中国老年糖尿病足诊疗指南（2025版）

中国老年糖尿病足诊疗指南（2025版）前言随着我国人口老龄化进程的加速，老年糖尿病患者的数量呈现爆发式增长。糖尿病足作为糖尿病患者最严重、治疗费用最高、致残致死率极高的慢性并发症之一，已成为威胁我国老年人群健康和生活质量的重大公共卫生问题。与年轻患者相比，老年糖尿病足患者在生理机能、代谢特点、合并症情况以及社会经济支持等方面具有显著的独特性。为了进一步规范我国老年糖尿病足的诊疗行为，提高临床治愈率，降低截肢率和死亡率，特制定本指南。本指南基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践现状，旨在为各级医疗机构医护人员提供科学、规范、可操作的诊疗建议。一、老年糖尿病足的流行病学与临床特征我国是全球糖尿病患者最多的国家，其中60岁及以上老年患者占比超过半数。流行病学数据显示，老年糖尿病患者糖尿病足的患病率约为8%至10%，且随年龄增长而显著升高。在老年糖尿病足患者中，周围神经病变、周围血管病变的共存率极高，这使得足部溃疡难以愈合，极易并发感染，最终导致截肢。老年糖尿病足的临床特征具有高度的复杂性。首先，老年患者往往病程较长，长期高血糖状态导致微循环障碍和大血管硬化，下肢缺血往往更为严重且弥漫。其次，老年患者的痛觉阈值升高，神经病变导致足部感觉减退甚至丧失，这使得微小创伤往往不能被及时发现，从而形成“无痛性溃疡”，延误了最佳治疗时机。再者，老年患者多伴有心、脑、肾等重要脏器的合并症，机体储备能力差，对感染和手术的耐受力低，治疗风险显著增加。此外，老年人常存在营养不良、肌少症、认知功能障碍等问题，这些因素均严重制约了创面的愈合能力。因此，在诊疗过程中，必须充分考虑老年人的生理特点，制定个体化的综合治疗方案。二、筛查与预防预防永远优于治疗，对于老年糖尿病足而言，完善的筛查体系和规范的预防教育是降低发病率的基石。1.风险评估与筛查频率所有老年糖尿病患者均应定期接受糖尿病足筛查。筛查应至少每年进行一次，对于已有高危因素（如神经病变、血管病变、足部畸形或既往溃疡史）的患者，筛查频率应增加至每3至6个月一次。筛查内容涵盖全面体格检查、神经功能评估、血管供血评估以及足部皮肤与骨结构检查。2.神经病变筛查神经病变是导致糖尿病足溃疡的始动因素。常用的筛查方法包括10g尼龙丝单丝试验、128Hz音叉检查、振动觉阈值测定以及踝反射检查。对于认知功能受损或无法配合主观检查的老年患者，可考虑定量感觉测定或神经传导速度检查。特别需要注意的是，老年患者由于退行性变，踝反射可能生理性消失，需结合其他指标综合判断。3.血管病变筛查下肢缺血是导致溃疡不愈合和截肢的关键因素。常规检查包括触诊足背动脉和胫后动脉搏动、踝肱指数（ABI）测定。ABI值在0.91至1.30之间通常提示正常，小于0.9提示下肢缺血。然而，老年糖尿病患者常伴有下肢动脉钙化，导致血管不可压缩，此时ABI可能假性升高（大于1.3）。对于此类患者，必须进一步进行趾肱指数（TBI）测定或经皮氧分压（TcPO2）检测，以准确评估血供情况。一旦怀疑存在严重缺血，应立即转诊至血管外科进行下肢血管超声或CT血管造影（CTA）检查。4.足部护理教育针对老年患者的健康教育应通俗易懂、反复强化。教育内容包括每日检查足部皮肤（或由家属协助）、正确洗脚（水温低于37℃）、谨慎修剪趾甲（避免剪得过深）、选择合适的鞋袜（宽头、透气、圆头鞋）、避免赤足行走以及戒烟限酒。对于存在足部畸形的患者，应建议定制矫形鞋垫或特制鞋，以减轻局部压力。三、诊断与分级准确的诊断与分级是制定治疗方案的前提。老年糖尿病足的诊断应明确病因、溃疡深度、感染程度以及缺血状况。1.临床诊断典型的糖尿病足诊断并不困难，依据糖尿病病史、足部溃疡临床表现即可确立。但诊断过程中需鉴别溃疡是否由糖尿病引起，需排除静脉性溃疡、压力性溃疡、外伤性溃疡以及恶性溃疡（如鳞状细胞癌）。老年患者若出现足部溃疡久治不愈或边缘呈堤状隆起，应高度怀疑恶变可能，及时进行病理活检。2.病因分类根据病因，糖尿病足可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和神经缺血性溃疡。我国老年患者以神经缺血性溃疡最为常见，此类溃疡治疗难度最大，预后最差。临床可通过临床表现结合多普勒超声血流测定进行区分。神经性溃疡通常位于足底负重区，周围有胼胝，皮温正常或升高；缺血性溃疡多见于足趾或足边缘，皮温降低，伴有静息痛。3.分级系统目前国际上常用的分级系统包括Wagner分级、Texas分级和PEDIS分级。本指南推荐结合使用Wagner分级和Texas分级，以便更全面地评估溃疡状况。Wagner分级：侧重于溃疡的深度和坏疽范围。0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡，常累及肌腱或深部组织，但无骨髓炎或脓肿。3级：深部溃疡，伴有骨髓炎或脓肿。4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级：全足坏疽。Texas分级：将溃疡深度和病因结合，更能反映老年患者的实际情况。它将溃疡分为0-3级（深度），并增加A-D期（分期：无感染、无缺血；有感染、无缺血；无感染、有缺血；有感染、有缺血）。其中，Texas3D期（深部溃疡伴感染和缺血）是老年患者截肢风险最高的类型。4.感染评估感染是导致老年糖尿病足患者急诊住院和截肢的主要原因。由于老年人免疫反应减弱，严重感染时可能不出现典型的发热或白细胞升高，仅表现为精神萎靡、食欲不振或血糖波动。诊断依据包括局部红肿、热痛、脓性分泌物、恶臭，以及全身炎症反应综合征指标。为了量化感染严重程度，推荐使用国际糖尿病足工作组（IWGDF）和美国感染性疾病学会（IDSA）的分级标准：感染分级临床表现无感染伤口无感染征象。轻度感染仅累及皮肤和皮下组织，至少具备以下2项：红肿范围<2cm，仅累及皮肤或皮下组织，无全身中毒症状，无淋巴管炎。中度感染累及深部组织（肌腱、关节、韧带）或红肿范围>2cm，伴有淋巴管炎，但无全身中毒症状。重度感染任何感染伴有全身中毒症状（如代谢紊乱、精神状态改变、心功能不全等）或全身炎症反应综合征（SIRS）。四、综合治疗策略老年糖尿病足的治疗需要多学科团队（MDT）协作，包括内分泌科、血管外科、创面修复科、感染科、骨科、影像科及护理团队等。治疗核心在于：代谢控制、感染控制、血运重建、减压清创、创面修复及全身支持治疗。1.代谢控制血糖控制是创面愈合的基础。然而，对于老年患者，血糖控制目标应个体化，避免低血糖带来的心脑血管意外风险。建议空腹血糖控制在7.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0-15.0mmol/L。对于频发低血糖、预期寿命有限或伴有严重合并症的患者，控制目标可进一步放宽。同时，需纠正血脂代谢紊乱和高血压，使用他汀类药物稳定斑块，使用抗血小板药物（如阿司匹林或氯吡格雷）改善微循环，但需注意监测出血风险，尤其是合并消化性溃疡的老年患者。2.感染控制一旦确诊感染，应立即启动抗感染治疗。在细菌培养结果出来之前，依据当地流行病学特点和患者既往感染史进行经验性用药。轻度感染可口服抗生素，如针对金黄色葡萄球菌和链球菌的半合成青霉素或头孢菌素。中重度感染需静脉给药，通常需覆盖革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌，必要时覆盖厌氧菌（如存在恶臭或深部组织受累）。经验性用药后，应根据深部组织细菌培养和药敏试验结果及时调整为靶向治疗。抗生素疗程取决于感染深度和是否伴有骨髓炎。软组织感染通常需治疗1-2周，骨髓炎则需延长至4-6周或更长。在老年患者中，使用抗生素时必须根据肌酐清除率调整剂量，并警惕抗生素相关的不良反应，如伪膜性肠炎、肾毒性及神经毒性。3.血运重建对于缺血性溃疡或神经缺血性溃疡，恢复足部血流是愈合的关键。如果ABI<0.5或TBI<0.25，或影像学证实存在中重度动脉狭窄，应考虑血运重建。血管腔内治疗：作为首选，尤其适用于高龄、全身情况差、无法耐受大手术的患者。包括球囊扩张成形术（PTA）和支架植入术。该技术创伤小、恢复快，可重复操作。对于膝下动脉病变，腔内治疗能显著改善保肢率。外科手术重建：包括动脉旁路搭桥术和动脉内膜剥脱术。适用于长段闭塞、腔内治疗失败或不适合腔内治疗的患者。虽然远期通畅率较高，但对老年患者的心肺功能要求较高，需严格评估手术风险。其他治疗：对于无法进行血运重建的“无足流”患者，可尝试药物治疗（如前列腺素类药物、西洛他唑）或干细胞疗法，但效果有限。若出现肢体坏疽且无法通过血运重建挽救，应尽早考虑截肢以控制感染和挽救生命。4.减压治疗机械压力是导致糖尿病足溃疡发生和难愈的重要机制。有效的减压能显著促进创面闭合。全接触石膏（TCC）：被认为是金标准，通过将压力从溃疡部位转移到整个小腿。但对于老年患者，TCC可能限制活动，增加跌倒风险，且不便每日检查创面。因此，在应用时需谨慎评估。可拆卸石膏支具：如可拆卸行走靴，效果接近TCC，且便于每日换药检查，更适合老年患者。治疗性鞋垫与特制鞋：对于愈合后的患者，需定制特制鞋或鞋垫，通过修改足底压力分布来预防复发。外科减压：对于伴有Charcot神经骨关节病或严重爪形趾导致的局部突出性溃疡，可考虑肌腱延长术、关节融合术或骨切除术来矫正畸形，从根本上消除异常压力点。5.创面处理与外科清创外科清创是去除坏死组织、异物、老化肉芽组织和感染负荷的最有效手段。通过锐性清创，将慢性创面转化为急性创面，重启愈合进程。清创应尽可能彻底，直达有出血的健康组织，但在老年患者中，需权衡清创范围与出血风险，避免一次性大范围清创导致血流动力学波动。清创后，根据创面基底情况选择合适的敷料，遵循“TIME”原则：T（Tissue）：清除坏死组织。I（Infection）：控制感染和炎症。M（Moisture）：维持湿性平衡。对于渗出多的创面，使用藻酸盐或泡沫敷料吸收渗液；对于干燥创面，使用水凝胶敷料水化。E（Edge）：促进上皮爬行。使用银离子敷料可抗感染，生长因子敷料（如重组牛碱性成纤维细胞生长因子）可促进肉芽生长，负压封闭引流技术（NPWT）适用于深大、渗出多或有窦道的创面，能有效引流、减轻水肿并促进肉芽组织增生。6.全身支持治疗老年患者常伴有低蛋白血症、贫血和维生素缺乏，这些均是创面愈合的障碍。应鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食。对于口服摄入不足的患者，应给予肠内或肠外营养支持，将白蛋白维持在30g/L以上，血红蛋白维持在100g/L以上。同时，积极纠正心衰、心律失常、水电解质紊乱等合并症，改善心肺功能，提高组织氧供。五、特殊并发症的处理1.糖尿病足骨髓炎糖尿病足骨髓炎（DFO）诊断困难，探针骨试验（PBST）阳性具有高度提示价值。确诊需依靠影像学检查，X线平片早期可能无异常，MRI是诊断DFO的金标准。治疗包括长程抗生素治疗和外科清创。对于局限于趾骨或跖骨的骨髓炎，可考虑趾骨部分切除术；对于广泛的跗骨骨髓炎，若保守治疗无效且感染危及生命，需考虑截肢。2.Charcot神经骨关节病Charcot足是一种严重的神经病变并发症，表现为骨关节的破坏、脱位和畸形。急性期表现为足部红、肿、热，常被误诊为蜂窝织炎或痛风。诊断需结合临床表现和影像学（X线可见骨碎裂、MRI可见骨髓水肿）。急性期治疗关键是严格制动（不负重），可使用TCC或全接触膝下支具。双膦酸盐类药物可能有助于抑制骨吸收。进入愈合期后，需使用矫形鞋垫或定制鞋防止足部塌陷和溃疡复发。六、截肢与康复尽管采取了积极的保守治疗，部分老年患者仍因无法控制的感染、不可逆的缺血或坏死组织蔓延而面临截肢。截肢决策应由MDT团队与患者及家属充分沟通后共同做出。截肢平面的选择需在保留肢体长度和确保愈合之间寻找平衡。评估指标包括缺血平面、皮肤状况、感染范围以及患者康复潜力。对于高龄、卧床、认知功能差的患者，膝下截肢可能比膝上截肢更有利于佩戴假肢和部分负重，但也需评估残端皮肤条件。截肢后的康复至关重要。应尽早开始残端塑形和物理治疗，预防关节挛缩。对于适合佩戴假肢的患者，应进行假肢适配训练。心理支持同样不可忽视，帮助患者克服截肢后的抑郁情绪，重拾生活信心。此外，必须强调对侧肢体的筛查与保护，因为对侧足发生溃疡和截肢的风险极高。七、随访与人文关怀糖尿病足具有极高的复发率，治愈后的随访是预防复发的关键。出院后应每1-3个月随访一次。随访内容包括足部检查、神经血管评估、鞋袜检查以及血糖、血脂控制情况。教育患者或家属一旦发现足部有任何破损、水泡或红肿，应立即就医，切忌自行处理。在关注疾病本身的同时，不能忽视老年患者的人文关怀。许多老年糖尿病足患者长期遭受疾病折磨，存在焦虑、抑郁、孤独甚至厌世情绪。医护人员应给予充分的心理疏导，尊重患者意愿，评估生活