中国老年糖尿病持续皮下胰岛素输注治疗指南（2025版）

中国老年糖尿病持续皮下胰岛素输注治疗指南（2025版）前言随着我国人口老龄化进程的加速，老年糖尿病的患病率呈显著上升趋势。由于老年患者生理机能减退、认知功能下降、合并症多以及低血糖风险增加等特点，其血糖管理策略与中青年患者存在显著差异。持续皮下胰岛素输注（CSII）治疗，即胰岛素泵治疗，作为目前最符合生理性的胰岛素输注方式，能够模拟人体胰腺的脉冲式分泌，提供更精准、灵活的血糖调控。近年来，随着胰岛素泵技术的革新，特别是带传感器增强泵治疗（SAP）和混合闭环胰岛素输注系统（AID）的普及，CSII在老年糖尿病领域的应用前景更加广阔。本指南旨在基于最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，为老年糖尿病患者CSII治疗提供规范化、个体化的指导建议，以期在保证安全的前提下，最大限度地改善血糖控制，提高患者生活质量。一、老年糖尿病患者的病理生理特点与CSII治疗优势老年糖尿病患者病程通常较长，胰岛功能衰退明显，且常伴有明显的胰岛素抵抗。此外，老年人肝肾功能的生理性减退会影响药物的代谢与排泄，增加了降糖药物蓄积的风险。在饮食方面，由于老年人咀嚼消化功能下降、食欲不稳定，其进食量往往波动较大，这对传统的每日多次皮下注射（MDI）模式提出了巨大挑战。CSII治疗在老年人群中具有独特的临床优势。首先，CSII仅使用速效胰岛素类似物，其药代动力学更稳定，吸收变异度小，能有效减少因胰岛素吸收不良导致的血糖波动。其次，CSII通过设定多个时段的基础率，能够精细应对老年患者常见的“黎明现象”或夜间无症状低血糖。最重要的是，CSII允许灵活调整餐时大剂量，特别适用于食欲不规律、进食时间不固定的老年人，避免了MDI模式下“必须按时定量进食”的僵化限制。此外，现代胰岛素泵具备大剂量向导和临时基础率功能，能够辅助计算碳水化合物摄入和运动对血糖的影响，这对于认知功能轻度受损、计算能力下降的老年人及其照护者来说是极大的辅助工具。二、治疗前评估与患者筛选在启动CSII治疗前，必须进行全面、系统的评估，以确保治疗的安全性和有效性。评估内容不仅包括代谢指标，还应涵盖患者的综合健康状态、认知能力及社会支持系统。1.综合健康状态与功能分级老年患者的异质性极大，治疗方案需根据其功能状态进行分层。依据《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2024年版）》的建议，可将患者分为三类：第一类（良好）：身体健康，认知功能正常，无严重并发症，预期寿命较长。第二类（中等）：存在多种慢性合并症（如CVD3期以下、CKD3期以下），或轻度认知功能障碍（MCI），需要一定的医疗辅助。第三类（差）：存在严重终末期疾病（如CVD4期、CKD4-5期），或中重度痴呆，完全依赖他人照护，预期寿命有限。对于第一类和第二类患者，CSII治疗的目标是追求良好的血糖控制，以减少远期并发症；对于第三类患者，使用CSII的主要目的是避免严重高血糖引发的急性代谢紊乱（如高渗高血糖状态）及严重低血糖，重点在于平稳和安全。2.认知功能与心理评估认知功能是决定患者能否独立操作胰岛素泵的关键。应采用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表进行筛查。对于存在中度及以上认知障碍的患者，必须有具备完全能力的照护者全程参与泵的管理。心理评估方面，需关注患者是否有“针头恐惧症”或对仪器设备的排斥心理，必要时进行针对性的心理疏导。3.适应症与禁忌症界定CSII治疗的适应症包括但不限于：1型老年糖尿病患者，特别是血糖波动大、频发低血糖者。2型老年糖尿病患者，在生活方式干预和多种口服降糖药联合治疗后血糖仍不达标（HbA1c>7.0%-8.0%）。围手术期、应激状态（如感染、脑卒中）下的高血糖管理。存在明显“黎明现象”或餐后高血糖难以控制者。生活极不规律，进食量无法预测的老年人。对胰岛素极度过敏或皮下注射出现严重脂肪增生者。相对禁忌症需严格把控：严重的视力障碍，且无家属辅助，无法看清泵屏幕或进行操作。严重智力障碍或精神疾病，无法理解治疗原理，且无可靠照护者。皮肤严重过敏或无适宜的皮下输注部位。对胰岛素泵治疗理念完全排斥，依从性极差者。三、胰岛素泵的选择与耗材准备1.胰岛素泵类型选择目前市场上的胰岛素泵主要分为传统泵、带实时动态血糖监测的泵（SAP）以及混合闭环泵（AID）。对于经济条件允许且有一定操作能力的老年患者，推荐优先选择SAP或AID系统。这类系统能够实时显示血糖趋势，甚至自动暂停或减少胰岛素输注以预防低血糖，极大地降低了老年患者的管理负担。对于经济受限或操作能力较弱的患者，传统大屏幕、操作逻辑简单的泵也是不错的选择。2.胰岛素制剂选择CSII治疗必须使用速效胰岛素类似物，如门冬胰岛素、赖脯胰岛素或谷赖胰岛素。严禁使用中效、长效或预混胰岛素在泵中使用，因为结晶风险高且会导致严重的输注阻塞。速效胰岛素类似物起效快、作用时间短，更符合泵的输注特性，能有效减少餐后低血糖和下一餐前的低血糖风险。3.输注装置与部位选择老年患者皮肤松弛，皮下脂肪层变薄，输注部位的选择尤为关键。应优先选择腹部（避开肚脐周围2-3cm及腰带区域）、臀部外上象限或上臂外侧。需避免选择有硬结、瘢痕或萎缩的部位。由于老年人皮肤再生能力弱，建议使用最细的软针式导管（如6mm或8mm），并严格遵循轮换原则，同一输注点留置时间不宜超过3天，建议2-3天更换一次，以减少皮下硬结和感染风险。四、初始剂量设定与精细调节策略1.每日胰岛素总量（TDD）的确定对于从未使用过胰岛素的老年2型糖尿病患者，起始剂量通常为0.2-0.4U/kg体重/d。对于已经由MDI转为CSII的患者，起始总量通常为原剂量的70%-80%。老年患者应遵循“小剂量起步，逐渐滴定”的原则，避免因剂量过大导致低血糖。2.基础率与餐时大剂量的分配一般情况下，每日胰岛素总量的50%用于基础率，50%用于餐时大剂量。然而，老年患者往往基础胰岛素分泌曲线平坦，餐时胰岛素分泌缺陷更为明显，因此基础率比例可适当下调至40%-45%，餐时大剂量上调至55%-60%。基础率应设定为多段模式（至少2-4段），以覆盖夜间、早晨、下午和晚间不同的代谢需求。3.餐时大剂量的计算餐时大剂量主要依据碳水化合物摄入量和胰岛素与碳水化合物比值（ICR）计算。ICR的计算公式为：500（或450，若使用速效胰岛素）除以每日胰岛素总量。例如，TDD为40U，则ICR约为12g/U，即每吃12克碳水化合物需要1单位胰岛素。对于无法精确计算碳水化合物摄入的老年人，可采用经验法或基于“餐时固定量+修正量”的模式，根据每餐后的血糖监测结果进行微调。4.血糖目标设定老年患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，避免过度强化治疗。患者分类HbA1c目标空腹/餐前血糖睡前血糖不建议第一类（健康良好）<7.0%4.4-7.04.4-8.0<4.4第二类（中等健康）<8.0%5.0-7.55.0-10.0<5.0第三类（较差/终末期）<8.5%5.0-8.55.0-11.0<5.5五、血糖监测与闭环系统的应用1.血糖监测频率与方法CSII治疗要求严密的血糖监测。对于使用传统泵的患者，每日至少需监测4-7次血糖（空腹、三餐后2小时、睡前、必要时凌晨3点）。对于频繁发生低血糖或病情不稳定的患者，应增加监测频率。推荐老年患者联合使用扫描式葡萄糖监测（FGM）或实时动态葡萄糖监测（RT-CGM）。CGM不仅能提供全天血糖图谱，还能捕捉到隐匿性低血糖和夜间高血糖，是调整泵参数的“导航仪”。2.动态血糖监测指标的应用在解读CGM数据时，应重点关注以下指标：目标范围内时间（TIR）：建议老年患者TIR>50%（对于健康良好者争取>70%）。低于目标范围时间（TBR）：应严格控制在<5%，甚至<1%。血糖变异系数（CV）：反映血糖波动程度，老年患者CV应控制在<36%。低血糖事件：记录所有低于3.9mmol/L的事件，特别是需要辅助治疗的严重低血糖。3.混合闭环系统（AID）的特殊考量对于老年患者，AID系统（如“人工胰腺”）具有巨大的应用潜力。这类系统能够自动根据传感器血糖值调整基础率输注。在设置AID系统时，应特别注意：安全目标的设定：将系统的低血糖预警阈值适当调高（如设定为4.4mmol/L），以便系统有足够的时间提前停止输注。胰岛素作用时间（DIA）的设定：老年人胰岛素代谢减慢，DIA设置应比年轻人稍长（如5-6小时），以避免“胰岛素叠加”效应导致的迟发性低血糖。六、特殊临床场景的处理1.围手术期管理老年患者常需接受各类手术。CSII在围手术期的应用优于MDI。术前停用口服降糖药，保留CSII。术中及术后禁食期间，可仅保留基础率输注，必要时根据血糖情况临时调整。恢复进食后，及时恢复餐时大剂量。需注意术中麻醉药物可能影响交感神经活性，掩盖低血糖症状，因此术中需每1-2小时监测血糖。2.感染与急性应激状态感染会导致胰岛素抵抗急剧增加，血糖升高。此时不应盲目大幅增加基础率，而应采用“临时基础率”功能，设定为当前基础率的120%-150%，持续时间视感染控制情况而定。同时，加强酮体监测，警惕酮症倾向。3.肾功能不全时的调整肾功能不全是老年人的常见合并症。当eGFR<60ml/min/1.73m²时，胰岛素肾脏清除率下降，半衰期延长。此时，胰岛素泵的剂量需相应减少（通常减少20%-30%）。同时，应更加频繁地监测血糖，警惕低血糖。4.皮肤护理与输注部位问题老年人皮肤菲薄，弹性差，容易发生导管脱出或皮下渗液。若发现血糖莫名升高且无诱因，应立即检查输注部位是否有红肿、硬结或导管脱出。一旦怀疑输注部位故障，应立即更换部位及耗材，并使用注射器注射大剂量以纠正高血糖。建议使用透明敷贴固定，并使用皮肤保护膜。七、安全管理与并发症预防1.严重低血糖的预防与急救低血糖是老年糖尿病患者致死致残的重要原因。CSII治疗中，必须教会患者及家属识别低血糖的非典型症状（如嗜睡、行为异常、甚至直接昏迷）。建议患者随身携带急救卡片和葡萄糖片。泵本身应设置“低血糖暂停”功能（若支持）。对于反复发生低血糖的患者，必须全面审视基础率设置是否过高，或ICR是否过大。2.酮症酸中毒（DKA）的预防虽然CSII能减少DKA风险，但输注中断（如泵故障、储药器走空、导管堵塞）可能导致短时间内血糖飙升和酮体产生。因此，必须教育患者：每次监测血糖时，若血糖>13.9mmol/L且无明确诱因，必须监测尿酮或血酮。若泵报警“输注受阻”或“无输注量”，必须立即排查。建议备有胰岛素笔和速效胰岛素，以备泵故障时应急使用。3.运动与旅行管理老年患者运动量通常较小，但适度的运动有益健康。运动前若血糖<5.6mmol/L，需补充碳水化合物；运动期间可设置“临时基础率”减少（如减少50%-80%）。旅行时，需随身携带双倍的泵耗材（电池、储药器、导管）及胰岛素，并避免将泵暴露在极端温度下。八、医患教育与团队协作管理1.教育内容的分层针对不同认知水平的患者，教育内容应有所侧重。基础操作教育：如何装药、如何排气、如何给餐前大剂量、如何处理报警。进阶管理教育：如何根据食物计算大剂量、如何调整临时基础率、如何解读CGM图谱。急救教育：低血糖识别与处理、泵故障时的应急预案。2.照护者的培训对于部分老年患者，照护者（配偶、子女、护工）是治疗成功的关键。必须将照护者纳入教育对象，确保其具备独立操作泵和处理突发状况的能力。3.多学科团队（MDT）协作模式老年糖尿病的管理涉及内分泌科、眼科、肾内科、心内科、神经内科、营养科及心理科等多学科。建议建立以内分泌科为主导的MDT团队，定期评估患者的综合状况，及时调整治疗方案。对于使用CSII的患者，建议设立专门的泵门诊或热线，提供24小时的技术支持。九、常见报警信息及处理措施表为了帮助临床医护人员及患者快速应对泵的异常，以下列出常见报警及处理建议：报警类型可能原因处理措施无输注量/阻塞导管折叠、针头堵塞、胰岛素结晶、储药器推杆卡住1.检查导管是否扭曲；2.分离导管，手动按“充注”看是否有药液流出；3.若无药液，立即更换整套输注装置；4.检查血糖，必要时皮下注射胰岛素。剩余药量过低储药器内胰岛素即将用完1.立即更换储药器；2.若暂时无法更换，可暂时减少基础率或紧急补充胰岛素。电池电量低电池耗竭1.立即更换电池（使用新电池）；2.避免使用可充电电池（电压不稳）。高血糖预测CGM预测血糖即将过高1.检查是否忘记给餐前大剂量；2.检查食物摄入是否超标；3.建议饮水并监测。低血糖预测CGM预测血糖即将过低，或泵已自动暂停1.立即进食碳水化合物；2.检查泵是否已暂停基础率；3.静待血糖回升，不要急于重启。日期/时间错误泵时间设置不正确1.立即更正时间，否则基础率会在错误的时间段运行，导致严重血糖紊乱。十、结语持续皮下胰岛素输注治疗为老年糖尿