肿瘤良恶性及评估病理分级。正电子发射断层扫描（PET-CT）：不推荐用于常规分期，但在评估骨转移、不明原因的全身症状或监测疗效方面具有一定价值。3.3肾穿刺活检对于拟行保留肾单位手术（NSS）的小肿瘤、影像学表现不典型的实性肿物、拟行消融治疗前、以及晚期转移性肾癌在开始全身治疗前，均推荐行肾穿刺活检。活检不仅有助于明确病理类型，还能指导临床决策。随着穿刺技术和病理诊断水平的提高，其准确率和安全性已得到广泛证实，严重并发症发生率极低。4局限性肾癌的治疗局限性肾癌通常指临床分期为T1-T2N0M0的肿瘤。治疗原则以手术切除为主，同时兼顾肾脏功能的保护。4.1保留肾单位手术（NSS）NSS（包括肾部分切除术）是T1期肾癌的首选治疗方法，其肿瘤控制效果与根治性肾切除术相当，且能显著降低慢性肾脏病（CKD）及心血管事件的发生风险。对于T1a期肿瘤，强烈推荐NSS；对于T1b期及部分选择性的T2期肿瘤，在技术可行且能保证安全切缘的前提下，也推荐优先选择NSS。手术方式包括开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术。机器人辅助手术凭借其高清的3D视野和灵活的机械臂，在处理复杂位置（如肾门部、内生型）的肿瘤时具有独特优势。术中必须严格遵循无瘤原则，阻断肾动脉热缺血时间应尽量控制在25分钟以内，以最大程度保护肾功能。对于完全内生型或孤肾肿瘤，可采用术中超声辅助定位。4.2根治性肾切除术（RN）RN适用于不适宜行NSS的T1期肿瘤、T2期肿瘤以及部分T3期肿瘤。手术范围包括切除患肾、肾周脂肪囊、肾门淋巴结及同侧肾上腺。对于肿瘤位于肾上极且肾上腺影像学无异常者，建议行同侧肾上腺切除；若肿瘤位于下极或体积较小，且肾上腺未受侵犯，可保留肾上腺。随着微创技术的普及，腹腔镜及机器人辅助根治性肾切除术已成为主流术式，具有创伤小、恢复快的优点。4.3主动监测对于高龄、合并严重基础疾病、预期寿命有限或手术风险极高的患者，尤其是肿瘤最大径<3cm且生长缓慢的偶发癌，主动监测是一个合理的选择。通过定期影像学随访，若肿瘤出现快速生长（如体积倍增时间<12个月）或临床症状，再转为干预治疗。研究表明，对于这部分患者，主动监测的肿瘤特异性生存率与手术干预无显著差异。4.4热消融治疗包括射频消融（RFA）和冷冻消融（CMA）。适用于不适合或拒绝手术、肿瘤最大径≤4cm、位于外周的单发肿瘤。消融治疗具有微创、并发症少、恢复快的特点，但局部复发率略高于手术。术后需进行严格的影像学随访。5局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌（LARCC）指肿瘤侵犯肾周脂肪、肾静脉、下腔静脉或（和）邻近器官（T3-T4N0M0）。此类患者病情复杂，治疗需由多学科团队（MDT）共同制定方案。5.1手术治疗对于未发生远处转移的局部进展性肾癌，根治性肾切除术仍是可能治愈的唯一手段。当肿瘤侵犯下腔静脉形成癌栓时，手术切除肾肿瘤及取出癌栓是治疗的核心。术前需利用MRI或CT三维重建精确评估癌栓的解剖范围（根据Mayo分级系统分为0-IV级）。对于高级别（III级及以上）癌栓，需联合心血管外科医生进行手术，术中需建立体外循环或深低温停循环技术，以控制大出血风险。若肿瘤直接侵犯邻近器官（如结肠、肝脏、胰腺、腰大肌等），在保证完整切除肿瘤的前提下，可考虑行联合脏器切除术。虽然手术创伤大，但部分患者仍能获得长期生存。5.2辅助治疗术后辅助治疗旨在消灭微小残留病灶，降低复发风险。基于KEYNOTE-564研究数据，帕博利珠单抗已被批准用于中高危、高危复发风险的肾透明细胞癌术后辅助治疗。然而，对于辅助治疗的指征、疗程及获益人群，临床仍需结合患者个体情况（如UIP风险评分）进行充分评估。目前，靶向药物作为辅助治疗的地位尚未确立，不常规推荐。6转移性肾癌的治疗转移性肾癌（mRCC）治疗复杂，以全身治疗为主，手术、放疗及局部治疗为辅。治疗目标包括延长生存、控制症状、提高生活质量。6.1免疫检查点抑制剂联合靶向治疗近年来，免疫联合治疗彻底改变了mRCC的治疗格局，已成为中低危患者的一线标准治疗方案。多项大型III期临床研究证实，PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂（TKI），相比舒尼替尼单药，能显著延长患者的无进展生存（PFS）和总生存（OS）。目前国内常用的一线联合方案包括：帕博利珠单抗+阿昔替尼：适用于国际转移性肾癌数据库联盟（IMDC）评分所有风险分层患者，客观缓解率高，生存获益显著。替雷利珠单抗+酪氨酸激酶抑制剂：作为中国原研PD-1抗体的代表，相关研究数据亦显示出良好的疗效和安全性，已成为临床重要选择。在治疗过程中，需严密监测免疫相关不良反应（irAEs）及靶向药物相关不良反应，及时进行分级管理，必要时使用糖皮质激素处理。6.2双免疫联合治疗对于部分特定人群，如PD-L1高表达或肿瘤突变负荷（TMB）较高的患者，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗也是一种有效的一线选择。该方案虽客观缓解率相对较低，但一旦起效，缓解持续时间往往较长。然而，该方案联合用药的毒性较大，需严格筛选患者并加强不良反应管理。6.3肾原发灶切除术（减瘤性肾切除术，CN）在靶向治疗时代，CARMENA等研究结果显示，对于IMDC评分中危、高危且症状较轻的mRCC患者，单纯靶向治疗并不劣于CN联合靶向治疗。因此，CN的指征需严格把控。目前推荐对于体能状态评分（PS）良好、原发灶可切除、转移负荷相对局限（尤其是以骨转移或软组织转移为主）且对免疫联合靶向治疗反应良好的患者，可考虑行CN。对于预后极差（IMDC高危）、多发内脏转移的患者，不建议首选CN。6.4转移灶的局部治疗对于局限性转移灶（如骨转移、脑转移、肺孤立转移），在全身治疗控制良好的前提下，积极的局部治疗可改善生存。手术切除或立体定向放疗（SBRT）是常用的手段。特别是对于有症状的骨转移，放疗联合双膦酸盐或RANKL抑制剂（如地舒单抗）可有效缓解疼痛，降低病理性骨折风险。7特殊人群及罕见亚型的处理7.1非透明细胞肾癌非透明细胞肾癌对标准的VEGF-TKI及免疫治疗反应较差。对于乳头状肾细胞癌，尤其是MET通路异常者，可考虑尝试使用MET抑制剂（如卡博替尼、沃利替尼）或mTOR抑制剂（如依维莫司）。对于嫌色细胞癌，手术切除是主要手段，晚期患者可参考标准治疗方案，但疗效有限。建议此类患者尽可能参加针对特定分子靶点的临床试验。7.2肉瘤样变肾癌肉瘤样变肾癌侵袭性强，预后极差。虽然传统化疗效果不佳，但免疫检查点抑制剂（尤其是双免疫联合方案）显示出一定的抗肿瘤活性，已成为目前推荐的治疗选择。7.3孤立肾及肾功能不全患者对于此类患者，治疗的首要原则是最大程度保留肾功能。T1期肿瘤应优先选择NSS或热消融；对于必须行RN的患者，术前需充分评估残余肾功能，必要时进行术前肾脏功能保护干预，术后需长期随访并管理慢性肾脏病。8随访与监测肾癌术后随访至关重要，旨在早期发现复发或转移，并监测手术对侧肾脏的新发肿瘤。随访策略应根据肿瘤的病理分期、分级及治疗方式个体化制定。8.1局限性肾癌术后随访对于T1期低危患者，术后3-5年内每6个月进行一次腹部影像学（CT或MRI）及肺部CT检查，此后每年一次。对于T2期及以上或高危患者，随访频率应增加，术后前2年每3-6个月一次，第3-5年每6个月一次，5年后每年一次。随访内容应包括血常规、肾功能、肝功能及生化指标，以评估肾功能状态及监测副瘤综合征。8.2转移性肾癌治疗期间随访接受全身治疗的患者，应每6-12周进行一次影像学评估（RECIST标准），以评价治疗反应。同时，需定期监测甲状腺功能、肝功能、血糖、血脂及尿蛋白等药物特异性毒性指标。8.3随访推荐表临床分期随访时间随访内容备注T1aN0M0术后1年内：每6个月术后2-5年：每年5年以上：每年腹部CT或MRI、胸部CT、血尿常规、肾功能重点监测局部复发及对侧肾脏新发肿瘤T1b-T2N0M0术后2年内：每6个月术后3-5年：每年5年以上：每年腹部CT或MRI、胸部CT、血尿常规、肾功能、肝功能若有腰痛、血尿等症状需随时检查T3-T4N0/N1M0术后2年内：每3-6个月术后3-5年：每6个月5年以上：每年腹部CT或MRI、胸部CT、必要时全身骨扫描血尿常规、生化全项密切监测肺、骨、肝等常见转移部位M1（全身治疗中）治疗期间：每6-12周进展后：按需全身评估（胸腹盆CT）、相关不良反应监测根据RECIST1.1标准评估疗效9预后评估肾癌的预后与多种因素相关。临床常用的预后评估工具主要包括UIP（UCLAIntegratedStagingSystem）和IMDC评分。IMDC评分依据患者确诊时的体能状态（PS）、从诊断到开始治疗的时间、血红蛋白、血钙、中性粒细胞计数及血小板计数，将患者分为低危、中危和高危组。低危患者的中位